他汀與對比劑腎病新證據(jù)新思路參考PPT

1、他汀在預(yù)防對比劑腎病中的應(yīng)用： 新證據(jù) 新思路 2011,1,2,3,目錄,對比劑腎病概述,他汀預(yù)防對比劑腎?。盒伦C據(jù),他汀預(yù)防對比劑腎?。号R床應(yīng)用,對比劑腎病(CIN)：并不陌生的名詞,Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,PCI術(shù)后三大 并發(fā)癥,1,2,3,支架再狹窄,支架內(nèi)血栓,對比劑腎病,對比劑腎病，為何日益“常見”,NHLBI Dynamc Registry Wave 4,CIN誘因高發(fā),復(fù)雜操作增加,糖尿?。?僅1/3的PCI患者接受降糖治療,腎功能受損：

2、1/3的PCI患者Crcl65ml/min,對比劑用量增加,對比劑病日益常見 PCI患者：7% CKD患者：15,對比劑腎病的病生理機(jī)制,Am J Cardiol. 2006;98suppl:14K20K,碘對比劑在皮髓質(zhì)交界處引起強(qiáng)烈而持久的血管收縮,NO生成減少，高滲透壓的染料分子直接造成腎臟的自主調(diào)節(jié)功能受損,造影劑對腎臟造成直接的毒性作用,機(jī)制尚不確切，已知機(jī)制包括,對比劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后,住院死亡率 ,OR 5.5 (P0.001,PCI術(shù)后1年死亡率 (439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者,Am J Cardiol. 2006;98suppl:5K13K,對比劑腎病還

3、可能造成持續(xù)的腎功能損害,P0.0001,CIN vs. 非CIN,1年死亡率 ,Scr升高 ,住院死亡率 (16,000名PCI患者,Am J Cardiol. 2010;105:624628,如何預(yù)防CIN,危險分層,靜脈水化,藥物預(yù)防,急診手術(shù)盡早造影,降低對比劑用量,常用方法,水化療法 擴(kuò)血管藥物 抗氧化劑 透析療法 (清除對比劑,新思路,他汀,2,目錄,他汀預(yù)防對比劑腎病：新證據(jù),ARMYDA-RENAL研究：評估PCI術(shù)前他汀治療對CIN和長期CV預(yù)后的影響,Am J Cardiol 2008;101:279285,準(zhǔn)備行PCI的患者 (N=434,PCI,PCI術(shù)前他汀治療組（n

4、=260,PCI術(shù)前測定血清肌酐,PCI術(shù)后24小時測定血清肌酐,對比劑腎病發(fā)生率,隨訪4年,終點(diǎn)：評估術(shù)后1，3，6，12個月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脈血運(yùn)重建,前瞻性隊(duì)列研究 患者類型：穩(wěn)定性心絞痛 101:279285,他汀治療,無他汀治療,對比劑腎病發(fā)生率 (,P=0.0001,ARMYDA-RENAL：PCI術(shù)前他汀治療是術(shù)后CIN風(fēng)險降低的獨(dú)立預(yù)測因子,Am J Cardiol 2008;101:279285,年齡65歲,女性,糖尿病,心梗史,多支冠脈病變,造影劑200ml,多血管PCI,肌酐1.5mg/dl,肌酐清除率70ml/min,Multivariable

5、 Analysis,隨訪4年，他汀治療且無CIN的患者無主要心血管事件存活率顯著提高,Am J Cardiol 2008;101:279285,A.他汀治療，無CIN,B.他汀治療，有CIN,C.無他汀治療，無CIN,D.無他汀治療，有CIN,PCI術(shù)后隨訪時間（月,無主要心血管事件存活率,無主要心血管事件存活率,ARMYDA-RENAL討論,Am J Cardiol 2008;101:279285,他汀降低CIN風(fēng)險，為何能改善心血管長期預(yù)后的機(jī)制尚不明確,事實(shí)上，值得慶幸的是，我們有他汀這種藥物，最終使有CIN的患者經(jīng)過長期他汀治療后，存活率與未發(fā)生CIN、術(shù)前也未接受他汀治療的患者一樣,

6、ARMYDA系列研究再添新篇-ARMYDA-CIN 2011最新發(fā)表,在意大利進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲研究： 評估對既往未接受他汀治療的ACS患者，PCI術(shù)前短期、高劑量立普妥治療對預(yù)防對比劑腎病的作用,Am J Cardiol, 2011 online,ARMYDA-CIN：研究設(shè)計,排除標(biāo)準(zhǔn) (N=1,048)： 既往他汀藥物治療 (N=801) 急診冠脈造影 (N=92) 射血分?jǐn)?shù)30% (N=88) 他汀禁忌癥 (N=52) 嚴(yán)重腎衰竭 (N=15,隨機(jī)分組（N=270,排除 (N=29)： - 改為藥物治療 (N=13) - 需行搭橋手術(shù) (N=16,造影前12小時： 立普妥

