呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展

1、呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展,海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 施蓉萍,抗生素的分類及特點(diǎn),臨床常用的抗生素包括： -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 多肽類 喹諾酮類 磺胺類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥及其他抗生素。,一、-內(nèi)酰胺類,此類屬于繁殖期殺菌劑。 其特點(diǎn)是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。 包括青霉素類 頭孢菌素類 新型-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑,青霉素類,不耐酸青霉素類：青霉素G、普魯卡因青霉素G 耐酸青霉素類：苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V鉀片 廣譜不抗假單胞菌類：氨芐青霉素、阿莫西林 廣譜抗假單胞菌類：羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌

2、拉西林、阿洛西林、美洛西林 抗G - 桿菌類（美洛西林、替莫西林）等,青霉素G 臨床上主要用于: 肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染 金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥 普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長 青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。,阿莫西林 抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無效。,廣譜抗假單胞菌類（哌拉西林、美洛西林等） 對(duì)G + 球菌的抗菌作用與青霉素G相似，對(duì)G - 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）對(duì)假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng)。 抗G - 桿菌類（

3、美洛西林、替莫西林) 只用于抗G - 桿菌，對(duì)G + 球菌及假單胞菌無效。,頭孢菌素類,此類屬廣譜抗菌藥物，分四代 第一、二代對(duì)綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效 該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無效,第一代頭孢菌素,常用藥物有：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。 對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G + 球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)。 對(duì)G - 桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對(duì)腎有一定毒性。 對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等無效。 其中頭孢唑林、頭孢拉定較常用。,第二代頭孢菌素,常用藥物有：頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多

4、、頭孢替安、頭孢美唑納、頭孢西丁等。 對(duì)G + 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱； 對(duì)G - 桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代，對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多酯，對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌無效。,第三代頭孢菌素,常用藥物有：頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。 對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對(duì)G - 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、類腸球菌無效。,第四代頭孢菌素,常用藥物有：頭孢匹羅、頭孢

5、吡肟、頭孢唑喃等。 抗菌作用快，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對(duì)G + 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對(duì)G - 桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對(duì)耐藥菌株的活性超過第三代。 頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G - 桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。 頭孢吡肟對(duì)G + 球菌的作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外，對(duì)本品均敏感。,新型-內(nèi)酰胺類,包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。 泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對(duì)G - 桿菌、G + 球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力。 氨曲南對(duì)

6、多數(shù)G - 桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì)G + 球菌及厭氧菌無效。,-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑,-內(nèi)酰胺酶抑制劑有：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。它們與-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大 常用的品種有安滅菌（阿莫西林+克拉維酸）、特美汀 （替卡西林+克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素+舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+ 三唑巴坦）。,二、氨基糖苷類,此類屬靜止期殺菌劑。 常用的有：阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及鏈霉素。 主要抗G - 桿菌，包括綠膿

7、桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等。阿米卡星作用最強(qiáng)。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對(duì)葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對(duì)厭氧菌無效。 此類藥物對(duì)聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。,三、大環(huán)內(nèi)酯類,屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，主要為需氧的G + 球菌、G - 桿菌及厭氧球菌。 軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無效。 新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步。,阿奇霉素對(duì)G + 球菌作用比

8、紅霉素差，對(duì)G - 桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤其對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性。 可作為CAP治療的第一選擇。,四、 四環(huán)素類,屬廣譜抗生素。 常用藥物有多西環(huán)素和米諾環(huán)素。 因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍。,五、林可霉素和克林霉素,抗菌譜與大環(huán)內(nèi)脂相似。 林可霉素與克林霉素抗菌譜相同，但克林霉素的抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4.8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。但克林霉素并不用于對(duì)MRSAD的治療。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝病者慎用、新生兒孕婦

9、禁用。,六、多肽類,包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬古霉素、去甲萬古霉素、壁霉素、利奈唑胺。 多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G - 桿菌感染。 萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G + 球菌有高度抗菌活性。,對(duì)G - 桿菌多數(shù)耐藥。 壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相似，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬古霉素。 主要不良反應(yīng)：胃腸道刺激作用、血管刺激作用、肝臟毒副作用。,萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。,七

