消化內(nèi)科疾病臨床診療思維-課件模板-045(共58)

1、消化內(nèi)科疾病臨床診療思維 課件模板-45,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月 患者，男性，36歲，于2004年12月1日入院。 一、主訴 腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月。 二、病史詢問 （一）初步診斷思路及問診目的 患者為青年男性，慢性病程，近期病情加重，以腹脹、水腫及黃疸為主要癥狀。 腹脹，主要見于以下原因：消化道內(nèi)積有大量氣體或液體，最常見于胃腸道梗阻、消化吸收不良等；腹腔內(nèi)積有過多氣體或液體，如消化道穿孔、大量腹腔積液等；腹腔內(nèi)有較大囊性或?qū)嵭阅[物；腹肌無力；功能性胃腸病，如功能性消化不良、慢性便秘等

2、,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,問診時(shí)主要圍繞是否伴有腹圍增加，是否伴有惡心、嘔吐或排氣排便停止，是否與進(jìn)食行為有關(guān)，是否伴有腹痛、腹鳴、腹瀉及其程度，是否伴有慢性心、腎或肝臟疾病，是否伴有水腫及尿量減少，是否伴有急慢性消耗癥狀，以及病程特點(diǎn)如何等來進(jìn)行。 水腫，即浮腫?？煞譃槿硇院途植啃浴Ｈ硇运[常見的病因?yàn)樾脑葱?、腎源性、肝源性和營(yíng)養(yǎng)不良性；此外，黏液性水腫及藥物因素亦可引起全身性水腫,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成、絲蟲病等

3、。問診時(shí)應(yīng)主要圍繞水腫出現(xiàn)時(shí)間、起始部位及蔓延情況、全身性或局部性、是否對(duì)稱、是否凹陷、是否與飲食或藥物有關(guān)、有無心、肝和腎臟慢性病史等問題展開。 黃疸，按病因?qū)W分類可分為溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性和先天性非溶血性黃疸,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,通常的診斷思路為：確定是否為黃疸病因?qū)W分類如何確定病因。接診時(shí)應(yīng)注意觀察鞏膜有無黃染，問診應(yīng)圍繞起病緩急、消化系統(tǒng)及全身伴隨癥狀等展開。 該患者以腹脹、水腫、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)考慮肝源性及心源性疾病。 （二）問診主要內(nèi)容及目的 1.腹脹的特點(diǎn)如何？ 全腹進(jìn)行性加重的腹脹，伴腹圍增加，不隨排便、排氣

4、而緩解，尤其是合并雙下肢水腫時(shí)，提示腹腔積液；腹腔局部膨隆且位置固定不變，常提示腹腔內(nèi)腫物；腹脹伴位置固定或不固定性“鼓包”現(xiàn)象（即胃腸型），在進(jìn)食后加重，排氣、排便后緩解，常提示腸梗阻；腹脹與進(jìn)食的性質(zhì)有關(guān)，如進(jìn)食乳制品、油膩食物或豆制品等食物后加重，則提示可能存在消化吸收不良,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,2.水腫的特點(diǎn)如何？ 從眼瞼、顏面開始進(jìn)而延及全身的水腫常為腎源性；從足部開始向上延及全身的水腫常為心源性；以腹脹、腹圍增加起病，嚴(yán)重時(shí)伴下肢水腫，但不累及頭面部和上肢的水腫常為肝源性。黏液性水腫的特點(diǎn)為非凹陷性，而其他病因幾乎均為凹陷性。非對(duì)稱

5、性水腫常由于局部靜脈或淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如深靜脈血栓形成、絲蟲病等,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,水腫伴胸悶、呼吸困難時(shí)常提示心臟疾病。 3.黃疸的特點(diǎn)如何？ 黃疸伴高熱、上腹劇痛時(shí)常提示膽管系統(tǒng)梗阻性疾病，伴發(fā)熱、腰痛時(shí)提示急性溶血，伴腹脹、腹水時(shí)提示嚴(yán)重的肝臟疾病，如肝硬化失代償期、急性重癥肝炎等。自幼起病的慢性間歇性黃疸常見于先天性非溶血性疾病。 4.尿色及尿量如何？ 了解患者尿色及尿量變化有助于鑒別病因及判斷疾病的嚴(yán)重程度,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,如醬油色尿常見于急性溶血，尿液

