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文檔簡介
1、急性心肌梗死并發(fā)癥治療策略,淮安市第一人民醫(yī)院 馬樹人,心肌梗死患者多死于并發(fā)癥 冠心病監(jiān)護(hù)的首要任務(wù)和目標(biāo)是減少心肌梗死的并發(fā)癥,從而改善癥狀,挽救生命,前言,室壁瘤形成 心臟破裂 梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與斷裂 梗死后綜合征 栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,又稱室壁膨脹瘤,是梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張、變薄、心肌全層壞死,壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代,病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出,心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng),形成室壁瘤 臨床分型:早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤,室壁瘤,早期(急性)梗死后室壁瘤形成 梗死后48小時(shí)內(nèi)梗死區(qū)域明顯擴(kuò)張的患者。通常存在嚴(yán)重的、進(jìn)行性的最終致命性的泵衰竭,其死亡率極
2、高。 晚期(慢性)梗死后室壁瘤形成 心肌功能失調(diào)伴明顯心臟擴(kuò)張,表現(xiàn)為無收縮運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)。LVEF通常在20-30%之間 心力衰竭、心室腔內(nèi)血栓形成、心律失常、心絞痛,心肌梗死后室壁瘤對(duì)死亡率,尤其是早期死亡率有顯著影響,Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006,A:心尖部室壁瘤形成(多數(shù),B:下壁室壁瘤形成,診斷 心電圖:持續(xù)性ST-T抬高 超聲心動(dòng)圖:敏感性和特異性都高 左心室造影:是最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn) 核素掃描和正電子斷層掃描(PET)檢查: 采用的磁共振檢查(MRI,急性左心室室壁瘤的治療 再灌注治療 藥物治療 IABP 其他輔助
3、裝置 外科治療:手術(shù)切除術(shù)、心臟移植,手術(shù)治療室壁瘤,手術(shù)治療的目的是為了減少室壁瘤體積及左心室容積,進(jìn)而可減低左心室的室壁應(yīng)力和心肌耗氧量。切除的邊緣通常被縫合于墊片以維持幾何形狀,減少縫合張力,心臟游離壁破裂 室間隔破裂穿孔,心臟破裂,心臟游離壁破裂:是急性心肌梗死后最致命的并發(fā)癥,占入院患者中的1-6%。心臟游離壁破裂時(shí)大量的血液迅速涌入心包腔,導(dǎo)致急性心包填塞和血流動(dòng)力學(xué)障礙。 分為:急性游離壁破裂 亞急性游離壁破裂,心臟游離壁破裂,急性游離壁破裂:突發(fā)、無先兆,并且是災(zāi)難性的,迅速導(dǎo)致致命的心包填塞,很少能夠死里逃生,2/3的患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)死亡,僅1/3的患者會(huì)存活數(shù)小時(shí) 亞急性游
4、離壁破裂:常有先兆,并且有一定獲得搶救的機(jī)會(huì)。87%亞急性游離壁破裂在一周內(nèi)死亡,而不會(huì)迅速死亡,心臟游離壁破裂的治療 早期發(fā)現(xiàn)和迅速采取措施搶救是治療的關(guān)鍵 治療措施: 心包穿刺引流。 IABP 快速補(bǔ)液 為外科手術(shù)創(chuàng)造條件,但手術(shù)成功率低 當(dāng)血栓、血腫和心包壁層粘連在一起將左心室破口封閉時(shí)可能發(fā)生心臟不完全破裂,逐漸出現(xiàn)血栓機(jī)化并與心包形成假性動(dòng)脈瘤,此類情況應(yīng)擇期行手術(shù)治療,室間隔是急性心肌梗死少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,大約占心臟破裂的10%,心肌梗死總死亡率的5%,多發(fā)生于心肌梗死后3-5日。 室間隔破裂自然病程兇險(xiǎn),預(yù)后差,一旦穿孔可迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克,內(nèi)科保守治療效果差。 室間
