肱骨骨髁骨折護(hù)理查房課件

1、滁州市第一人民醫(yī)院 骨四科（創(chuàng)傷-關(guān)節(jié)外科）趙艷君,肱骨髁間骨折的護(hù)理查房,滁州市醫(yī)院骨四科,疾病概述： 肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。 肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)、外兩端較粗，中段較細(xì)。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時可發(fā)生縱行劈裂。 肱動脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時可被損傷。 肱骨髁間部為松質(zhì)骨，局部血運(yùn)豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴(yán)重，局部皮膚常易產(chǎn)生張力性水泡，同時骨折塊粉碎，骨折線侵犯關(guān)節(jié)，治療要求較高，

2、而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或遺留肘關(guān)節(jié)活動功能障礙。 臨床較少見，多發(fā)生于成人,滁州市醫(yī)院骨四科,肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。 內(nèi)髁和外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位。 治療目的：重建關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),滁州市醫(yī)院骨四科,病因機(jī)制 ： 肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。 大多認(rèn)為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和

3、伸直型兩種損傷,滁州市醫(yī)院骨四科,骨折分型 ： 1.伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。（易造成神經(jīng)、血管損傷） 2.屈曲型骨折：此時肱骨髁常位于肱骨干的前方,滁州市醫(yī)院骨四科,臨床表現(xiàn) ： 癥狀和體征 ： 傷后肘部疼痛、腫脹嚴(yán)重，有皮下瘀斑，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時肘后三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生變化，肘關(guān)節(jié)屈伸活動嚴(yán)重障礙。 局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異?；顒?。內(nèi)外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛（），觸之有骨擦音及異常活動。合并血管、神經(jīng)損傷者，有橈動脈搏動減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺、運(yùn)動功能喪失,滁州市醫(yī)院骨四科,臨

4、床表現(xiàn) ： 放射學(xué)檢查 正位和側(cè)位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重。 判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術(shù)前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細(xì)閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折,滁州市醫(yī)院骨四科,治療方法 ： 非手術(shù)治療 指征： 1.無移位的骨折，肱骨髁間骨折內(nèi)外髁較為完整及輕度分離而無明顯旋轉(zhuǎn)者，骨折較穩(wěn)定者； 2.患者身體條件差、復(fù)合傷重，不能耐受手術(shù)或麻醉者； 3.患者或其家屬決絕接受手術(shù)治療，要求保守治療者,滁州市醫(yī)院骨四科,治療方法 ： 非手術(shù)治療 方案： 1.手法

5、復(fù)位，石膏或超肘夾板固定； 2.牽引治療（尺骨鷹嘴牽引）； 3.手法復(fù)位，閉合穿針固定,滁州市醫(yī)院骨四科,治療方法 ： 手術(shù)治療 指征： 肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及牢固內(nèi)固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復(fù)位失敗者均可進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定,滁州市醫(yī)院骨四科,治療方法 ： 手術(shù)治療 手術(shù)方案： 1.閉合復(fù)位經(jīng)皮或切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定+石膏外固定； 2.有限切開復(fù)位內(nèi)固定+術(shù)后術(shù)后石膏固定； 3.切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后隱患及并發(fā)癥： 關(guān)節(jié)僵直：可能與以下因素有

6、關(guān)。 1.關(guān)節(jié)外畸形（例如肱骨遠(yuǎn)端喪失正常的前傾）。 2.關(guān)節(jié)內(nèi)畸形（關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)炎）。 3.尺神經(jīng)病變。 4.異位骨化。 5.內(nèi)植物突出。 6.關(guān)節(jié)囊粘連（最常見原因,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后隱患及并發(fā)癥： 骨折不愈合： 肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合一般發(fā)生在肱骨髁上水平。風(fēng)險因素包括： 1.內(nèi)固定不穩(wěn)定。 2.術(shù)后早期過度使用患肢。 3.干骺端粉碎性骨折。 4.骨丟失,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后隱患及并發(fā)癥： 尺神經(jīng)麻痹： 沿尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木感十分常見，但很少持續(xù)很長時間。 嚴(yán)重的麻木伴功能障礙可能持續(xù)較長時間，有些情況下可能為終生性的。個別晚期的尺神經(jīng)麻木需要手術(shù)松解,滁州市醫(yī)院骨四科,患者信息

7、,滁州市醫(yī)院骨四科,患者信息,滁州市醫(yī)院骨四科,影像學(xué)資料,滁州市醫(yī)院骨四科,治療方案,滁州市醫(yī)院骨四科,入院后給予積極完善各項術(shù)前檢查，無明顯禁忌后，于2017-10-17日在臂叢麻醉下行“切開復(fù)位內(nèi)固定”手術(shù)治療，于15:00安返病房，并給予補(bǔ)液、抗炎、消腫、對癥治療。術(shù)后患者生命體征監(jiān)測良好，無發(fā)熱，心率、血壓平穩(wěn)，切口稍疼痛，肢體末梢血供良好,圍手術(shù)期護(hù)理單,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后影像學(xué)資料,滁州市醫(yī)院骨四科,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù) 前： 1.3 S1 疼痛：與骨折有關(guān) I1 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病

