檢驗科各項管理制度

1、檢驗科工作制度1 實行科主任負(fù)責(zé)制、健全科室管理系統(tǒng)。加強醫(yī)德教育、堅持以患者為中心，提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)行檢驗理論與方法學(xué)研究，不斷開展新的檢驗項目，積極開展檢驗教學(xué)，不斷提高全員素質(zhì)。密切與臨床科室的聯(lián)系，參與臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。2 實驗室內(nèi)應(yīng)保持整潔、安靜。工作前、后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。3 檢驗單由具有處方權(quán)的醫(yī)師逐項填寫，規(guī)范完全，臨床診斷和檢驗?zāi)康膽?yīng)明確，全名簽字。要向患者或家屬詳細(xì)交待標(biāo)本采集和送檢等注意事項。對不符合檢驗要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。4 檢驗人員需經(jīng)檢驗科主任審批報告權(quán)后方能簽發(fā)報告，對未能獨立工作的初級檢驗人員和進(jìn)修實

2、習(xí)人員所寫的報告，應(yīng)有帶教老師審核簽發(fā)，院外的標(biāo)本應(yīng)由科主任或科主任指定的人員簽發(fā)報告。5 遵照臨床檢驗操作規(guī)程，優(yōu)選檢驗方法，制定操作手冊，并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。定期檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度，精密度，定期進(jìn)行校正。定期修訂操作手冊，以推動檢驗技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。6 加強質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制訂質(zhì)量工作手冊。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價。7 健全登記統(tǒng)計制度，對各項工作的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行登記和統(tǒng)計，要填寫完整、準(zhǔn)確，妥善保管，歸檔存放5年。8 制訂全員在職教育計劃，并組織實施，有條件的科室應(yīng)積極進(jìn)行科研的選題，論證和申報工作，組織攻關(guān)，發(fā)表論文。9 建立制

3、度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查措施，重視信息反饋，切實抓好制度的落實和完善。 檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度1 必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。2 建立和健全科室技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施，實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。3 各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有終結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、

4、報告。4 加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。5 及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)。6 建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。7 做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。8 積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。急診檢驗管理規(guī)定1 急診檢驗的要求1.1 檢驗人員接到急診樣本后，應(yīng)及時進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確地報告檢驗結(jié)果。檢驗科可根據(jù)急診工作的實際需要，配備專用急診檢驗窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗工作在日常工作時間由各實驗組完成，值班時間由值班人員完成

5、。1.2 急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗電子申請單，申請單上需注明“急”（特殊情況可用紙質(zhì)申請單，但須注明“急診”），標(biāo)本由護(hù)士或科室義工急送檢驗科。1.3 若需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士或科室義工連同檢驗單一起送至檢驗科。1.4檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實驗組進(jìn)行標(biāo)識、處理。1.5 急診檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員應(yīng)立即將檢驗結(jié)果報告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記

6、錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。2 急診檢驗的范圍-急診患者。-門診危重患者。-急診室觀察室患者或病情突然變化者。-住院重癥患者或病情突變者。3 急診檢驗項目3.1 血液常規(guī)檢驗：白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、DIC診斷項目、瘧原蟲檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。3.2 尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白、尿沉渣鏡檢、尿糖、尿酮體、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨床特需的檢驗項目。3.3 大便常規(guī)檢驗：理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、隱血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。3.4 腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性及定量、氯化物定量、糖定性或半定量、涂片法作細(xì)菌檢驗

7、等，以及臨床特需的檢驗項目。3.5 生化檢驗：K、Na、CL、CA、GLU、CR、BUN、AMY、CHE測定，血氣分析，心肌標(biāo)志物測定，氨基轉(zhuǎn)移酶，以及臨床特需的檢驗項目。3.6 胃液毒物分析：如有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。3.7 急診血型鑒定及交叉配血試驗。3.8 其他項目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。 檢驗科值班制度1、檢驗科根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)在非辦公時間和節(jié)假日安排人員值班。2、值班人員必須堅守崗位、履行職責(zé)。如需短暫離開，應(yīng)在門診窗口上標(biāo)識明顯標(biāo)志的去向牌。 3、值班人員負(fù)責(zé)檢查各種儀器是否正常運轉(zhuǎn)，如有異常立即處理；如處理有困難，應(yīng)向有關(guān)部門報告。 4、嚴(yán)格執(zhí)行

