中醫(yī)內(nèi)科大病歷

1、中醫(yī)內(nèi)科入院志科室: 病室: 床號(hào): 病案號(hào): 姓名： 性別：（男女） 年齡： 歲民族：（漢 土家 苗族 其他） 婚況：（已婚 未婚 離異 喪偶）工作單位：職業(yè)： 出生日期：年月日 出生地：病史陳述者： 可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠) 常住地址：發(fā)病節(jié)氣：（24節(jié)氣）常住地址： 入院時(shí)間：年月日時(shí)病情：（危 重 一般）費(fèi)用：（鎮(zhèn)農(nóng)合 縣農(nóng)合 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 自費(fèi)）記錄時(shí)間：年月日時(shí)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)：（18格）主訴：現(xiàn)病史：入院時(shí)癥見：既往史：既往健康狀況（一般 良好 較差） （有 無(wú)）預(yù)防接種史，（有 無(wú)）獻(xiàn)血輸血史，（有 無(wú)）手術(shù)外傷史 個(gè)人史：生于 ，（有 無(wú)）到過(guò)

2、疫區(qū)，居住條件（尚可，較差） ，（有 無(wú)）吸煙史 年，每日 支 現(xiàn)（已戒 未戒）；（有 無(wú)）飲酒史 年，每日 克現(xiàn)（已戒 未戒）；（有 無(wú)）工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，（有 無(wú)）傳染病接觸史 。月經(jīng)婚育史：患者（男 女）性，結(jié)婚年齡 歲，配偶身體（健康，不健康，其它 ），G P ，有 子 女。月經(jīng)史：（公式）（正常 不正常） 過(guò)敏史：（有 無(wú)）（藥物、食物、其他物質(zhì)）過(guò)敏史 。家族史：（有 無(wú)）家族遺傳病史 。以上病情記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同并簽名： 日期： 年 月 日體 格 檢 查生命體征：體溫：_ ， 脈搏：_次/分，呼吸：_次/分， 血壓：_ /_mmHg一般情況望神（得神 失神 假神 神亂）

3、 表情（自如 痛苦 淡漠 ）望色（常神 病色青赤黃白黑）望形（體弱 體強(qiáng) 肥胖 消瘦） 望態(tài)（正常 坐形 臥式 顫動(dòng) 半身不遂 ）神志（清醒 模糊 譫妄 嗜睡 昏睡 昏迷）面容（正常 急性 慢性 貧血 肝病 腎病 甲亢 病危 滿月二尖瓣其他） （請(qǐng)做成下拉菜單可多項(xiàng)選擇）聲音（正常 呻吟 太息 鄭聲 譫語(yǔ) 錯(cuò)語(yǔ) 言謇 狂言）步態(tài)（自主 攙扶 臥床輪椅推入）體位(自動(dòng) 被動(dòng) 強(qiáng)迫 輾轉(zhuǎn)) 配合查體（能 否）氣味（正常不正常_）舌象 舌質(zhì) 舌色 1.淡紅2.淡白3.紅4.絳5.紫 舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.點(diǎn)7.刺8.裂紋9.齒痕 舌態(tài)1.正常2.痿軟3.強(qiáng)硬4.歪斜5.顫動(dòng)6.吐

4、弄7.短縮 舌下絡(luò)脈：1.正常2.短而細(xì)3.粗張4.細(xì)小暗紅5.青紫舌苔苔質(zhì) 1.薄2.厚3.潤(rùn)4.燥5.膩6.腐7.剝落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黃3.灰黑苔脈象 常見病脈：浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、弦、滑、澀、緩、洪、細(xì)、緊、結(jié)、代、促、伏、牢、疾、大、長(zhǎng)、濡、弱、微、短、散、芤、革、動(dòng)（請(qǐng)做成下拉菜單可多項(xiàng)選擇）皮膚黏膜：正常不正常 全身淺表淋巴結(jié)：正常不正常 頭顱五官眼 結(jié)膜（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）（正常 充血 水腫 蒼白 出血 濾泡）鞏膜（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）（正常 蒼白 黃染） 瞳孔：（是否）等大同圓（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）（正常散大縮?。┲睆?mm 對(duì)光反射：間接反射（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）

5、（正常 靈敏 遲鈍 消失）直接反射（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）（正常 靈敏 遲鈍 消失）眼球運(yùn)動(dòng)：（正常 不正常）（水平震顫 垂直震顫） 耳：外耳道分泌物：無(wú) 有（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)） 性質(zhì):_乳突壓痛：無(wú) 有（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)） 聽力障礙：無(wú) 有（左右雙側(cè)） 鼻：外形：（ 正常 不正常_ ）鼻翼扇動(dòng)：（有 無(wú)）鼻塞：（無(wú) 有）（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)） 副鼻竇壓痛:（無(wú) 有）（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）分泌物：（有 無(wú) ）出血：（有 無(wú)）（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）口腔：牙列_口唇_口腔黏膜：（正常 白斑 發(fā)紅 潰瘍） 扁桃體：正常 腫大（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)）（度度 充血分泌物假膜）咽：（正常 發(fā)紅分泌物） 性質(zhì):_ ）頸部 頸項(xiàng)強(qiáng)直:(無(wú) 有) 距胸

