椎管內(nèi)脊膜瘤

1、.椎管內(nèi)脊膜瘤(一)發(fā)病原因脊膜瘤通常發(fā)生在硬膜附近的神經(jīng)根周?chē)闹刖W(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，這可以解釋脊膜瘤多位于側(cè)方的原因。脊膜瘤亦可起源于軟膜或硬膜的成成纖維細(xì)胞，提示可能起源于中胚層組織。(二)發(fā)病機(jī)制脊膜瘤在椎管內(nèi)局限性生長(zhǎng)，包膜完整，與硬脊膜緊密附著，有較寬的基底。瘤組織不侵入脊髓實(shí)質(zhì)，而僅壓迫其上。腫瘤血運(yùn)來(lái)自蛛網(wǎng)膜或硬脊膜的血管供應(yīng)且比較豐富。大都為單發(fā)，多發(fā)者很少見(jiàn)。瘤體一般不大，多呈扁圓形或橢圓形，腫瘤組織結(jié)構(gòu)較致密硬實(shí)，切面呈灰紅色。有時(shí)腫瘤基底部有鈣化砂粒，瘤體內(nèi)出血壞死較少見(jiàn)。脊膜瘤大都位于硬脊膜內(nèi)，少數(shù)位于硬脊膜外，啞鈴狀較少見(jiàn)。有人報(bào)告脊膜瘤44例，其中42例位于硬脊膜內(nèi)，僅

2、有1例位于硬脊膜外，另1例呈啞鈴狀，位于硬脊膜內(nèi)、外。顯微鏡下檢查：脊膜瘤的組織結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)腦膜瘤大致相同。有以下三種類(lèi)型：1.內(nèi)皮型 腫瘤是由多邊形的內(nèi)皮細(xì)胞嵌鑲排列而成，有時(shí)可見(jiàn)有漩渦狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞分化良好。此種類(lèi)型脊膜瘤，多起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞。2.成纖維型 腫瘤是由梭形細(xì)胞交錯(cuò)排列組成，富有網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，有時(shí)可見(jiàn)有玻璃樣變。此種類(lèi)型脊膜瘤，多起源于硬脊膜的纖維細(xì)胞。3.砂粒型 砂粒型脊膜瘤，是在內(nèi)皮型或纖維型的基礎(chǔ)上，有散在多數(shù)砂粒小體臨床表現(xiàn)及診斷 脊膜瘤生長(zhǎng)較緩慢，早期癥狀多不明顯，故一般病史較長(zhǎng)。常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是腫瘤所在部位相應(yīng)的肢體麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。有

3、報(bào)告44例中，首發(fā)癥狀為肢體麻木者23例占49.9%;肢體乏力者11例，占27.3%，根性疼痛者10例，占22.8%。脊髓受壓的癥狀及病情發(fā)展和脊髓神經(jīng)纖維瘤病程發(fā)展相似。1.病史較長(zhǎng)，早期癥狀不明顯，首發(fā)癥狀，以腫瘤所在部位相應(yīng)肢體麻木不適多見(jiàn)。2.多發(fā)生于中年以上婦女，兒童較少見(jiàn)。3.X線檢查，有的可見(jiàn)有砂粒樣鈣化。4.腰椎穿刺后癥狀可能加重，腦脊液蛋白中度增加。相關(guān)檢查 腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)梗阻，一般較神經(jīng)纖維瘤晚。腦脊液蛋白含量一般為中度增加。脊膜瘤和神經(jīng)纖維瘤同屬脊髓外，硬脊膜內(nèi)的良性腫瘤，在X線平片及脊髓碘油造影檢查大致相同，不同點(diǎn)是脊膜瘤在X線檢查時(shí)，有的可發(fā)現(xiàn)砂粒狀