6、放置后或置于陽(yáng)光下變成棕紅色或葡萄酒色見于卟啉病。嚴(yán)重心源性、腎源性、肝源性疾病均可引起少尿或無尿，了解發(fā)病以來尿量變化及其與藥物治療的關(guān)系可判斷疾病的嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。 5.大便顏色及量如何？ 白陶土色大便提示梗阻性黃疸，而黑便、柏油便或血便提示消化道出血，需緊急治療,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,嚴(yán)重肝病伴腹瀉或嚴(yán)重便秘時(shí)均需警惕并發(fā)肝性腦病。 6.既往有何種疾??？ 應(yīng)重點(diǎn)問診既往是否有慢性心、肝和腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病病史。 （三）問診結(jié)果及思維提示 患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹圍增加，伴勞累后右上腹輕度脹痛，同時(shí)間斷出

7、現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無胸悶、憋氣、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等伴隨癥狀，二便如常，未診治,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,上述癥狀逐漸加重，1年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：WBC 4. 2109 L，HGB 122gL，PLT 85109 L；肝腎功能：Alb 36gL，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常；凝血功能正常；腹部B超：肝脾大，門靜脈1. 2cm，有中等量腹腔積液。給予利尿治療，并根據(jù)腹圍、體重及尿量調(diào)整藥物劑量，癥狀可部分緩解,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,3個(gè)月前上述癥狀進(jìn)行性加重，利尿劑加量無效，同

8、時(shí)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，量約8001000mld，大便1次日，黃褐色。無發(fā)熱、腰背痛、血便等癥狀。遂來我院就診。既往：體健，無慢性心肺和肝腎疾病史。無家族性遺傳病史。 思維提示： 通過問診可明確，患者以腹脹、雙下肢水腫為主要癥狀，輔助檢查提示肝脾腫大伴腹水，利尿治療有一定療效，近期癥狀加重并出現(xiàn)黃疸，病程中無發(fā)熱、腹痛等伴隨癥狀,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,診斷首先考慮慢性肝臟疾病，但該患者有不同于一般肝硬化腹水之處，表現(xiàn)在：腹水、水腫癥狀與肝功能不平行，腹水重而肝功能正常；肝臟體積增大；雙下肢水腫癥狀突出。因此，對(duì)該患者還應(yīng)考慮肝后

9、性因素，如心源性或血管源性疾病。體格檢查時(shí)應(yīng)注意是否有肝掌、蜘蛛痣，心界是否擴(kuò)大、是否存在心臟雜音，是否存在胸腔積液的體征，胸腹壁是否有靜脈曲張、血流方向如何，肝脾是否腫大，移動(dòng)性濁音是否陽(yáng)性，雙下肢水腫是否對(duì)稱等,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,三、體格檢查 （一）重點(diǎn)檢查內(nèi)容和目的 考慮患者肝源性、心源性或血管源性疾病的可能性大，為了更好地診斷和鑒別診斷，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)而全面地檢查，包括皮膚黏膜、心、肺、腹部、下肢等。 （二）體格檢查結(jié)果及思維提示 T 36. 5，R 16次分，P 70次分，BP 11060mmHg,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例

10、59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,體型消瘦，皮膚、鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌和蜘蛛痣，眼瞼無水腫。頸靜脈無怒張。側(cè)胸壁和側(cè)腹壁可見多條淺靜脈曲張，血流方向自下而上。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心前區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝肋下2cm，脾肋下3cm，均質(zhì)韌，輕觸痛，肝頸回流征（-），移動(dòng)性濁音（,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,雙膝以下呈對(duì)稱性可凹性水腫。肛診可見外痔。 思維提示： 體格檢查除黃疸、肝脾腫大、腹水、下肢水腫外，側(cè)胸壁和側(cè)腹壁可見多條靜脈曲張，且血流方向自下而上，高度提示下腔靜脈阻

11、塞。進(jìn)一步除常規(guī)檢查外，必須完善血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，包括下腔靜脈系統(tǒng)彩超、CT血管重建，甚至血管造影等。 四、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 （一）初步檢查內(nèi)容及目的 1.血常規(guī) 了解是否存在脾功能亢進(jìn),消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,2.便常規(guī)和便潛血 了解大便性狀，潛血有無陽(yáng)性。 3.肝腎功能、電解質(zhì) 評(píng)價(jià)肝臟功能，判斷黃疸類型，及是否合并電解質(zhì)紊亂。 4.凝血功能 評(píng)價(jià)肝臟功能。 5.肝炎病毒和自身抗體篩查 評(píng)價(jià)慢性肝病存在的可能性。 6.腹水檢查 包括常規(guī)、SAAG、細(xì)菌培養(yǎng)、找腫瘤細(xì)胞等，評(píng)價(jià)腹水的性質(zhì),消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，