10、、喹諾酮類,屬廣譜抗菌藥，屬殺菌藥，分為四代。 第一代：代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G - 桿菌，用于尿路和腸道感染； 第二代：代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、依諾沙星等?？咕V為G - 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染；,第三代：是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G + 球菌的活性，抗菌譜包括G - 桿菌和G + 球菌，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌作用更強(qiáng)。代表藥物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系統(tǒng)感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的治療； 第四代：是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，可稱為超廣譜抗菌藥物?？咕V包括G - 桿菌、G + 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。代表藥物有加替沙星

11、、莫西沙星、曲伐沙星。 第三、四代喹諾酮類藥物，即所謂新氟喹諾酮類，主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，故又稱為呼吸喹諾酮可作為CAP的第一線治療用藥。,注意事項(xiàng)：,近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。 禁用于18歲以下兒童和青少年、孕婦和哺乳期婦女。 原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，例如癲癇及癲癇病史者避免應(yīng)用。 有肝腎功能損害者需權(quán)衡利弊后使用，并調(diào)整劑量。,八、磺胺類,常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染

12、是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。,九、抗結(jié)核藥,常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。 異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。 利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。,吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑。 乙胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。 異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。,包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。 兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥

13、，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對(duì)新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。 氟康唑是廣譜抗真菌藥，對(duì)大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉菌無效。 伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小。 5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對(duì)新型隱球菌、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。,十、抗真菌藥,常用抗真菌藥： 兩性霉素B 氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 5-氟胞嘧啶 卡泊芬凈等。,兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑,適應(yīng)證：可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞

14、漿菌等引起的感染。 兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一。,氟康唑,屬三唑類抗真菌劑，氟康唑是廣譜抗真菌藥，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對(duì)光滑念珠菌的活性逐步降低，對(duì)克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對(duì)曲霉菌感染無效。 適應(yīng)證： 非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病。 艾滋病患者的急性隱球菌性腦膜炎。 侵襲性念珠菌病的預(yù)防。,伏立康唑,屬三唑類抗真菌劑 抗真菌譜包括：念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌，對(duì)接合菌(毛霉、根霉)無活性。 適應(yīng)證： 免疫抑制患者的嚴(yán)重真菌感染，如侵襲性曲霉病、氟康唑耐藥念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉感

15、染等。,伊曲康唑,抗真菌譜：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等。對(duì)鐮刀霉活性較低，對(duì)接合菌感染無效。伊曲康唑口服吸收好。 適應(yīng)證： 曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床診斷及擬診IFI的治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用）。 曲霉和念珠菌感染的預(yù)防治療（口服液）。,氟胞嘧啶,屬氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。 對(duì)隱球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌則多耐藥。 適應(yīng)證：敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴(yán)重感染。單獨(dú)應(yīng)用易導(dǎo)致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用。,卡泊芬凈,屬棘白菌素類抗真菌劑，抗真菌譜包括多種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬，對(duì)肺孢子菌有抗菌活性，但目前臨床資料尚少

16、。 對(duì)新生隱球菌和鐮刀霉屬、毛霉等無活性。 適應(yīng)證:侵襲性曲霉病,十一、其他抗菌藥物,如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用 可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。 選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。,三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性) 人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布

17、、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同因此各有不同的臨床適應(yīng)證 。,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病 原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié) 果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑 量范圍給藥。 （三）給藥途徑： 1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收 完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給 藥。 2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免,（四）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 1、 濃度依賴型：代表藥物有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每68h一次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間。 2、 時(shí)間依賴型：

18、（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間。 （五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥 ： 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺 陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧 菌混合感染，2種或2種以上病原菌感 染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心 內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。,4. 需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)

19、合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。,肺部感染抗菌藥物的合理使用,一、抗菌藥物使用的目的及原則： 肺部感染時(shí)抗菌藥物的合理使用，是指在有明確抗感染治療指征的情況下，選擇適當(dāng)?shù)?、并針?duì)性的抗菌藥物，使用適宜的劑量、途徑及療程，以達(dá)到控制肺部感染和/或殺滅致病菌的目的，治療中應(yīng)盡可能防止藥物所致的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,二、不正確使用、濫用抗生素有：,1、選用無效的抗菌藥物 2、抗菌藥物劑量不足或過量 3、未能嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥 4、臨床用藥途徑不適當(dāng) 5、在細(xì)菌發(fā)生耐藥后仍繼續(xù)使用該種抗