4、鈣化。CT及MRI表現(xiàn)：CT平掃時(shí)腫瘤為實(shí)質(zhì)性，密度常稍高于正常脊髓，腫瘤多呈圓形或類(lèi)圓形，腫瘤內(nèi)可發(fā)生鈣化為其顯著的特點(diǎn)。椎管造影CT可見(jiàn)腫瘤部位蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓受壓向?qū)?cè)移位，對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失。MRI顯示脊膜瘤比CT優(yōu)越，可見(jiàn)胸髓后方或頸髓前方有軟組織腫物存在，脊髓向?qū)?cè)移位，脊髓可受壓變扁或變形。腫物在橫切位時(shí)呈圓形或類(lèi)圓形，矢狀位或冠狀位時(shí)腫瘤的上下徑常大于橫徑，呈長(zhǎng)方形、長(zhǎng)橢圓形或長(zhǎng)條形，T1加權(quán)圖腫瘤多呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，邊緣光整，與脊髓之間可有低信號(hào)環(huán)帶存在，但也可融為一體，境界不清。T1加權(quán)圖時(shí)信號(hào)比較均質(zhì)，鈣化顯著時(shí)信號(hào)也可不均質(zhì)。T2加權(quán)圖腫瘤信號(hào)常稍高于脊髓，

5、鈣化顯著時(shí)其內(nèi)有低信號(hào)存在。治療 （一)治療脊膜瘤屬于良性脊髓腫瘤，手術(shù)切除治療效果良好。有的病人雖已出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，但腫瘤切除后，脊髓功能仍可能恢復(fù)。與顱內(nèi)腦膜瘤相比較，脊髓脊膜瘤較少出現(xiàn)骨性破壞，缺乏大的靜脈竇和動(dòng)脈分支供應(yīng)，可輕輕牽拉腫瘤遠(yuǎn)離脊髓，進(jìn)而保護(hù)好脊髓組織。硬膜外靜脈叢在腹側(cè)較為豐富，并隨腹側(cè)面脊膜瘤的生長(zhǎng)而擴(kuò)大，在手術(shù)中這些血管出血時(shí)止血常較為困難。脊髓背外側(cè)腫瘤可以通過(guò)牽引硬膜邊緣遠(yuǎn)離脊髓，切除腫瘤起源處的局部硬膜將獲得腫瘤全切除。對(duì)位于側(cè)方及腹側(cè)面的腫瘤，位于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜層應(yīng)切開(kāi)，這樣將便于從腫瘤表面進(jìn)行分離腫瘤的兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下

6、腔，然后對(duì)暴露的腫瘤表面進(jìn)行電凝，減少腫瘤血管及其體積。對(duì)較大的腫瘤通過(guò)電凝腫瘤中央，分塊切除之，然后再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細(xì)分離，進(jìn)而切除之，最后對(duì)硬膜基底部底腫瘤進(jìn)行切除，對(duì)硬膜受累部分予以電灼，達(dá)到充分切除。用胸背筋膜予以修補(bǔ)硬膜。用溫的生理鹽水將蛛網(wǎng)膜下腔的血塊及壞死物沖洗干凈。對(duì)于受壓變形的脊髓組織處的蛛網(wǎng)膜粘連，可予以松解。這些操作可能有助于防止術(shù)后并發(fā)癥，如脊髓栓系、蛛網(wǎng)膜炎、遲發(fā)的脊髓空洞形成及腦積水等。極少數(shù)脊膜瘤通過(guò)椎間孔神經(jīng)根硬膜袖套長(zhǎng)出椎管外，形成啞鈴狀。切除腫瘤的技術(shù)同前切除神經(jīng)鞘瘤技術(shù)，在此水平處切斷受累神經(jīng)根很少引起功能障礙。對(duì)硬膜基底部的處理是脊膜瘤治療中最有爭(zhēng)議的，切除腫瘤起源處的硬膜，并以胸背筋膜修復(fù)之，或在原位擴(kuò)大電凝灼范圍，均為治療過(guò)程中行之有效的方法。手術(shù)中應(yīng)注意脊膜瘤大都和硬脊膜有緊密相連的較寬基底，術(shù)中可在顯微鏡下操作，先沿腫瘤基底硬脊膜內(nèi)層剝離，如有困難可將附著的硬脊膜全層切除，以減少出血和腫瘤復(fù)發(fā)。脊膜瘤大都血運(yùn)較豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)先電凝阻斷通往腫瘤供血，以減少出血。對(duì)于生長(zhǎng)在脊髓背側(cè)或背外側(cè)的腫瘤，經(jīng)剝離腫瘤基底阻斷血運(yùn)后，腫瘤體積縮小游離后，再分離瘤體周?chē)尺B以完整取下腫瘤。對(duì)于位于脊髓前方或前