胸腔積液患者的護(hù)理

1、胸腔積液患者的護(hù)理,呼吸科教學(xué)查房,主要內(nèi)容,概念及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷/問(wèn)題,護(hù)理措施及依據(jù),健康教育,概念,胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之間的潛在腔隙。 胸液 胸膜腔內(nèi)的少量液體 正常：1315ml 潤(rùn)滑作用,胸膜腔示意圖,胸腔積液： 任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)多或吸收過(guò)少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。 (pleural effusion 簡(jiǎn)稱胸水)。,胸水的循環(huán)機(jī)制正常情況下,產(chǎn)生壁層毛細(xì)血管的濾過(guò) 排出壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵） 臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小,胸腔積液的病因,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高漏出液 如充血性心衰，上腔靜脈受阻

2、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低漏出液 如肝硬化低蛋白血癥 胸膜通透性增高滲出液 如胸膜炎癥 壁層胸膜淋巴回流障礙滲出液 如腫瘤引起淋巴管阻塞 胸膜損傷血液、乳糜液、膿液 如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查發(fā)現(xiàn)積液 超聲檢查積液定量、定位，協(xié)助胸穿 胸水檢查確定積液性質(zhì) 胸膜活檢進(jìn)一步明確病因 支氣管鏡檢明確病因,臨床表現(xiàn),癥狀的輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病 呼吸困難 程度與積液量成正比 胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀： 發(fā)熱、干咳結(jié)核性胸膜炎 消瘦胸部惡性腫瘤 心功能不全充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫,體征 少量積液 胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征 中大

3、量積液 視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿 觸：語(yǔ)顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè) 叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?聽：積液區(qū)呼吸音減弱或消失,主要護(hù)理問(wèn)題,1、氣體交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有 關(guān) 2、清理呼吸道無(wú)效 與炎癥使分泌物增多、粘 稠及咳嗽無(wú)力有關(guān) 3、體溫過(guò)高 與肺部炎癥有關(guān) 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎、胸 腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān) 5、胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān) 6、 焦慮 與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)有關(guān) 7、舒適度改變 與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)。,護(hù)理措施,改善呼吸功能：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥

4、位，利于呼吸，平臥時(shí)墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過(guò)飽影響呼吸。6、按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，以消除肺部炎癥。 保持呼吸道通暢：1）鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，翻身、拍背每24小時(shí)一次。2、霧化吸入每日2次或8小時(shí)一次。3、保證液體的攝入量，多喂溫開水，利于痰液排出。 。,1).降溫： 可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。,

5、2).休息： 休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對(duì)臥床休息，低熱者酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息。同時(shí)提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、 環(huán)境安靜、空氣流通等。,發(fā)熱的護(hù)理：,1）指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機(jī)會(huì)，以便有充分的精力進(jìn)餐。 2）就餐時(shí)限制液體的入量，以免胃部過(guò)度擴(kuò)張；同樣在飯前和飯后1小時(shí)避免攝取液體。3）鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。4）避免飲咖啡（會(huì)降低食欲）和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感）。5）限制過(guò)量活動(dòng)，活動(dòng)量以能增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理:,胸痛： 1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位 2、必要時(shí)用寬膠 布固定胸壁，以減少

6、胸廓活動(dòng)幅度減輕疼痛。 心理護(hù)理：在與患者建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上， 給予患者誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì)，向患者講解藥物的作用不 良反應(yīng)，以及抽液的一系列注意事項(xiàng)，機(jī)理和優(yōu)點(diǎn)，消 除顧慮，堅(jiān)定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的 解釋病人突出的各種問(wèn)題，消除不安情緒，以取得最佳 的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。,健康教育,1）.促使治療方案的有效執(zhí)行： 向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情 2）.休息與活動(dòng)： 指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。 3）.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)： 向病人及家屬講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的

