膀胱癌術(shù)后膀胱灌注的護(hù)理

1、膀胱癌術(shù)后膀胱灌注的護(hù)理 20105.8,選題理由,膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，保留膀胱的手術(shù)約 50%-70% 在術(shù)后2年內(nèi)可能復(fù)發(fā)。定期膀胱灌注是膀胱癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方法。膀胱灌注是泌尿外科常見的一項(xiàng)?？撇僮?，一直以來實(shí)行專人負(fù)責(zé)，為普及相關(guān)知識(shí)，同時(shí)進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)，特選本題目,查房的目的,1. 通過查房使年輕護(hù)士和護(hù)生掌握膀胱灌注這項(xiàng)專科操作。 2. 應(yīng)用護(hù)理程序的方法對(duì)膀胱癌術(shù)后膀胱灌注病人實(shí)施系統(tǒng)、全面的整體護(hù)理。培年輕護(hù)士和學(xué)生的操作能力、觀察能力、分析思維能力。 強(qiáng)化理論，拓寬思路，達(dá)到學(xué)以致用、活學(xué)活用的目的,膀胱癌的流行病學(xué),世界范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率居全身惡性腫

2、瘤第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在我國(guó)，發(fā)病率低于西方國(guó)家，男性發(fā)病率居第八位，女性排在第十二位，但近年來呈逐年上升趨勢(shì)。好發(fā)年齡為 5070歲，男性發(fā)病率為女性的4倍,病因,膀胱癌的發(fā)生既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素 1. 吸煙：是目前最為肯定的膀胱癌致病因素，約30%50%膀胱癌由吸煙引起。 2. 長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品：20%膀胱癌由職業(yè)因素引起包括從事紡織、染料制造、橡膠、油漆、藥物、皮革等生產(chǎn)。潛伏期為15-20年。 3. 其他可能的因素包括：慢性感染，遺傳因素及染發(fā)等,移行上皮細(xì)胞癌（90%以上） 膀胱癌 鱗狀細(xì)胞癌 （3%7%）

3、腺癌（2%） 其次有較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細(xì)胞癌、 癌肉瘤,膀胱癌臨床分類,晉中二院泌尿外科,Tis 原位癌（扁平癌高度惡性腫瘤 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 Ta 乳頭狀無浸潤(rùn) （75%85%） T1 浸潤(rùn)固有層 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 T2 浸潤(rùn)淺肌層 （15%25%） T3 浸潤(rùn)深肌層 T4 浸潤(rùn)周圍組織,膀胱癌臨床分期,晉中二院泌尿外科,晉中二院泌尿外科,膀胱癌病理分期圖,晉中二院泌尿外科,1 典型的癥狀：無痛性全程肉眼血尿、間歇性 發(fā)作 2 偶有膀胱刺激癥、排尿困難、下腹包塊,膀胱癌臨床表現(xiàn),晉中二院泌尿外科,1. 臨床表現(xiàn) 2. 膀胱鏡檢查及活檢，是診斷最可靠的方法。可以明確腫瘤的大小、數(shù)目、位置、

4、形態(tài) 3. B超、CT，MRI對(duì)分期有幫助,膀胱癌診斷,膀胱癌Tis,膀胱癌臨床分類分期,晉中二院泌尿外科,晉中二院泌尿外科,膀胱癌鏡下所見,晉中二院泌尿外科,手術(shù)治療是目前膀胱癌最主要的治療方法 1TURBT十膀胱灌注( Tis T a T1 ) 2膀胱部分切除膀胱灌注 3全膀胱切除術(shù),膀胱癌的治療,膀胱癌的手術(shù)治療,TURBt 術(shù) (經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù),經(jīng)5cm、淺表膀胱移行細(xì)胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般1cm。不需輸尿管膀胱再植，初次診治的原位癌,晉中二院泌尿外科,膀胱癌的手術(shù)治療,膀胱腫瘤部分切除術(shù),將擬切的膀胱全層游離，連同癌腫周圍2cm膀胱壁和腹膜外脂肪切除。輸尿管口在切除區(qū)時(shí)將輸