8、交接班制度，交班者應(yīng)給下一班做好必需的準(zhǔn)備工作。如有尚待處理的工作，要向接班人員交待清楚。 5、值班人員遇到疑難問題不能解決時，應(yīng)立即上報以取得指導(dǎo)和支持，不得回避和推諉。 6、值班人員對門、窗、水、電、氣等的安全負(fù)有責(zé)任。實驗室生物安全管理規(guī)定【實驗室的設(shè)計與建造】1 實驗室門宜帶鎖、可自動關(guān)閉。2 每個實驗室均設(shè)置洗手池，宜設(shè)置在靠近出口處。3 實驗室圍護(hù)結(jié)構(gòu)內(nèi)表面應(yīng)易于清潔，不適宜用地毯。地面應(yīng)防滑、無縫隙。4 實驗臺表面應(yīng)能防水，耐酸堿、耐有機溶劑、耐熱，耐用于消毒的相關(guān)化學(xué)物質(zhì)。5 實驗室中的家具應(yīng)牢固。各種家具和設(shè)備之間應(yīng)保持一定間隙，以易于清潔。實驗室使用的椅子及其它器具，應(yīng)覆蓋

9、易于清洗的非織物。6 應(yīng)設(shè)置實施各種消毒方法的設(shè)施，如高壓滅菌鍋、化學(xué)消毒裝置等對廢棄物進(jìn)行處理。7 應(yīng)有專門放置生物廢棄物的容器。8 應(yīng)設(shè)置洗眼裝置。9 實驗室出口應(yīng)有發(fā)光指示標(biāo)志。10 實驗室應(yīng)有可開啟的窗戶，應(yīng)設(shè)置紗窗。11 實驗室宜有不少于每小時34次的通風(fēng)換氣次數(shù)。12 安裝生物安全柜時，注意房間的通風(fēng)和排風(fēng)，不會導(dǎo)致生物安全柜超出正常參數(shù)運行。生物安全柜應(yīng)遠(yuǎn)離門、遠(yuǎn)離能打開的窗，遠(yuǎn)離行走區(qū)，遠(yuǎn)離其他可能引起風(fēng)壓混亂的設(shè)備，保證生物安全柜氣流參數(shù)在有效范圍內(nèi)。【實驗室安全設(shè)備及個體防護(hù)】1 實驗室應(yīng)配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二級）生物安全柜為宜。

10、2 當(dāng)必須在生物安全柜外處理微生物時，需采取面部保護(hù)措施如眼鏡、口罩、面罩或其它防濺裝置。3 在實驗室內(nèi)工作必須使用專用的防護(hù)性外衣或制服。人員到非實驗室區(qū)域(如休息室、圖書館、門房)時，防護(hù)服必須留在實驗室。防護(hù)服可以在實驗室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。4 可能接觸潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設(shè)備時，需戴手套。當(dāng)檢測工作結(jié)束時或手套破損時，應(yīng)摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面(如鍵盤、電話等)，也不宜到實驗室外。脫掉手套后，要洗手。5 可能產(chǎn)生致病微生物氣溶膠或出現(xiàn)濺出的操作包括離心、劇烈震蕩或混勻、開啟裝有傳染源的容器(容器內(nèi)部

11、的壓力可能與大氣壓不一致)均應(yīng)在生物安全柜或其他物理抑制設(shè)備中進(jìn)行，并使用個體防護(hù)設(shè)備。若選用真空采血管或帶安全罩的離心杯，則離心可在開放實驗室內(nèi)進(jìn)行，而采血管或離心杯須在生物安全柜中打開或在離心機中靜置30分鐘后打開。【實驗室安全制度建設(shè)和操作】1 實驗室人口須貼上生物危險標(biāo)志，注明危險因子、生物安全級別、負(fù)責(zé)人姓名和電話、進(jìn)人實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。2 禁止非工作人員進(jìn)人實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。3 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。4 接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。5 以移液器吸取液體，禁

12、止口吸。6 使用尖銳器具時注意安全操作規(guī)程。7 按照實驗室安全規(guī)程操作，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。8 每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。9 所有培養(yǎng)物、廢棄物在運出實驗室之前必須進(jìn)行滅活，如高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉防漏的容器內(nèi)儲存、運輸及消毒滅菌。10 如有條件工作人員應(yīng)接受必要的免疫接種(如卡介苗等)；11 必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據(jù)需要定期收集血清樣本，應(yīng)有檢測報告，如有問題及時處理；12 生物安全程序由實驗室負(fù)責(zé)人專門保管及監(jiān)督執(zhí)行，工作人員在進(jìn)入實驗室之前要閱讀規(guī)范并按照規(guī)范要求操作。13 工作人員要接受有關(guān)的潛在危險知識