6、骨（0-5）橫指 頸靜脈充盈：（無(wú) 有 ） 頸靜脈怒張：（無(wú) 有 ） 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：（正常 增強(qiáng) 減弱） 氣管位置：（居中 左偏 右偏） 甲狀腺：（正常 腫大_）肝頸靜脈返流征：（陰性陽(yáng)性）胸部視診：（胸廓：對(duì)稱 畸形 局部隆起 壓痛 ） 呼吸：頻率_次/分 節(jié)律（整齊 不齊） 深度（正常 不正常 ） 乳房：正常 不正常_觸診: 呼吸運(yùn)動(dòng)正常 不正常 觸覺語(yǔ)顫：正常 不正常胸膜摩擦感無(wú)有_叩診：叩診音（清音 濁音 實(shí)音 鼓音 過(guò)清音 空甕音 破壺音 濁鼓音）聽診：正常 異常_ 啰音（有無(wú)）性質(zhì)：_）聽覺語(yǔ)音（正常增強(qiáng)減弱）語(yǔ)音傳導(dǎo)（正常增強(qiáng)減弱）心臟視診：心尖搏動(dòng)在（左右）側(cè)第（5、6）肋間鎖骨

7、中線（內(nèi)外正中）_cm，（無(wú)有）負(fù)性心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)：正常 震顫 減弱 不規(guī)則增強(qiáng)心包摩擦感無(wú)有叩診：心界：正常 縮小 擴(kuò)大 心臟左右濁音界示意表右（cm）肋 間左（cm）IIIIIIVVVI聽診：心率_次/分 心律（整齊 不齊） 心臟雜音：無(wú) 有_瓣聽診區(qū)_期_級(jí)_樣雜音 腹部視診：外形：（腹平 膨隆 舟狀腹 蛙腹） 腹壁靜脈曲張：無(wú) 有 手術(shù)疤痕（有無(wú)） 觸診：緊張度（正常增強(qiáng)減弱）壓痛：無(wú) 有 部位： 反跳痛：無(wú) 有 部位： 液波震顫：無(wú) 有振水音無(wú) 有 腹部包塊：無(wú) 有 （大小性質(zhì)） 肝臟：未觸及 可觸及 右肋緣下_cm質(zhì)地（質(zhì)軟 質(zhì)韌 質(zhì)硬）表面（光滑粗糙結(jié)節(jié)）邊緣（整齊厚薄不

8、一致）壓痛（無(wú) 有） 膽囊：（正常腫大） 墨菲征（陰性 陽(yáng)性）庫(kù)瓦西耶征（陰性 陽(yáng)性）脾臟：未觸及腫大 左肋緣下_cm腎臟：腎區(qū)壓痛：無(wú) 有（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)） 腎區(qū)叩擊痛：（左側(cè)右側(cè)雙側(cè)） 叩診：肝臟上界：右鎖骨中線第_肋間，右腋中線第_肋間，右肩胛線線第_肋間 下界：右鎖骨中線第_肋間，右腋中線第_肋間 脾臟濁音區(qū)（正?？s小擴(kuò)大） 移動(dòng)性濁音：無(wú) 有_聽診：腸鳴音（正?？哼M(jìn)減弱消失） 次/分 氣過(guò)水聲（無(wú) 有） 腹腔血管雜音（無(wú) 有）其他 外生殖器、肛門和直腸： 脊柱：正常 畸形 叩擊痛 運(yùn)動(dòng)度（正常不正常 ）雙側(cè)肌肉緊張及壓痛（有 無(wú)） 四肢與關(guān)節(jié)：畸形：（無(wú) 有 _ ） 壓痛：（無(wú) 有） 運(yùn)動(dòng)：（正常不正常 _受限） 關(guān)節(jié)紅腫：無(wú) 有_ 水腫：無(wú) 有_神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 顱神經(jīng)：（正常不正常） 肌力及肌張力左上肢左下肢右上肢右下肢肌力（0-V）級(jí)（加減）同前同前同前肌張力正常，減弱，增強(qiáng)同前同前同前淺反射：角膜反射（正常不正常）腹壁反射（正常不正常）深反射：生理反射：肱二頭肌反射（正常不正常）肱三頭肌反射（正常不正常）橈骨骨膜反射（正常不正常）膝反射（正常不正常）踝反射（正常不正常）病理反射：未引出引出 （左右 ）（巴賓斯基征奧本海姆征 戈登征