8、房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,聯(lián)合鎮(zhèn)痛。 1.5 O1 患者主訴疼痛較前緩解,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù) 前： 1.3 P2 生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān) I2 1、“四送”至床頭 2、協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食，鼓勵下床大小便 等生活護(hù)理 3、將患者的生活用品放于易取處方便取用 4、了解患者生活習(xí)慣，盡可能滿足所需 1.11 O2 患者生活一直得到護(hù)士協(xié)助,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù) 前： 1.3 P3 有皮膚完整性受損的可能：與體位受限有關(guān) I3 1、予氣墊床及減壓貼的使用 2、保持床單位平整干燥 3、協(xié)助患者抬臀，防長期受壓 4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班 5、鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 6

9、、督促下床活動 1.12 O3 患者目前未發(fā)生皮膚完整性受損,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù) 前： 1.3 S4 焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) I4 1、了解患者焦慮的原因,與患者加強(qiáng)溝通 給予心理疏導(dǎo) 2、向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成 案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)效 果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂 3、做好家屬工作，給予患者親情支持 1.5 O4 患者焦慮好轉(zhuǎn),滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后： 術(shù)后6小時內(nèi) 1.6 P5 知識缺乏：缺乏術(shù)后注意事項 I5 1、告知患者及家屬術(shù)后：6小時內(nèi)禁食水，6 小 時內(nèi)去枕平臥，頭偏一側(cè)。 2、給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體 位：平臥，抬高患肢置于胸前； 3、交待

10、患者身上的各個導(dǎo)管，以及防脫管事項： 患者有一個靜脈留置針， 一根吸氧管，一根導(dǎo)尿管， 各個導(dǎo)管我們已給予妥善固定，請家屬不能隨意去除或壓迫。造成意外發(fā)生,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后： 術(shù)后6小時內(nèi) 4、心電監(jiān)護(hù)儀是監(jiān)測患者術(shù)后的血壓 、心 率、呼吸、血氧飽和度，家屬不能隨意 調(diào)節(jié) 5、飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日6小時后進(jìn) 食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，從 術(shù)，后第1日起逐漸進(jìn)食高熱量、高蛋白、 高鈣、低鹽低脂，且容易消化的食物，鼓 勵多飲水，多食新鮮的水果蔬菜 1.6 O 5 患者及患者家屬了解了注意事項,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后： 術(shù)后6小時內(nèi) 1.6 P6 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成

11、I6 1、觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹程度、 感覺及運(yùn)動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生 2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成， 其危害性及預(yù)防措施：鼓勵下肢屈伸運(yùn)動。 3、觀察藥物療效及副作用，觀察切口是否有出 血，皮膚粘膜是否有出血點(diǎn) 1.12 O6 患者目前無下肢深靜脈血栓形成,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后6小時后: 1.6 S7 疼痛 I7 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、鎮(zhèn)痛泵的使用 1.6 O7 患者主訴無劇烈疼痛,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后第一天 1.7 P8 潛在并發(fā)癥：肺部感

12、染 I8 1、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽 咳痰方法 2、鼓勵患者下床活動。 1.12 O8 患者目前未出現(xiàn)肺部感染,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后第二天 1.8 P9 潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染 I9 1、告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的 重要性 2、鼓勵患者多飲水，每日飲水至 少1500ml 3、保持會陰部清潔干燥。 1.12 O9 患者未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染,滁州市醫(yī)院骨四科,術(shù)后12周 以患肢的肌肉舒縮活動為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)6小時后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動的手指屈伸運(yùn)動。 術(shù)后第1-2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肩

13、關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動及手指握拳運(yùn)動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個； 術(shù)后第3-5天可逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動。同時可進(jìn)行全身的功能鍛煉,滁州市醫(yī)院骨四科,710日后，骨折基本穩(wěn)定時，可加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動?？捎蓜e人用一手扶住肘窩，另一手握住患者腕關(guān)節(jié)，給與加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)。每日活動數(shù)次，以促使肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生輕度屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，如此可防止關(guān)節(jié)之粘連，并對關(guān)節(jié)面有“自身模造作用。骨折基本連接后，即可主動鍛煉膝屈伸，直至功能恢復(fù)正常。內(nèi)固定患者，可34周后去除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。進(jìn)行負(fù)重活動須待骨折牢固愈合后，一般不少于68周,滁州市醫(yī)院骨四科,出院指導(dǎo)： 做好出院后的隨訪工作，可通過門診復(fù)查和電話隨訪