肝硬化腹水病人的護(hù)理

1、肝硬化腹水病人的護(hù)理,急救病房 任玉芝,概述,肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化,正常肝臟,肝硬化肝臟,主要表現(xiàn),以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn),發(fā)病原因,1）在我國以病毒性肝炎所致為主。 （2）國外以酒精中毒所致居多。 （3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化,發(fā)病原因,病毒性肝炎的廣泛傳播，長(zhǎng)期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為

2、368：1,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。 2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān),臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,全身 消化道癥狀 腹脹、腹瀉,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵

3、、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān),臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,4. 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少。 由于肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時(shí)，通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào),臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,側(cè)支循環(huán)的建立與

4、開放,門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn),門靜脈高壓,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對(duì)血細(xì)胞破壞增加。使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn),側(cè)支循環(huán)開放,門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。 重要側(cè)支循環(huán)有： 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成，為直腸中、下靜脈擴(kuò)張形成,腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗

5、利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球?yàn)V過減少,形成因素,腹水,腹水,門靜脈高壓 腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,腹水形成原因,門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。 低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲,腹水形成原因,肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加,腹水形成原因,腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排鈉和排尿量減少,臨床表現(xiàn)并發(fā)

6、癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時(shí)單核細(xì)胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并由腸壁進(jìn)入腹腔,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝性腦病：是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,護(hù)理措施,一）心理護(hù)理 腹水形成已是肝硬化晚期表現(xiàn)，此類病人多因長(zhǎng)期受疾病的折磨，思想負(fù)擔(dān)重。短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫、心慌

7、、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使病人產(chǎn)生憂郁、緊張、恐懼等情緒。此時(shí)應(yīng)盡可能消除患者的消極情緒，主動(dòng)與病人交談，向病人介紹其他腹水病人成功出院病例，以充滿愛心的話語安慰患者，耐心細(xì)致地向病人和家屬解釋各種疑問，分析病情，講解疾病的有關(guān)知識(shí)，樹立患者治病的信心，取得患者的密切配合,護(hù)理措施,二）飲食護(hù)理 給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴(yán)格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，無鹽飲食每日鈉的攝入不超過0.5g，低鹽飲食不超過2g.肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒及避免進(jìn)食粗糙、多刺、堅(jiān)硬食物，以免損傷

8、食道靜脈引起出血,護(hù)理措施,三）一般護(hù)理 對(duì)大量腹水病人，應(yīng)取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少淤血，必要時(shí)給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對(duì)臥床休息，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮膚清潔，保持床輔平整、干燥，對(duì)臀部等受壓部位，用棉墊托起；對(duì)易出現(xiàn)褥瘡的部位進(jìn)行按摩，改善局部的血液循環(huán)，保持大便通暢，防止便秘,護(hù)理措施,四）利尿劑應(yīng)用的護(hù)理 肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯(lián)合運(yùn)用，少數(shù)病人同時(shí)加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多

9、巴胺2040mg，呋塞米40120mg，腹腔內(nèi)注入，每2日一次。利尿治療以每天體重減少不超過0.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑應(yīng)觀察病人有無意識(shí)改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，每2日測(cè)量腹圍一次，及時(shí)檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施,五）靜脈針套管留置的護(hù)理 肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，很難達(dá)到一針見血。為了減輕病人的痛苦，保證治療的順利實(shí)施，采用靜脈套管留置針起到保護(hù)血管，保持靜脈管道的持續(xù)通暢。穿刺必須嚴(yán)格無菌操作

10、，選取較粗的血管，避開關(guān)節(jié)，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時(shí)間不超過610天。為防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（1：100）封管。如再次開放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（1：100）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應(yīng)立即拔管,護(hù)理措施,六)密切觀察病情變化及出血 由于腹水病人常同時(shí)伴有食管胃底靜脈曲張，肝臟受損，凝血酶元降低，各種凝血因子生成抑制加之脾功能亢進(jìn)易發(fā)生出血，應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，注意有無鼻出血、牙銀出血及上消化道出血，觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)和量。如發(fā)生嘔血及黑便須及時(shí)通知醫(yī)生，穩(wěn)定病人情緒，建立好靜脈通道，準(zhǔn)備好輸血器、止血藥、升壓藥等搶救物品，防止窒息和肝昏迷，必要時(shí)給予三腔管壓迫止血,護(hù)理措施,七）恢復(fù)期護(hù)理 當(dāng)病人病情穩(wěn)定，腹水消退后，可鼓勵(lì)病人下床輕度活動(dòng)，以不疲勞為度；注意保暖，防止感冒而降低機(jī)體的抵抗力；聽聽音樂，與同室病人交談，身心愉快，增進(jìn)食欲，促