骨關節(jié)炎治療的演變

1、骨關節(jié)炎治療的演變,骨關節(jié)炎（Osteoarthritis,中年以后的慢性、變性性關節(jié)疾病 多累及負重關節(jié) 臨床特點：關節(jié)疼痛、變形和活動受限 病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝 性骨贅形成,流行病學 OA發(fā)病率最高，未得到應有重視,最常見的慢性關節(jié)疾病 患病率不斷增加： 人口不斷老化 肥胖問題日益突出,Arthritis Res Ther 2008, 10: R17,流行病學特征職業(yè),礦工：髖和脊柱 拳擊手：掌指關節(jié) 芭蕾舞演員：踝關節(jié) 籃球運動員：膝關節(jié),流行病學特征區(qū)域、生活方式,中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高 舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖

2、飲食有關 肥胖患者的OA發(fā)病率為12%43% 37歲時超重20%的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍,目前存在的問題,確診往往太晚，以致喪失治療時機 缺乏臨床與生物學標記 需要治療的特征包括疼痛與功能障礙 無痛 無功能障礙 無結構破壞,觀念的轉(zhuǎn)變,過去 OA是退行性疾病，沒什么辦法,現(xiàn)在 OA是一個可以控制和治療的疾病,過去的60年中，OA領域內(nèi)最大的變化，就是態(tài)度的變化，而不是知識的變化,既往的檢測方法:X-RAY,最明顯的病理特征就是“局部區(qū)域的軟骨破損”-X片上關節(jié)間隙的縮窄,既往的檢測方法:大體解剖,形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、

3、骨贅,關節(jié)軟骨的破壞,新手段：MRI,OA患者普遍存在滑膜炎癥 釓加強的MRI顯示：滑膜增厚的體積與OA的嚴重程度成正比,新手段:關節(jié)鏡技術的發(fā)展,可以非常直觀的看見OA患者關節(jié)內(nèi)炎癥的存在。 有文獻證明：超過50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而這些病人卻沒有臨床炎癥急性期的癥狀,新手段：分子生物學,OA滑膜炎有大量炎癥因子的分泌,骨關節(jié)炎概念的改變,退行性關節(jié)病”無法解釋的問題 臨床體征（腫脹、積液、晨僵）-存在滑膜炎 軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來自哪里,OA不再僅僅是一個軟骨的疾病，而是一個累及整個關節(jié)的疾病，包括軟骨下骨、關節(jié)囊、滑膜和關節(jié)周圍肌肉。 OA是一個炎癥性的疾病,退行性

4、關節(jié)病骨關節(jié)炎,治療-強調(diào)個體化,非藥物性：病人教育 個性化功能鍛煉方案 超重或肥胖時減輕體重 理療 職業(yè)治療 藥物治療 外科治療,治療目的,ACR Subcomittee on OA Guidelines,OA藥物治療現(xiàn)狀,目前OA藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等的基礎上。 盡管研究已經(jīng)證明NSAIDs緩解OA癥狀的有效性，但尚無人證實它們對OA進程有好的作用。 關于DMOAD藥物的研究仍在進行中,DMOAD,改變病情類藥物 Disease-Modifying OA Drugs 此類藥物的主要作用： 延緩疾病的進程 阻止關節(jié)結構的損傷 此類藥物的次要作用： 減輕患者的癥狀（疼痛,

5、已出現(xiàn)的DMOAD藥物,雙醋瑞因（安必?。?氨基葡萄糖（軟骨保護劑？） 硫酸軟骨素 透明質(zhì)酸,文獻解讀,Lancet 2011; 377: 211526 Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Lafeber 大多數(shù)發(fā)表的文獻顯示硫酸氨基葡萄糖對疼痛具有一定的療效，效應值（effect size）在0.30-0.87之間，但是硫酸氨基葡萄糖對于改善關節(jié)功能方面沒有任何作用，在結構調(diào)節(jié)方面也存在嚴重的爭議

6、。硫酸氨基葡萄糖對骨關節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。 在美國，鹽酸氨基葡萄糖已經(jīng)被證明是無效的,2012 ACR指南（美國風濕病學會,不建議使用以下藥物： 硫酸軟骨素 硫酸氨基葡萄糖,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。 推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。 含義：除非出現(xiàn)

7、一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議,2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎。2008版中認為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建議對臨床治療帶來的很大理念沖擊，但循證醫(yī)學證據(jù)并不支持黏彈性補充療法,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關鍵因素,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎

8、詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。 推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。 含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。 推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不

9、贊成也不反對他們使用按摩治療。 推薦等級：不確定 含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。 推薦等級：中度推薦 含義：臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案,AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版,對于主要診斷為癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和/或清理術。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。 含義

10、：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議,雙醋瑞因,IL-1的抑制劑 被收錄 EULAR骨關節(jié)炎指南2003、2004年版 中華醫(yī)學會風濕病分會制定骨關節(jié)炎指南2003年版、2010年版 中華醫(yī)學會骨科分會制定中國骨關節(jié)炎專家診治指南2007年版 國際骨關節(jié)炎研究學會2012年制定膝、髖關節(jié)OA的管理共識 沒有在美國注冊和銷售，因此ACR和AAOS未提及,雙醋瑞因是目前證據(jù)最充分的DMOAD藥物 改善癥狀作用 減輕疼痛，改善關節(jié)功能 結構調(diào)節(jié)作用 是目前唯一被證實在髖關節(jié)炎中具有結構調(diào) 節(jié)的藥物 延緩病程作用 雙醋瑞因長期服用是安全的,雷奈酸鍶,該藥的第1個適應癥是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 大規(guī)模臨床試驗證實雷奈酸鍶具有軟骨保護作用 雷奈酸鍶可刺激軟骨細胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)，促進軟骨形成。 雷奈酸鍶可通過調(diào)節(jié)