13、的培訓(xùn)，掌握預(yù)防暴露以及暴露后的處理程序。14 實驗設(shè)備在運出修理或維護(hù)前必須進(jìn)行消毒。15 人員暴露于病毒時，及時向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人匯報并記錄。實驗室危險品管理規(guī)定1、易燃易爆及有毒物品等危險品必須儲存在專用倉庫或儲存室內(nèi)，設(shè)專人保管；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識。2、易燃易爆及有毒物品等危險品專用倉庫，應(yīng)符合有關(guān)安全防火規(guī)定，并根據(jù)物品種類、性質(zhì)，設(shè)置相應(yīng)的通風(fēng)、防爆、防火、防曬、滅火等安全措施。3、易燃易爆及有毒物品等危險品入庫前必須進(jìn)行檢查登記，入庫后必須定期檢查。4、儲存易燃易爆及有毒物品等危險品的倉庫，嚴(yán)禁吸煙及使用明火，應(yīng)配有滅火設(shè)施。5、使用危險物品者必須嚴(yán)格遵守各項安全制度和操作規(guī)程

14、，有安全防護(hù)措施和用具。6、劇毒試劑稱量及使用，應(yīng)有兩人以上在場，嚴(yán)格做好出入庫登記工作。7、菌種、毒株由微生物室專人保管和使用。8、儀器設(shè)備要遠(yuǎn)離易燃易爆及腐蝕性物品。9、使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)程，注意安全。實驗室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定1 本實驗室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理規(guī)定。2 禁止非工作人員進(jìn)入實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。3 在實驗室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實驗室區(qū)域時，工作服必需留在實驗室，放在指定區(qū)域。4 可能接觸潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設(shè)備時，需戴手套。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實驗室外。脫掉手套和離開

15、實驗室前要洗手。5 實驗室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料等物品擺放整齊，利于使用。保證走廊和過道通暢。6 保持實驗室清潔衛(wèi)生。7 禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。8 與本實驗室無關(guān)的物品不得進(jìn)入實驗室。9 工作期間不得閑聊、看報、閱讀無關(guān)書籍及從事與工作無關(guān)的活動；不得無故離崗。10 每天下班前對水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無隱患后方可離去。實驗室廢物處置管理規(guī)定1 醫(yī)院垃圾分類：1.1 生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。1.2 醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、

16、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1.2.1感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械、廢棄的被服等；隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液；各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；廢棄的血液、血清；使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。1.2.2病理性廢物：廢棄的人體組織和器官；醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體；病理切片廢棄的人體組織、病理切片。1.2.3損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針；各類醫(yī)用銳器；載玻片、玻璃試管、安瓶等。1.2.4藥物性廢物：廢棄的一般性藥品；廢棄的細(xì)胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；廢棄的疫苗、血液制

17、品等。1.2.5 化學(xué)性廢物：實驗室廢棄的化學(xué)試劑；廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；廢棄的汞血壓計、汞溫度計。1.3 放射性廢物：用紅色垃圾袋。2 檢驗科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，確保由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員使用適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備和設(shè)備處理危險廢棄物，由總務(wù)科派專人收集并登記，專人按照規(guī)定時間和路線運送至醫(yī)療廢物儲存處貯存，并按規(guī)定統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物處理中心處置。3 實驗室廢棄物應(yīng)置于適當(dāng)?shù)拿芊馇曳缆┤萜髦邪踩\出實驗室。4 所有生物性材料應(yīng)棄置于專門設(shè)計的、專用的和有標(biāo)記的用于處置危險廢棄物的容器內(nèi)，生物廢棄物容器的充滿量不能超過其設(shè)計容量。5 利器（包括針頭、小刀、金屬和玻

18、璃等）應(yīng)直接棄置于耐扎容器內(nèi)。6 有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗科常用消毒濃度為1500mg/L,應(yīng)用3片配置1L,并用檢測試紙定期檢測。7 本科室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在科內(nèi)進(jìn)行化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。8 全自動儀器下排液經(jīng)消毒處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。9 廢棄標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關(guān)節(jié)腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，攪勻后作用2h-4h倒入廁所或糞池內(nèi)；痰、膿、血、糞（包括動物糞便）及其它固形標(biāo)本，焚燒或加2倍量漂白粉溶液或二氯異氰尿酸鈉溶液，拌勻后作用2h-4h；若為肝炎或

