急性心肌梗死并發(fā)癥治療策略ppt課件

1、急性心肌梗死并發(fā)癥治療策略,淮安市第一人民醫(yī)院 馬樹人,心肌梗死患者多死于并發(fā)癥 冠心病監(jiān)護的首要任務(wù)和目標是減少心肌梗死的并發(fā)癥，從而改善癥狀，挽救生命,前言,室壁瘤形成 心臟破裂 梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與斷裂 梗死后綜合征 栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,又稱室壁膨脹瘤，是梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴張、變薄、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運動，形成室壁瘤 臨床分型：早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤,室壁瘤,早期（急性）梗死后室壁瘤形成 梗死后48小時內(nèi)梗死區(qū)域明顯擴張的患者。通常存在嚴重的、進行性的最終致命性的泵衰竭，其死亡率極

2、高。 晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成 心肌功能失調(diào)伴明顯心臟擴張，表現(xiàn)為無收縮運動或矛盾運動。LVEF通常在20-30%之間 心力衰竭、心室腔內(nèi)血栓形成、心律失常、心絞痛,心肌梗死后室壁瘤對死亡率，尤其是早期死亡率有顯著影響,Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006,A：心尖部室壁瘤形成（多數(shù),B：下壁室壁瘤形成,診斷 心電圖：持續(xù)性ST-T抬高 超聲心動圖：敏感性和特異性都高 左心室造影：是最重要的診斷標準 核素掃描和正電子斷層掃描（PET）檢查： 采用的磁共振檢查（MRI,急性左心室室壁瘤的治療 再灌注治療 藥物治療 IABP 其他輔助

3、裝置 外科治療：手術(shù)切除術(shù)、心臟移植,手術(shù)治療室壁瘤,手術(shù)治療的目的是為了減少室壁瘤體積及左心室容積，進而可減低左心室的室壁應(yīng)力和心肌耗氧量。切除的邊緣通常被縫合于墊片以維持幾何形狀，減少縫合張力,心臟游離壁破裂 室間隔破裂穿孔,心臟破裂,心臟游離壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并發(fā)癥，占入院患者中的1-6%。心臟游離壁破裂時大量的血液迅速涌入心包腔，導致急性心包填塞和血流動力學障礙。 分為:急性游離壁破裂 亞急性游離壁破裂,心臟游離壁破裂,急性游離壁破裂:突發(fā)、無先兆，并且是災(zāi)難性的，迅速導致致命的心包填塞，很少能夠死里逃生，2/3的患者會在幾分鐘內(nèi)死亡，僅1/3的患者會存活數(shù)小時 亞急性游

4、離壁破裂:常有先兆，并且有一定獲得搶救的機會。87%亞急性游離壁破裂在一周內(nèi)死亡，而不會迅速死亡,心臟游離壁破裂的治療 早期發(fā)現(xiàn)和迅速采取措施搶救是治療的關(guān)鍵 治療措施： 心包穿刺引流。 IABP 快速補液 為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，但手術(shù)成功率低 當血栓、血腫和心包壁層粘連在一起將左心室破口封閉時可能發(fā)生心臟不完全破裂，逐漸出現(xiàn)血栓機化并與心包形成假性動脈瘤，此類情況應(yīng)擇期行手術(shù)治療,室間隔是急性心肌梗死少見但嚴重的并發(fā)癥，大約占心臟破裂的10%，心肌梗死總死亡率的5%，多發(fā)生于心肌梗死后3-5日。 室間隔破裂自然病程兇險，預(yù)后差，一旦穿孔可迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，內(nèi)科保守治療效果差。 室間

5、隔穿孔引起突發(fā)的心室水平的左向右分流，心排出量急劇下降，其程度與穿孔大小、左右心室功能、肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力的大小及兩者之間比值有關(guān),室間隔破裂,臨床表現(xiàn)： 大部分患者表現(xiàn)為胸痛加重 幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克 嚴重心力衰竭 新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣第3-4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)，粗糙響亮的全收縮期雜音 心臟超聲檢查是診斷室間隔穿孔簡便易行且較為準確的方法,再灌注治療，溶栓與PCI相比，PCI后室間隔破裂發(fā)生率明顯低于溶栓治療，可能的原因： PCI再灌注優(yōu)于溶栓，減少了心肌壞死面積 溶栓可導致出血改變，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死,室間隔缺損的治療 內(nèi)科治療(室間隔穿孔較小、分流量不

6、大、血流動力學穩(wěn)定) 利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、IABP 手術(shù)治療 急診手術(shù)、梗死后3-6個月 介入治療 心梗后2-6周,心肌梗死后二尖瓣關(guān)閉不全 常見原因為缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全 心室擴大、心室形態(tài)變化、室壁瘤形成等引起乳頭肌功能異常 乳頭肌斷裂,梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌斷裂,梗死后二尖瓣關(guān)閉不全對預(yù)后的影響,Grigioni F etal,Circulation 2001;103: 1759-1764,A：正常乳頭肌 B:梗死后完全斷裂的乳頭肌 C：梗死后部分斷裂的乳頭肌 D:梗死后部分斷裂乳頭肌另一種類型,乳頭肌斷裂最常見的臨床癥狀 急性肺水腫 心源性休克 電機械分離

7、（無脈電活動） 典型體征：全收縮期雜音,乳頭肌斷裂的診斷： 心電圖：相關(guān)性較低 胸片：肺水腫 食道超聲心動圖（TEE）：可以清晰顯示斷裂的乳頭肌，是最有效的診斷手段 右心導管：不常用 冠狀動脈造影+左室造影,治療： 梗死后二尖瓣關(guān)閉不全及乳頭肌功能失調(diào)的治療 以擴張冠狀動脈、改善心肌血供為首選，硝酸酯及受體阻滯劑， 積極行CAG+PCI,乳頭肌斷裂的治療 盡早使用血管擴張劑 必要時植入IABP 如血流動力學穩(wěn)定，可先行內(nèi)科治療 擇期行外科手術(shù)治療 如病情惡化盡早行外科手術(shù)治療,心肌梗死后綜合征又稱Dresslers綜合征，與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，開展再灌注治療后發(fā)生率明顯降低。 臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱

8、反復發(fā)作心包炎、胸膜炎、肺炎 白細胞增高及血沉增快 胸痛性質(zhì)與心包炎類似，心包積液多見，多為中到大量心包積液，呈漿液性，少數(shù)血性。 胸膜炎及胸腔積液多為單側(cè),心肌梗死后綜合征,心肌梗死后綜合征的治療 多為自限性，主要目的為止痛 阿司匹林 必要時予非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素。最好在梗死后4周開始使用(非甾體類抗炎藥可用于緩解疼痛，有增加心肌瘢痕變薄和梗死延展的風險) 抗凝藥物有增加血性心包積液和心臟壓塞的可能性,急性心肌梗死患者中20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓 左心室心尖部的大面積前壁心肌梗死易發(fā)生 未行抗凝治療 室壁瘤患者易形成附壁血栓 節(jié)段性室壁運動異常 附壁血栓脫落可導致腦腎脾等動脈栓塞,血栓與栓塞,診斷： 超聲心動圖 MRI 螺旋CT,TTE：心尖部非中心