7、80mg + 造影前2小時： 立普妥 40mg （N=135,冠脈造影,立普妥40mg（N=120,主要終點(diǎn)： CIN發(fā)生率,第一次血樣（術(shù)前,第二、三次血樣 （術(shù)后24、48小時,肌酐、C反應(yīng)蛋白,行冠脈造影 （48小時） 的NSTE-ACS 患者 (N=1,318,造影前12小時： 安慰劑 + 造影前2小時： 安慰劑 （N=135,安慰劑 （N=121,Am J Cardiol, 2011 online,ARMYDA-CIN研究： PCI術(shù)前大劑量立普妥治療顯著降低CIN發(fā)生率,立普妥組,安慰劑組,立普妥組,安慰劑組,對比劑腎病發(fā)生率 (,0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,1

8、3.2,Am J Cardiol, 2011 online,CIN定義為：Scr較基線升高25%，或絕對升高0.5 mg/dl (44 mol/L,ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前立普妥治療是降低CIN風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子,發(fā)生CIN的OR,0,1,3,6,9,12,OR (95% CI,P,4.4 (1.2-15.7,4.0 (1.2-13.1,1.6 (0.51-4.8,0.34 (0.12-0.97,0.043,0.43,0.022,0.023,年齡65歲,造影劑用量超過最大值,造影劑負(fù)荷,立普妥,Multivariable Analysis,Am J Cardiol, 2011 on

9、line,ARMYDA-CIN研究 立普妥降低CIN風(fēng)險與抗炎作用有關(guān),Am J Cardiol, 2011 online,PCI術(shù)CRP峰值,基線CRP水平兩組間無顯著性差異：立普妥組 5.48.1mg/L；安慰劑組 6.310.8mg/L (P=0.90,P=0.01,P=0.015,P=0.72,ARMYDA-CIN的臨床意義,PCI術(shù)前高劑量立普妥治療顯著降低CIN風(fēng)險,1,立普妥組CIN風(fēng)險顯著降低66%，NNT=12 (每治療12個患者即能預(yù)防1人發(fā)生CIN,該研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并腎功能不全)，故立普妥對CIN的預(yù)防作用更具有臨床價值,PCI術(shù)前高劑量立普妥治

10、療顯著縮短住院時間,2,立普妥組2.90.9天 vs 安慰劑組 3.20.8天 (P=0.007,該研究結(jié)果進(jìn)一步支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動高劑量立普妥治療,中國也在積累PCI術(shù)前他汀治療與CIN關(guān)系的數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)院的研究,連續(xù)入選2001年9月-2005年1月間279例首次發(fā)生AMI行PCI 治療的患者 其中56例患者術(shù)前長期接受他汀治療,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,我國AMI患者PCI術(shù)前接受他汀治療，術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險更低,International Journal of Cardiology 126 (

11、2008) 435436,術(shù)前他汀治療,術(shù)前他汀未治療,CIN患者百分比（,P0.01,7.1,20.6,0,5,10,15,20,25,多因素回歸分析， 他汀預(yù)治療是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子,他汀可應(yīng)用于所有CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN的優(yōu)化治療藥物。(I類證據(jù)，A級推薦,2010ESC/EACTS(歐洲心胸外科學(xué)會)指南推薦,PCI圍術(shù)期 強(qiáng)化他汀治療,小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療保心護(hù)腎，一箭雙雕,2009 CIN中國專家共識： 眾多新證據(jù)顯示，PCI術(shù)前使用他汀類藥物顯著降低CIN發(fā)病率，再次強(qiáng)化他汀預(yù)防CIN的理論依據(jù),改善PCI患者心血管預(yù)后，獲益明確,Added Value

12、,3,目錄,他汀預(yù)防對比劑腎病：臨床應(yīng)用,美國CIN預(yù)防專家共識 (2006,Am J Cardiol. 2006;98suppl:2K4K,臨床對比劑使用診療流程,停用有腎臟損害的藥物,說明書：多處提示瑞舒伐他汀的腎臟不良反應(yīng),用法用量：重度腎功能損害的患者禁用本品的所有劑量 不良反應(yīng)：在接受本品的患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測），不到1%的患者在10mg和20mg治療期間的某些時段，蛋白尿從無或微量升高至+或更多，在接受40mg治療的患者中，這個比例約為3% 禁忌：嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率30ml/min） 注意事項(xiàng)：在高劑量特別是40mg的患者中，觀察到蛋白尿（試紙法） 藥代動力學(xué)：與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加3 倍，代謝物濃度增加9倍,瑞舒伐他汀 (5處腎臟 提示信息,臨床實(shí)踐中，盡量選用腎臟代謝少、安全性好的他汀,各產(chǎn)品說明書,對于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀,1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):