脊髓損傷護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

1、查房目的,脊髓損傷知識(shí)點(diǎn),護(hù)理問題及措施,護(hù)理診斷： 一、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 二、摔傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān) 三、 氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關(guān)。 四、 軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。 五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。 六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)。 七、泌尿系統(tǒng)感染 ：與小便失禁有關(guān),護(hù)理措施 一、心理護(hù)理 病人毫無心理準(zhǔn)備，他們往往無法接受現(xiàn)實(shí)，情緒低落，對(duì)生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護(hù)理及病情恢復(fù)。因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心

2、，細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵(lì)其家屬，特別是配偶多關(guān)心愛護(hù)患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù),護(hù)理措施 二、防跌倒護(hù)理 護(hù)理措施： 1、積極巡視患者，臥床時(shí)加床欄，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理 2、24小時(shí)有陪人陪護(hù)，照顧生活起居 。 3、護(hù)士熟知預(yù)防住院患者跌倒指南，并根據(jù)患者的具體情況， 采取預(yù)防措施。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷,護(hù)理措施 三、 氣體交換受損 患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排

3、痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開包，隨時(shí)做好氣管切開的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對(duì)氣管切開的病人應(yīng)進(jìn)行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護(hù)理。吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學(xué)會(huì)掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時(shí)間不超過十五秒，減少對(duì)呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。我們護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，特別是氣管切開后最初十二小時(shí)內(nèi)氣道分泌物多，必須要及時(shí)吸痰，保持氣道通暢濕潤(rùn)，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導(dǎo)患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活

4、量及膈肌力量增加,護(hù)理措施 四、 軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。 畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、 內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成。 因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié) 僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施 加被動(dòng)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直。踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正,護(hù)理措施 五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 1、截癱病人由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致腸

5、蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。蜂蜜或白開水，促進(jìn)每日晨起排便。 2、按摩：順結(jié)腸走向由右下向左向下進(jìn)行按摩。 3、使用潤(rùn)腸緩瀉藥：如通便靈、果導(dǎo)、開塞露,護(hù)理措施 六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)。 1、病人長(zhǎng)期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處， 間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，每?jī)尚r(shí)翻身一次，用凡士林緊貼 皮膚按摩骨突隆處。翻身時(shí)保持整個(gè)身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單 位平整干凈。大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，并保持肛周皮膚清潔。由于自主神經(jīng) 紊

6、亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時(shí) 一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作，但避免使用熱水袋 以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其 為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達(dá)骨骼。 2、翻身時(shí)將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。 3、保持床鋪整潔干燥,護(hù)理措施 七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后， 患者的排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞的控制，使排尿紊亂或消失， 表現(xiàn)為尿儲(chǔ)留，殘余尿液多，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過括約肌張力，尿

7、液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并成為引起泌尿道感染的原因,并發(fā)癥及護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥,一、防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。 防止方法：插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%0.05%呋喃西林液沖洗。導(dǎo)尿管每4小時(shí)開放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。 二、關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治

8、：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂,預(yù)防并發(fā)癥,三、消化道紊亂的護(hù)理： 脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時(shí)應(yīng)禁食35日，必要時(shí)胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時(shí)，肛管要插入1520cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應(yīng)

9、用激素等藥物時(shí)應(yīng)警惕消化道出血，護(hù)士要加強(qiáng)觀察治療及用藥效果。對(duì)排便困難的患者要注意： 飲食要定時(shí)、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。 適當(dāng)用緩瀉劑。 訓(xùn)練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。 訓(xùn)練反射排便。幫助病人定時(shí)擴(kuò)張肛門，大便失禁時(shí)可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸12次，使大便1次排凈,預(yù)防并發(fā)癥,四、呼吸道感染的預(yù)防 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。每日作霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者，必要時(shí)作氣管切開,預(yù)防并發(fā)癥,五、褥瘡的預(yù)防 截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動(dòng)，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對(duì)于褥瘡應(yīng)以預(yù)防為主。 1、受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護(hù)，也可使用氣墊床、電動(dòng)床或水墊等，早期需定時(shí)翻身，通常每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)要保護(hù)受傷局部，保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)，防止