福建瓶裝燃?xì)饨?jīng)營許可申請表

1、福建省瓶裝燃?xì)饨?jīng)營許可申請表企 業(yè) 名 稱：（公章）填 表 日 期： 年 月 日福建省住建廳 制填表須知一、本表適用于福建省瓶裝燃?xì)饨?jīng)營許可證申請及核定、換證和延續(xù)。二、本表要求用計算機(jī)打印，不得涂改。三、本表第一至第十部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4（210297mm）紙。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼） 鄭重聲明，本企業(yè)填報的福建省瓶裝燃?xì)饨?jīng)營許可申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與資料

2、是嚴(yán)重的違法行為，此次許可申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 （簽名） （公章） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱詳細(xì)地址建立時間郵政編碼主管部門經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊資金開戶銀行及 帳 號企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編 號省燃?xì)庑袠I(yè)協(xié)會會員證號聯(lián)系電話固定資產(chǎn)：原值 萬元，凈值 萬元流動資金： 萬元職工總數(shù) 人，其中管理人員 人工程技術(shù)人員 人，其中專職 人安全生產(chǎn)管理人員 人，其中專職 人供應(yīng)用戶 戶，其中供應(yīng)民用戶 戶年供應(yīng)瓶裝燃?xì)?噸主要設(shè)備情況共有儲配站 座，貯罐總?cè)莘e m3（ m3+ m3+ m3），其中殘液罐 m3（ m3+ m3+ m3）；混氣廠 座

3、，貯罐總?cè)莘e m3（ m3+ m3+ m3）；瓶組站 個；供應(yīng)站點 個。注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn)；2.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡介注：本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖四、企業(yè)法定代表人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事

4、何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。八、企業(yè)有職稱的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號姓 名學(xué) 歷職 稱身份證號碼畢業(yè)時間院校專業(yè)注：1.本表按技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫； 2.本名單可復(fù)制加頁。九、企業(yè)主要管理人員、操作人員名單序號姓 名文化程度崗位身份證號碼培訓(xùn)證號備注十、主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)施設(shè)備名稱型號上次檢測檢驗日期備注十一、審批意見縣（區(qū)、管委會）主管部門意見 （主管部門蓋章）年 月 日 設(shè)區(qū)的市主管部門審批意見經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：（簽字） 年 月 日（主