19、結(jié)核病者則作用時間應(yīng)延長至6h后倒入廁所或化糞池。10 重復(fù)使用的試管、玻片等物，浸泡于消毒液中2小時以上，由義工負(fù)責(zé)清洗烘干高溫消毒。差錯事故登記報告制度1 全體檢驗人員要以對患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止醫(yī)療事故的發(fā)生。各實驗室要建立差錯事故登記報告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，及時處理和整改。2 事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗失誤，導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會鑒定、認(rèn)定的事件。3 差錯：由于責(zé)任性不強、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。

20、一般差錯：不遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時破損，或工作中不慎打破、損壞標(biāo)本，影響檢驗者。漏做、錯做一般標(biāo)本的檢驗項目，編錯試管號碼，標(biāo)錯標(biāo)本聯(lián)號，采錯患者標(biāo)本，寫錯檢驗結(jié)果并已發(fā)出報告者。計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。其他不屬于嚴(yán)重差錯和事故的差錯者。嚴(yán)重差錯：因責(zé)任心不強，丟失或損壞重要標(biāo)本，如腦脊液、心包積液、骨髓，以致不能檢驗者。重要標(biāo)本漏查或做錯項目，且標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗者。血型定錯或交叉配血錯誤，已發(fā)出報告，或發(fā)錯血而未造成嚴(yán)重后果者。4 無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登

21、記，查明情況，保留標(biāo)本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。5 要經(jīng)常進(jìn)行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng)及時報告，并按國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。試劑管理制度1 檢驗科所用試劑均執(zhí)行投標(biāo)采購的原則。要求試劑質(zhì)量要合格，有三證；各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實際需要，以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及相關(guān)部門審批。2 確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工

22、作，做到賬冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。3 試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時要有驗收人簽名。4 各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、過期和浪費。如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理。要做好記錄。5 所用試劑按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強酸、強堿試劑要妥善保存。6 確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及

23、配制人。醫(yī)院感染管理制度1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、消毒劑浸泡或滅菌）。6、檢驗報告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。7、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空

24、氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進(jìn)行各種檢驗時應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。9、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到要求。10、菌種、毒種按傳染病防治法進(jìn)行管理。標(biāo)本管理制度1 全科人員應(yīng)重視檢驗標(biāo)本，正確采集、運送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。2 檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。3 接受標(biāo)本必須嚴(yán)格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗

25、目的等的審核，所送標(biāo)本必須與檢驗項目相符。不符合要求的應(yīng)退回重送。在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、完整、規(guī)范，如有不符合要求者，應(yīng)予退回；要求在糾正以后，再予接受。4 向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。5 急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、檢驗、報告。6 檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水、胃液、血液等標(biāo)本，檢驗后應(yīng)保存至少一周，以備查對。檢驗醫(yī)學(xué)危急值報告制度1 為了增強實驗室檢驗工作者的責(zé)任心，提高檢驗工作者理論水平，增強服務(wù)臨床的意識與溝通，使得臨床醫(yī)生能及時、準(zhǔn)確地得到危及患者生命的檢驗結(jié)果信息（危急值）

26、，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療；同時，為了完善醫(yī)療事故處理條例中的舉例責(zé)任，特制訂本“檢驗醫(yī)學(xué)危急值”報告制度。2 檢驗危急值的設(shè)立： K2.50mmol/L6.20mmol/L；Na120mmol/L160mmol/L；Cl80mmol/L125mmol/L；Ca1.50mmol/L3.50mmol/L；Glu2.20mmol/L33.3mmol/L；AMY、CK隨做隨報 ；HGB50g/L200g/L； WBC1.0109/L40.0109/L； PLT30109/L；PT30s；APTT80s；INR4.00；血氣分析PH7.17.6，PCO220 mmHg80 mmHg，PO245

27、 mmHg成人，250 mmHg；新生兒，110 mmHg.。3 臨床檢驗中危急值的處理3.1 當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備、檢測試劑、檢驗程序正常和正確的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。3.2 臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題？如需要，馬上重留標(biāo)本，復(fù)查。檔案管理制度1 檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗

