顱腦損傷護理

1、顱腦損傷病人的護理,概 述,顱腦損傷約占全身損傷的15.2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨存在也可合并存在,一 頭皮損傷,頭皮解剖概要】 分為五層： 各層的特點,分 類,頭皮血腫： 可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫 處理：小血腫自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。 頭皮裂傷：出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。 頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。 處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮,二 顱骨骨折,顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)

2、構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。 按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折 按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折,解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分,骨折機制,一）顱蓋骨折 1. 線性骨折 發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。 2. 凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷,二）顱底骨折 多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱

3、前窩、顱中窩、顱后窩骨折,三 ) 顱骨骨折處理： 1.線性骨折 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 3. 顱底骨折 重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥,四）護理評估,1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會狀況,五 ） 護理診斷 1.有感染的危險 與腦脊液外漏有關(guān)。 2.知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識。 3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱

4、內(nèi)低壓綜合征,六）護理措施,一）防止顱內(nèi)感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流,嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。 根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素 2、促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏35天 3、病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征,護理措施 1、防止顱內(nèi)感染,

5、七)健 康 教 育,告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù),三 腦 損 傷,腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等,概 述,損傷機制,一）腦 震 蕩,腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能

6、回憶受傷及當(dāng)時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理,二）腦挫裂傷,包括腦挫傷和腦裂傷，常同時存在，合稱為腦挫裂傷。 1 病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥 2 臨床表現(xiàn): 意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷 3 診斷依“CT”和“MRI”檢查,4 處理：以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)

7、,三）顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。 據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。 據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上,2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫,1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn)為意識障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫,3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，

8、經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù),四）護理評估 1、 健康史 2、 身體狀況 3、 心理和社會支持情況,五）護理診斷 1.意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。 4.有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作,六）護理措施,1、現(xiàn)場急救 保持呼吸道通暢 妥善處理傷口 防治休克 做好護理記錄 2、病情觀察 （1）意識 （2） 生命體征 （3）神經(jīng)系統(tǒng)病征,4. 其他,1）意識 傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏

9、迷五級,Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。 （2）生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓,3）神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義,A、瞳孔變化,B、錐體束征,4）其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況,3、昏迷護理 保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素； 保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；