7、食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,出院指導(dǎo),1.活動(dòng)與休息 1）出院后短時(shí)間內(nèi)注意休息，避免過(guò)度勞累，活動(dòng)量以不感到疲勞為宜，盡量減少出入公共場(chǎng)所的次數(shù)，以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染 2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠不少于8小時(shí) 2.正確用藥 1）請(qǐng)嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間、給藥途徑、方法用藥，若有特殊注意事項(xiàng)，出院前醫(yī)師會(huì)及時(shí)向您交待。 2）用藥物若有異常反應(yīng)請(qǐng)及時(shí)就診。,3.飲食與營(yíng)養(yǎng) 1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，忌煙、酒。 2）注意食物中各種營(yíng)養(yǎng)素的搭配，必要時(shí)請(qǐng)咨詢營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師。 3）進(jìn)餐時(shí)，室內(nèi)應(yīng)整潔，空氣清新，食具清潔，食物的調(diào)制要注意色、

8、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔衛(wèi)生，飯后要漱口，必要時(shí)治療，口腔或牙齒疾病。 4.自我保健與復(fù)查 1）疾病恢復(fù)期應(yīng)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持心理健康。身體狀況允許時(shí)，可適當(dāng)散步或遵醫(yī)囑逐步加大活動(dòng)量。 2）康復(fù)出院后，應(yīng)聽從醫(yī)師的指導(dǎo)，定期復(fù)查。若有不適，應(yīng)引起重視，及時(shí)就診。,鑒別滲出液與漏出液,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原因 非炎癥所致 炎癥/腫瘤/理化刺激 外觀 淡黃，透明 渾濁，血性/膿性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝 細(xì)胞計(jì)數(shù) 500106/L 細(xì)胞組成 淋巴/間皮細(xì)胞 中性粒/淋巴細(xì)胞 PH 7.6左右 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5,鑒別滲出液與漏出液,胸腔穿刺術(shù)護(hù)理,胸

9、腔穿刺術(shù),物品準(zhǔn)備 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊，75%酒精 棉簽，膠布,胸腔穿刺點(diǎn)定位,術(shù)后護(hù)理,1.協(xié)助取平臥或半臥位休息，介紹注意事項(xiàng) 2.密切觀察病人反應(yīng)，如有異常通知醫(yī)生 3.做好抽液、氣體量，性質(zhì)的記錄，標(biāo)本送檢 4.觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液,胸腔閉式引流護(hù)理,護(hù)理措施：,保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓，扭曲。術(shù)后第一天循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)取半臥位45度左右，利于呼吸及引流。 持續(xù)地負(fù)壓引流，保持負(fù)壓12Kpa，定時(shí)擠壓引流管，觀察水柱波動(dòng)的情況。 定時(shí)準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)引流的量、顏色，并觀察有無(wú)血凝塊，滲液較多時(shí)，每1530分鐘觀察記錄一次，并計(jì)算累計(jì)量。 術(shù)后3小時(shí)引流液連續(xù)大于3ml/kg.h或任何1小時(shí)大于5 ml/kg，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 定時(shí)攝胸片及CT，了解存留積液，通常術(shù)后48小時(shí)，引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日小于50ml，即可拔除引流管,注意事項(xiàng),（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，一次性水封瓶根據(jù)具體情況更換； （2）任何情況下引流瓶不能高于患者胸部； （3）避免引流管受壓、扭曲、滑脫及阻塞，觀察水封瓶?jī)?nèi)液面上下波動(dòng)情況，吸氣時(shí)上升，呼氣時(shí)下降及有水泡，表示通暢。每1-2小時(shí)，離心方向擠壓引流管，以保持通暢。 （4）定時(shí)檢查各管道及水封瓶的連接處有無(wú)松脫、漏氣，觀察水封瓶?jī)?nèi)氣泡情況，呼氣時(shí)產(chǎn)生氣泡是正常的，若吸氣或呼氣時(shí)有氣泡持續(xù)產(chǎn)生，示引流系