28、操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。2 檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密，不得用圓珠筆書寫，不得用熱敏紙打印，不得任意抽樣或丟失 , 不得向無關(guān)人員泄露。3 檔案資料應(yīng)登記、分類、編號 , 并有專人保管。4 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程應(yīng)至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。5 檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。6 外來人員查閱檔案資料，均應(yīng)經(jīng)科主任同意。7 上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進(jìn)行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開。可用加密措施保護(hù)檔案的安全。儀器管理制度1 檢驗儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并制訂操

29、作規(guī)程。儀器與儀器資料不能分離，應(yīng)妥為保存，以便查詢。2 檢驗人員必須具有高度的責(zé)任心，上機前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。自動分析儀器運行參數(shù)應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意或私自更改。3 每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)及時報告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護(hù)、修理記錄。4 按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。5 進(jìn)修、實習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作，指導(dǎo)教師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。6 做好儀器

30、的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。7 選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及設(shè)備科人員經(jīng)先期考察后，后統(tǒng)一進(jìn)行集中采購程序。嚴(yán)格執(zhí)行中標(biāo)目錄，按要求進(jìn)行現(xiàn)場驗收，培訓(xùn)人員，并建立儀器檔案，登記入帳。8 帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。9 科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。教育培訓(xùn)制度1 全科人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)政治時事、業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高思想政治水平和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。2 參加培訓(xùn)應(yīng)以結(jié)合專業(yè)、在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。3 根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)

31、外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會。必要時選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。外派人員回科后有責(zé)任向全科傳達(dá)、交流學(xué)習(xí)情況。4 對進(jìn)修、實習(xí)生要有進(jìn)修、實習(xí)計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。進(jìn)修實習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。5 科主任應(yīng)每年制訂教學(xué)培訓(xùn)計劃，定期檢查、考核、總結(jié)，促進(jìn)計劃落實。信息反饋制度1 反饋信息包括以下幾方面： 臨床科室反饋的信息，如要求、意見、協(xié)商情況等； 患者及家屬的反饋信息，如要求、意見、建議、抱怨、投訴等； 本科室人員的建議、報告、要求、意見等； 向臨床科室發(fā)布的檢驗科業(yè)務(wù)信息； 與臨床科室的各種溝通。2 檢驗科要定期

32、向臨床各科室發(fā)送檢驗信息反饋單，同時要求備有反饋登記本。3 科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處理。對重要問題的處理，要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。4 耐心聽取患者的意見，并做好患者意見的登記、處理。5 全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、患者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改進(jìn)。6 對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應(yīng)結(jié)合實際，盡力配合。7 建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。抱怨及整改制度1 對臨床科室和病人（家屬、委托人等）的反饋意見及抱怨要高度重視，往往從中能發(fā)現(xiàn)實驗室存在的問題或漏洞，高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯和事故，鞏固和

33、有效改進(jìn)實驗室質(zhì)量體系。堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”原則，盡力解決在實際工作中可能發(fā)生的一些問題，給患者或臨床科室作出合理的解釋。2 當(dāng)檢驗科不能妥善解決時，將根據(jù)不同抱怨事件移交醫(yī)務(wù)科，按醫(yī)療糾紛處理程序相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3 接待抱怨實行首問負(fù)責(zé)制。全科員工不得推卸，應(yīng)積極接待投訴者。如當(dāng)事人不在，其他在崗人員應(yīng)對投訴人員進(jìn)行熱情接待，根據(jù)投訴人意見進(jìn)行核實，或?qū)⒈г谷艘I(lǐng)到科室主任處。4 重大抱怨事件必須及時報告科主任。當(dāng)事人不能解決或超出其工作職權(quán)范圍的事件要向科主任匯報。5 所有投訴要進(jìn)行核實，并將處理結(jié)果進(jìn)行登記。6 對抱怨責(zé)任人按醫(yī)院或科室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。7 抱怨處理程序：7.