20、生素 6、在出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后仍繼續(xù) 使用此種或同類抗菌藥物 7、過早停用抗菌藥物或過長使用抗菌藥物 8、臨床不重視病原學(xué)檢查 9、不合理聯(lián)合用藥 10、忽視患者全身狀況。,三、如何合理使用抗菌藥物？,（一）明確病原學(xué)診斷,正確的病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的重要條件。就必須采取各種可靠手段取得病原學(xué)依據(jù)。盡早爭取在抗菌藥物治療之前或更改抗菌藥物之前留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)是最簡便的病原學(xué)診斷方法,合格的痰標(biāo)本： 中性粒細(xì)胞25個(gè)/每低培視野； 鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/每低培視野。 對(duì)病原菌明確的肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌種類針對(duì)性選擇用藥，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，從中選擇敏感性

21、高、抗菌譜窄、毒副反應(yīng)小的藥。,已知病原菌的肺部感染的處理,革蘭陰性菌 硝酸鹽陰性桿菌：特美汀+氨基甙類，頭孢他啶+妥布霉素，亞胺陪南/西司他汀 腸桿菌/沙雷菌: 第三代頭孢菌素+慶大或妥布霉素 大腸桿菌: 首選：廣譜青霉素、頭孢一代 其他選擇：氟喹諾酮類、頭孢二、三代、 氨基甙類阿莫西林/克拉維酸鉀,已知病原菌的肺部感染的處理,流感桿菌: 首選：氨芐西林、頭孢一代 其他選擇：凱復(fù)隆、頭孢三嗪、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢二、三代、氟喹諾酮類。 克雷伯桿菌：首選：氟喹諾酮類 其他選擇：氨基芐青霉素、第三代頭 孢菌素、氨基甙類 綠膿桿菌: 首選：哌拉西林+妥布霉

22、素或奈替米星,已知病原菌的肺部感染的處理,其他選擇： 頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基甙類； 泰能、美洛培南+氨基甙類； 抗綠膿桿菌的青霉素類+氨基甙類； 頭孢吡肟+氨基甙類； 特美汀+氨基甙類； 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀； 氟喹諾酮類,革蘭陽性球菌,葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌） 青霉素敏感株：首選：青霉素G 其他選擇：廣譜青霉素、大環(huán) 內(nèi)酯類、林可霉素類、頭孢一代 產(chǎn)青霉素酶株： 首選：耐酶青霉素、頭孢一代。 其他選擇：頭孢二代+氨基甙類；氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸鉀；克林霉素；萬古霉素。,MRSA： 首選：萬古霉素 其他選擇：利福平、

23、磷霉素、米諾環(huán)素 肺炎鏈球菌： 首選：青霉素G 其他選擇：廣譜青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類 頭孢一代、林可霉素、萬古霉素。 腸球菌： 首選：青霉素G或氨芐西林+氨基甙類 其他選擇：氟喹諾酮類、萬古霉素、泰能,肺炎軍團(tuán)菌：首選：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平 其他選擇：氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明 其他厭氧菌： 首選：青霉素G 其他選擇：甲硝唑、氯林可霉素 支原體、衣原體：首選：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素 其他選擇：氟喹諾酮類,（二）經(jīng)驗(yàn)性治療前病原學(xué)判斷仔細(xì)收集,病人患病的一切臨床資料，包括起病原因、癥狀、胸部體征、胸部X線表現(xiàn)、周圍血象 痰液形狀以及感染的嚴(yán)重程度，感染來源（社區(qū)活動(dòng)性肺炎或醫(yī)院活動(dòng)性肺炎） 有無基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史 之前抗生素使用史等。 結(jié)合以往的病原學(xué)診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)和本地區(qū)、本醫(yī)院