5、隔穿孔引起突發(fā)的心室水平的左向右分流,心排出量急劇下降,其程度與穿孔大小、左右心室功能、肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力的大小及兩者之間比值有關(guān),室間隔破裂,臨床表現(xiàn): 大部分患者表現(xiàn)為胸痛加重 幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克 嚴(yán)重心力衰竭 新出現(xiàn)的雜音,雜音位于胸骨左緣第3-4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè),粗糙響亮的全收縮期雜音 心臟超聲檢查是診斷室間隔穿孔簡便易行且較為準(zhǔn)確的方法,再灌注治療,溶栓與PCI相比,PCI后室間隔破裂發(fā)生率明顯低于溶栓治療,可能的原因: PCI再灌注優(yōu)于溶栓,減少了心肌壞死面積 溶栓可導(dǎo)致出血改變,增加了破裂的概率,尤其是晚期梗死,室間隔缺損的治療 內(nèi)科治療(室間隔穿孔較小、分流量不
6、大、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定) 利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、IABP 手術(shù)治療 急診手術(shù)、梗死后3-6個(gè)月 介入治療 心梗后2-6周,心肌梗死后二尖瓣關(guān)閉不全 常見原因?yàn)槿毖凸K浪碌亩獍旯δ懿蝗?心室擴(kuò)大、心室形態(tài)變化、室壁瘤形成等引起乳頭肌功能異常 乳頭肌斷裂,梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌斷裂,梗死后二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)預(yù)后的影響,Grigioni F etal,Circulation 2001;103: 1759-1764,A:正常乳頭肌 B:梗死后完全斷裂的乳頭肌 C:梗死后部分?jǐn)嗔训娜轭^肌 D:梗死后部分?jǐn)嗔讶轭^肌另一種類型,乳頭肌斷裂最常見的臨床癥狀 急性肺水腫 心源性休克 電機(jī)械分離
7、(無脈電活動(dòng)) 典型體征:全收縮期雜音,乳頭肌斷裂的診斷: 心電圖:相關(guān)性較低 胸片:肺水腫 食道超聲心動(dòng)圖(TEE):可以清晰顯示斷裂的乳頭肌,是最有效的診斷手段 右心導(dǎo)管:不常用 冠狀動(dòng)脈造影+左室造影,治療: 梗死后二尖瓣關(guān)閉不全及乳頭肌功能失調(diào)的治療 以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌血供為首選,硝酸酯及受體阻滯劑, 積極行CAG+PCI,乳頭肌斷裂的治療 盡早使用血管擴(kuò)張劑 必要時(shí)植入IABP 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可先行內(nèi)科治療 擇期行外科手術(shù)治療 如病情惡化盡早行外科手術(shù)治療,心肌梗死后綜合征又稱Dresslers綜合征,與自身免疫反應(yīng)相關(guān),開展再灌注治療后發(fā)生率明顯降低。 臨床表現(xiàn): 發(fā)熱
8、反復(fù)發(fā)作心包炎、胸膜炎、肺炎 白細(xì)胞增高及血沉增快 胸痛性質(zhì)與心包炎類似,心包積液多見,多為中到大量心包積液,呈漿液性,少數(shù)血性。 胸膜炎及胸腔積液多為單側(cè),心肌梗死后綜合征,心肌梗死后綜合征的治療 多為自限性,主要目的為止痛 阿司匹林 必要時(shí)予非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素。最好在梗死后4周開始使用(非甾體類抗炎藥可用于緩解疼痛,有增加心肌瘢痕變薄和梗死延展的風(fēng)險(xiǎn)) 抗凝藥物有增加血性心包積液和心臟壓塞的可能性,急性心肌梗死患者中20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓 左心室心尖部的大面積前壁心肌梗死易發(fā)生 未行抗凝治療 室壁瘤患者易形成附壁血栓 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 附壁血栓脫落可導(dǎo)致腦腎脾等動(dòng)脈栓塞,血栓與栓塞,診斷: 超聲心動(dòng)圖 MRI 螺旋CT,TTE:心尖部非中心
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