5、尿管口切除并另行輸尿管-膀胱再吻合術(shù),晉中二院泌尿外科,膀胱癌的手術(shù)治療,膀胱腫瘤膀胱全切術(shù),適于：膀胱多發(fā)性腫瘤 三角區(qū)及頸部腫瘤 多次手術(shù)復(fù)發(fā)的腫瘤 切除范圍：全膀胱，前列腺、精囊 和男性尿道在內(nèi),晉中二院泌尿外科,膀胱癌的手術(shù)治療,晉中二院泌尿外科,膀胱灌注藥物，是目前預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)或進(jìn)展的有效方法，患者只要能堅(jiān)持定期、足量灌注，復(fù)發(fā)率明顯降低，可以提高患者生活的信心和生存質(zhì)量,膀胱灌注常用藥物,一 膀胱癌腔內(nèi)灌注化療藥物 1 絲裂霉素（MMC） 為抗生素類抗腫瘤藥物，相對(duì)分子質(zhì)量大于200，一般不為膀胱粘膜所吸收，用于膀胱灌注時(shí)，可在局部形成高濃度藥液，殺滅腫瘤細(xì)胞，是常用的膀胱灌注化

6、療藥物之一。絲裂霉素2040mg, 每周1次，連續(xù)8次后改為每月1次, 持續(xù)2年，對(duì)預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)及進(jìn)展有一定作用。 2 羥基喜樹堿（HCPT）是從喜樹中提取的一種生物堿，為細(xì)胞周期特異性藥物，還有一定免疫抑制作用。羥基喜樹堿灌注預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)有較好的效果和較多的優(yōu)點(diǎn)，毒副作用少而輕，明顯優(yōu)于其他灌注藥物,膀胱灌注常用藥物,二 膀胱內(nèi)灌注免疫制劑：卡介苗（BCG） BCG是目前應(yīng)用最廣泛的膀胱內(nèi)灌注藥物。對(duì)表淺膀胱癌不但可以預(yù)防復(fù)發(fā)，并且防止向浸潤(rùn)癌發(fā)展，從而增加生存率。 BCG治療一般采用6周灌藥誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng).一般劑量（60-75mg），主要副作用是膀

7、胱刺激癥狀、流感樣癥狀、血尿。連續(xù)3年效果較好。也有建議延長(zhǎng)到4年。 三 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子是近年來研究比較多的，很有發(fā)展前途的一種療法。主要有以下幾個(gè)方面。 1. 白細(xì)胞介素-2（IL-2）2. 腫瘤壞死因子（TNF）3. 干擾素（IFN,膀胱癌術(shù)后膀胱灌注，通過抗化療藥物的細(xì)胞毒性作用，殺死術(shù)后殘留的腫瘤細(xì)胞、微小病灶或原位癌，從而減少膀胱癌的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。 膀胱灌注的療效與局部藥物濃度成正比,同時(shí)依賴于藥物與膀胱壁的接觸時(shí)間,膀胱灌注前準(zhǔn)備,1. 膀胱灌注前囑患者2-4h禁水，以減少尿液對(duì)灌注藥物的稀釋。 2. 灌注前簽特殊檢查治療同意書。（感染、出血、尿道狹窄、過敏等） 3.灌注前清潔會(huì)陰

8、，備f12號(hào)的乳膠尿管，一次性導(dǎo)尿包，遵醫(yī)囑用40-50ml液體充分溶解藥物，對(duì)于女性患者在經(jīng)期或有泌尿系統(tǒng)感染時(shí)也應(yīng)禁止灌注,膀胱灌注的護(hù)理,常規(guī)消毒，在嚴(yán)格無菌操作下充分潤(rùn)滑尿管后行無菌導(dǎo)尿，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜，確定尿管在膀胱內(nèi)，排盡殘余尿液，緩慢注入藥物，操作過程中觀察和詢問患者有無不適，若有尿頻、尿急時(shí)囑患者深呼吸。藥液注完后，再注入10ml空氣，以免藥液殘留在導(dǎo)尿管內(nèi)，最后用止血鉗夾閉尿管，輕輕拔出,灌注后護(hù)理,灌注完畢，囑患者臥床2 h，分別仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位各15 min。使藥液能保持較高濃度充分浸泡膀胱黏膜。保留2 h 后，囑其多飲水，促進(jìn)排尿，減少藥物