12、加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,7.胸片 明確是否合并胸腔積液。 8.心臟彩超及心電圖 評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能。 9.腹部B超或增強(qiáng)CT 評(píng)價(jià)肝臟的形態(tài)學(xué)改變和其他腹腔實(shí)質(zhì)臟器疾病。 10.血管彩超 包括下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈及下肢深靜脈。評(píng)價(jià)是否存在肝后性門靜脈高壓。 11.胃鏡 評(píng)價(jià)是否存在食管胃底靜脈曲張及其程度,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,二）檢查結(jié)果及思維提示 1.血常規(guī) WBC 3. 8109 L，HGB 102gL，PLT 75109 L。 2.便常規(guī)和便潛血 黃色軟便，潛血（-）。 3.肝腎功能、電解質(zhì) ALT、AST正常，Alb 31. 5gL

13、，TBil 52. 5molL，DBil 28. 8molL，K+ 3. 7mmolL，Na+ 、Cl- 正常,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,4.凝血功能 PT 11. 2秒，APTT 37秒。 5.肝炎病毒和自身抗體篩查 甲肝和戊肝抗體、乙肝五項(xiàng)、HCV- Ab均（-）。自身免疫性肝病抗體（-）。 6.腹水檢查 細(xì)胞總數(shù)98106 L，SAAG 22gL，細(xì)菌培養(yǎng)、找腫瘤細(xì)胞均（-）。 7.胸片 未見明顯異常,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,8.心臟彩超及心電圖 心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常，ECG大致正常。 9.腹

14、部B超和增強(qiáng)CT 肝大（肋下2. 7cm），回聲均，脾大（肋下3cm）；膽囊壁厚；腹腔積液，深10. 6cm。 10.血管彩超 下腔靜脈近第二肝門處狹窄，肝中靜脈顯示不清，閉塞不除外，門靜脈主干及左支血栓形成,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,左下肢深靜脈慢性血栓，大部分再通，中重度靜脈瓣關(guān)閉不全。 11.胃鏡 食管胃底靜脈曲張（重度）。 思維提示： 通過上述檢查結(jié)果可以得出以下結(jié)論：腹水性質(zhì)為門靜脈高壓性腹水，同時(shí)伴有門靜脈高壓的其他表現(xiàn)，包括食管胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)；門靜脈高壓的梗阻部位為肝后性，即布-加綜合征；肝功能Child- Pugh分

15、級(jí)為C級(jí),消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,進(jìn)一步應(yīng)完善以下檢查：易栓癥相關(guān)檢查：血管彩超檢查見除下腔靜脈近第二肝門處狹窄外，門靜脈、左下肢深靜脈多發(fā)血栓形成，因此應(yīng)完善易栓癥相關(guān)檢查，包括腫瘤篩查、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗2 GP1抗體等以明確病因；下腔靜脈和肝靜脈造影：是診斷布-加綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，并可進(jìn)一步明確狹窄的部位及長(zhǎng)度,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,對(duì)該患者行腫瘤標(biāo)志物的篩查，包括CEA、CA19- 9等均為（-）；各項(xiàng)自身抗體亦為（-）。血管造影顯示：下腔靜脈近第二肝門處局限性器質(zhì)性狹窄。 五、治

16、療方案及理由 （一）方案 1.一般治療 休息，軟食，高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，限制水鈉攝入，記24小時(shí)出入量。 2.促進(jìn)水鈉排出 速尿20mgd+安體舒通40mgd起始，根據(jù)尿量及體重變化調(diào)整劑量，最大劑量速尿160mgd+安體舒通400mgd,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,3.降低門脈壓 心得安（10mg，3次日）起始，根據(jù)心率變化調(diào)整。 4.病因治療 下腔靜脈狹窄部位球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。 （二）理由 一方面，患者目前門靜脈高壓癥狀明顯，腹水大量、食管胃底靜脈重度曲張，必須有針對(duì)性地給予對(duì)癥治療，達(dá)到緩解癥狀、避免消化道大出血的目的；另一方面，必須對(duì)門靜脈高壓的病因進(jìn)行針對(duì)性治療,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,布-加綜合征按照病變部位的不同分為三型：A型為局限性下腔靜脈阻塞，B型為下腔靜脈長(zhǎng)段狹窄或阻塞，C型為肝靜脈阻塞。不同類型的治療方法不同，A型病變首選球囊擴(kuò)張和支架療法，B型病變可酌情選用下腔靜脈-右心房、腸系膜上靜脈-右心房、脾靜脈-右心房或腸系膜上靜脈-頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，C型病變可采用諸種門體分流術(shù),消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個(gè)月,本例患者病變?yōu)锳型，因此首選球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)。 六、治療效