34、1 抱怨的接受：耐心聽取所提出的抱怨，不能生硬回絕。7.2 抱怨的處理：患者對服務(wù)態(tài)度抱怨的處理方式：接到抱怨后，及時記錄抱怨；對患者提出的合理要求及時進(jìn)行處理；不能處理的向負(fù)責(zé)人匯報；調(diào)查事情原委，并依據(jù)結(jié)果作出處理意見；記錄調(diào)查處理結(jié)果?；颊邔Y(jié)果準(zhǔn)確性抱怨的處理方式：為患者出示原始實驗數(shù)據(jù)；向患者解釋相關(guān)實驗程序和可能臨床情況，幫助患者解除顧慮；必要時復(fù)查；如果存在不同方法學(xué)檢查同一種疾病之間存在的差異，盡量用自身掌握的專業(yè)知識對患者做出科學(xué)的解釋。若確有實驗結(jié)果不符有效性要求或出現(xiàn)錯誤，則應(yīng)及時糾正錯誤。重新實驗以得到準(zhǔn)確結(jié)果。同時由科室主任致歉以爭取得到其諒解。醫(yī)生對檢測結(jié)果和臨床診

35、斷的符合率抱怨的處理方式：對醫(yī)生的抱怨進(jìn)行全程調(diào)查，查找存在影響結(jié)果的因素；就調(diào)查問題進(jìn)行針對性解決；與醫(yī)生建立相互交流機制，及時溝通。7.3抱怨處理原則：能及時處理的抱怨應(yīng)給予及時解決；不能及時處理的抱怨應(yīng)爭取與抱怨者約定反饋時間，尋求妥善的處理方式，盡快答復(fù)抱怨者；抱怨的處理以抱怨者的滿意為目的，但須尊重科學(xué)和事實，在不悖科學(xué)和醫(yī)療行為規(guī)范的基礎(chǔ)上，爭取抱怨者最大程度的理解。7.4抱怨處理善后：做好抱怨記錄；如抱怨涉及實驗操作程序的不合理性，應(yīng)積極改正，并重新修訂SOP；實驗室工作人員有權(quán)向科主任提出抱怨。查對制度1 核實電子申請單時，要查填寫是否規(guī)范、完全，查臨床診斷、檢驗標(biāo)本和檢驗?zāi)康?/p>

36、的填寫是否清楚，查交費手續(xù)。2 采取標(biāo)本時，要查對科別、姓名、床號、性別和檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，要查對科別、姓名、床號、性別和標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量。4 檢驗時查對檢驗標(biāo)本、檢驗項目、試劑和應(yīng)插入的質(zhì)控物。5 檢驗后查對檢驗項目與檢驗結(jié)果是否一致，對不合理的異常結(jié)果要查找原因。必要時要與臨床聯(lián)系和研討，不能簡單報告。6 報告時查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果等是否有遺漏。不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本的拒檢制度。【符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍】1 未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。2 嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血并影響

37、檢測結(jié)果的血標(biāo)本。3 血量不足于檢驗需要量的標(biāo)本。4 需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。5 需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本。6 需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。7 24小時標(biāo)本無注明尿量的標(biāo)本。8 未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。9 經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗號聯(lián)等不相符者。10 采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果者。11 厭養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭養(yǎng)要求。【柜檢程序】1 對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。2 填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達(dá)病房。3 必要時電話告之，相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。檢驗報告發(fā)放制度1 檢驗報告應(yīng)在最短的時間內(nèi)提供給臨床醫(yī)生或申請者，以便于盡早

38、進(jìn)行診治。檢驗報告應(yīng)盡可能準(zhǔn)確、清晰、明確和客觀。2 檢驗報告發(fā)放前必須確認(rèn)當(dāng)天的質(zhì)控標(biāo)本測定值在受控范圍內(nèi)。3 各工作室的報告單在有資質(zhì)的技術(shù)人員進(jìn)行審核后方可發(fā)放，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出；當(dāng)檢驗報告處于重度異常時，實驗室應(yīng)立即通知醫(yī)生或申請者。4 檢驗報告單必須包括檢測實驗室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號、標(biāo)本類別、接收時間、報告時間、測定值和參考值等基本信息。5 檢驗報告單必須在科室規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)放，逾期不能發(fā)出的需向相關(guān)科室匯報并說明原因。6 除急診檢測以外，科室的所有門診檢驗報告單均到醫(yī)院服務(wù)總臺或自動取單機處獲取；住院部檢驗報告單由科室義工登記后派發(fā)。7 科室實習(xí)進(jìn)修人員應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下工作，報告單需經(jīng)帶教老師審核后同時簽發(fā)。8 實驗室工作人員應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，對檢驗結(jié)果中一些特定的信息，應(yīng)嚴(yán)格保守秘密。血庫工作制度1 配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記帳、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查Rh（D）血型等項目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。2 血液發(fā)出后，必須將患者及獻(xiàn)血者血液保留7天備查，確認(rèn)患者無不良反應(yīng)后，方可棄去。3 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用同型輸血。4 要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資