9、排出時(shí)對(duì)尿道黏膜的刺激。待藥物排除后，當(dāng)天飲水量應(yīng)不少于3000ml，以促使患者排尿，目的是加速尿液生成起到生理性膀胱沖洗的作用，減少藥物對(duì)黏膜的刺激，以免造成化學(xué)性膀胱炎,問題 1 護(hù)理程序的概念 2 護(hù)理程序的步驟 3 護(hù)理診斷的陳述方式 4 預(yù)期目標(biāo)的陳述 病例介紹,護(hù)理問題,P1 焦慮：與膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)治療有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)焦慮感減輕或消失。 護(hù)理措施：給予有效的心理疏導(dǎo)，使患者能夠正確面對(duì)疾病，腫瘤患者思想負(fù)擔(dān)重，情緒低落，針對(duì)膀胱癌有其多發(fā)性、易復(fù)發(fā)性、且需長(zhǎng)期反復(fù)治療的特點(diǎn)，患者情緒多數(shù)波動(dòng)較大，對(duì)進(jìn)一步的治療措施易產(chǎn)生緊張心理，我們應(yīng)耐心向患者介紹膀胱藥

10、物灌注的必要性，不隱瞞病情，向患者介紹灌注目的，操作過程，讓患者了解膀胱灌注化療能使藥物迅速在膀胱上皮內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，且全身吸收量少，不良反應(yīng)少。使患者及家屬對(duì)治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，解除他們的思想顧慮，取得患者的信任與配合，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。 效果評(píng)價(jià)：20小時(shí)焦慮感減輕,護(hù)理問題,P2 知識(shí)缺乏：缺乏膀胱灌注的相關(guān)知識(shí).。 預(yù)期目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)掌握膀胱灌注的相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施： 1 向患者講解灌注目的：預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的主要手段 2 操作過程：膀胱灌注化療屬于腔內(nèi)化療的一種，先將導(dǎo)尿管 經(jīng)尿道插入膀胱，然后將化療藥物注入膀胱內(nèi)，并使化療藥物在膀胱內(nèi)保留12小時(shí)。 3 注意事項(xiàng);

11、 在藥物保留期間，患者應(yīng)使所有的膀胱粘膜上皮浸泡于化療藥物中，可以采取定時(shí)翻身的方法,保留時(shí)間一到，應(yīng)立即排盡尿液，并大量喝水。 4 膀胱灌注的治療方案：術(shù)后先每周1次，共8次；復(fù)查膀胱鏡無異常，改為每月1次，持續(xù)滿2年。 5 介紹藥物的作用，副作用以及常見的不良反應(yīng)，膀胱灌注是局部用藥，痛苦小，它只不會(huì)引起嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞下降和肝腎功能損害等靜脈化療的毒副作用，對(duì)人體基本無害。 效果評(píng)價(jià)：18小時(shí)病人掌握疾病的相關(guān)知識(shí),護(hù)理問題,P3 潛在的并發(fā)癥：無效灌注：與灌注前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：保證第一次灌注治療有效。 護(hù)理措施： 膀胱灌注前，要注意操作環(huán)境，保護(hù)患者的隱私，使患者較為放松

12、 地接受治療 膀胱灌注前2-4h囑患者禁水，囑患者排空膀胱，插尿管后排盡余尿。 （3）灌注完畢指導(dǎo)患者先平臥30min，以后按左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位、頭低足高位、立位各15min輪換1次，確保化療藥物與膀胱粘膜充分接觸。 效果評(píng)價(jià)：第一次灌注治療成功有效,護(hù)理問題,P4 潛在并發(fā)癥: 膀胱刺激征：與化療藥物刺激有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：一周內(nèi)癥狀消失。 護(hù)理措施： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可有效減輕膀胱刺激癥狀。對(duì)尿流不暢的患者，灌注完畢可保留尿管。 對(duì)于有下尿路梗阻的老年患者，尿多，藥物在膀胱滯留時(shí)間過長(zhǎng)，可使毒性增加，致膀胱刺激癥狀加重，可囑患者在注藥液2h后飲水，加速尿液生成，促使藥液盡快排盡，減少對(duì)膀胱長(zhǎng)時(shí)間刺激，降低藥液排除體外經(jīng)過尿道時(shí)的濃度，防止藥液性膀胱炎，膀胱攣縮，尿道炎等。 （3）多飲水，保持每天尿量在2500ml以上，起到自身沖洗的作用，護(hù)士提醒患者養(yǎng)成經(jīng)常排尿習(xí)慣,護(hù)理問題,P5 潛在并發(fā)癥：出血：與化療藥物刺激有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：5天內(nèi)血尿消失。 護(hù)理措施： .多飲水，勤排尿，減少代謝產(chǎn)物的濃度及與膀胱接觸的時(shí)間。 必要時(shí)給予膀胱沖洗 出血嚴(yán)重的遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。