臨床專業(yè)流行病學(xué)課件5篩檢

1、篩 檢,Screening,第一節(jié) 概述,一 篩檢與篩檢試驗的定義 （一）篩檢(Screening) 通過快速的試驗、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來 早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施 發(fā)現(xiàn)高危個體，減緩發(fā)病，達到一級預(yù)防,金標準,特 定 人 群,病人,非病人,待評價篩查方法,評價指標,圖2 篩查方法的評價與選擇程序,陽性,陰性,陽性,陰性,二）篩檢試驗（screening test） 識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體 問卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查、實驗室檢驗、高級分子生物學(xué)技術(shù) 簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、及

2、良好的可靠性與精確性,二 篩檢的分類,按對象范圍 整群篩檢(mass screening) 對一定范圍內(nèi)人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查 選擇性篩檢(selective screening) 根據(jù)流行病學(xué)特征選擇高危人群進行篩檢,按項目多少 單項篩檢（single screening) 用一種篩檢試驗檢查某一疾病。 多項篩檢（multiple screening)同時使用多項篩檢試驗方法篩查多個疾病,三 篩檢的目的,達到二級預(yù)防：“三早”措施 達到一級預(yù)防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預(yù)防 了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測,四 篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別,五 實施篩檢試驗的原則,該

3、地區(qū)當前的重大公共衛(wèi)生問題 確診后有可行的治療方法 有可識別的早期癥狀和體征 了解疾病的自然史 快速、經(jīng)濟、有效,群眾易接受 保證篩檢陽性者進一步診療 統(tǒng)一治療標準 考慮成本與效益 連續(xù)性,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法-“金標準”進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實性和價值,一 篩檢試驗的評價方法,一）確定“金標準” 指當前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標準診斷。 活檢 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 微生物培養(yǎng) 尸檢 特殊檢查和影像診斷 長期隨訪的結(jié)果,二）選擇研究對象,原則：代表性 病例組：按金標準確診為“有病”的病例 對照組：按金標準確診為無目標疾病的其他

4、病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組,三）樣本大小的計算,樣本量有關(guān)的因素 靈敏度 特異度 顯著性檢驗水平 容許誤差,四)整理評價結(jié)果,表1 篩檢試驗評價整理表,二 篩檢試驗評價的指標,一）真實性（validity） 測量值與實際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準確性（accuracy）。 包括 靈敏度與假陰性率 特異度與假陽性率 正確指數(shù) 似然比 符合率,靈敏度與假陰性率,靈敏度(sensitivity)(真陽性率) 即實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率 假陰性率(false negative rate)(漏診率、第二類錯誤) 即實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定

5、為非病者的百分率,特異度與假陽性率,特異度(specificity)(真陰性率) 實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率 假陽性率(false positive rate)(誤診率、第一類錯誤) 即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率,3.正確指數(shù),也稱約登指數(shù)（Youdens index）,是靈敏度和特異度之和減去1。 正確指數(shù) （靈敏度十特異度） 1 l（假陽性率十假陰性率,4.似然比(likelihood ratio, LR,是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標 有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值,陽性似然比： 篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比

6、陰性似然比 篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比,5.符合率（agreement/consistency rate,又稱一致率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例,Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響 Kappa值=實際一致性/非機遇一致性,二）可靠性(reliability,又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件 下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。 影響因素 受試對象生物學(xué)變異 觀察者 實驗室條件,三）預(yù)測值,陽性預(yù)測值（positive predictive value）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性 陰性預(yù)測值（negative predi

7、ctive value）： 是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性,靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高 特異度越高，陽性預(yù)測值越高 與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關(guān),摘自(流行病學(xué)進展第4卷，施侶元，1986,表4 靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果,三 篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定,截斷值 (cut off point)或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關(guān),糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布,受試者工作特性曲線(receiver operator characteristic curve, ROC,是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系,

8、糖尿病血糖試驗的ROC曲線(李立明 2002,ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點,第三節(jié) 篩檢效果的評價,一 收益 收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。 為了提高篩檢收益，應(yīng)盡可能多地從人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人，通常采取下列方法： 1、選擇患病率高的人群（即高危人群） 2、選用高靈敏度的篩檢試驗,提高篩檢效益的方法,選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩檢,選用高靈敏度的篩檢試驗 采用聯(lián)合試驗 串聯(lián)：全部篩檢試驗結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。 并聯(lián)：只要有任何一項篩檢試驗結(jié)果為陽性就可定為陽性。該法可

9、以提高靈敏度,表5 聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結(jié)果,串聯(lián)：全陽為陽，否則為陰 并聯(lián)：一陽即陽，全陰才陰,實驗方法 靈敏度（%） 特異度（,二 篩檢的生物學(xué)效果評價,病死率 死亡率 生存率,三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價,成本效果分析(cost effectiveness analysis) 成本效益分析(cost-benefit analysis) 成本效用分析(cost-utility analysis,第四節(jié) 偏倚,領(lǐng)先時間偏倚(lead time bias) 疾病自然史 4年 3年 開始發(fā)病 出現(xiàn)癥狀 死亡 無癥狀期 臨床診斷 臨床患病期 未檢人群 3年 根據(jù)臨床 死亡 癥狀診斷 自診斷至死亡的時間中位數(shù)：3年 篩檢人群 2年 出現(xiàn)癥狀 3年 死亡 臨床診斷 篩檢診斷 5年 死亡,自診斷至死亡的時間中位數(shù)：5年,領(lǐng)先時間,病程長短偏倚(length bias) 惡性程度高 6月無癥狀期 1年有癥狀期 開始發(fā)病