小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題參考PPT

1、小兒上呼吸道感染臨床用藥 的幾個問題 泉州市兒童醫(yī)院.婦幼保健院 林志斌,1,抗菌藥物應用問題 抗病毒藥物應用問題 抗組胺藥物應用問題 咳嗽藥物選擇問題 退熱藥物應用問題,2,抗菌藥物應用問題,上呼吸道：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、 中耳等組織 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不同病變部位病原學差別很大 上呼吸道感染常見病原菌： 溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等,3,抗菌藥物應用問題,普通感冒 :原發(fā)病原的90%以上是病毒，無常規(guī)使用抗生素指征 急性扁桃體咽炎:細菌病原主要是鏈球菌，少見卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎

2、衣原體 病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征 ，細菌性扁桃體咽炎 首選青霉素、第一或二代頭孢類抗生素、大環(huán)內酯類。療程5-7天,4,抗菌藥物應用問題,中耳炎 ：常見細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型) 、卡他莫拉菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。首選青霉素或阿莫西林，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內酯類,5,抗菌藥物應用問題,鼻竇炎 ：感染或非感染因素；病原 細菌、病毒 。細菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等，療程為癥狀體征改善后7天，總療程一般10d14d 喉炎：大部分由病毒所致，常見的病原菌

3、有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌,6,抗菌藥物應用問題,喉炎：單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征。細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素，考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素，療程一般 5d7d 急性會厭炎 ：細菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌 治療首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d7d,7,8,抗生素合理使用,1、指征明確 2、合理選擇抗生素 3、正確的用法（途徑、每日使用次數(shù)） 4、合理聯(lián)合使用 5、適當療程 6、合理換藥,9,呼吸道抗生素應用的誤區(qū),1

4、、確定是病毒感染，仍然使用抗菌素 2、門診過度應用靜脈給藥 3、濫用“高級”抗菌素 4、不注意按抗菌素的藥代動力學合理安排用藥時間 5、不注意抗菌素的不良反應 6、頻繁更換藥物品種或療程過長 7、過多聯(lián)合用藥,抗病毒藥物應用問題,上呼吸道感染常見病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等,10,病毒學概論,病毒組成 1、RNA、DNA 2、衣殼 3、包膜：含蛋白的脂質,11,病毒學概論,基因組： 1、可能是RNA，也可能是DNA 2、可以是單鏈，也可以是雙鏈 3、單鏈RNA、雙鏈DNA最常見 4、單鏈RNA可分為正極性（正鏈RNA）和負極性（負鏈RNA,12,病毒學概論,病毒復制步驟： 1

5、、吸附 2、穿入 3、脫殼 4、表達和復制 5、組裝和釋放,13,病毒學概論,無包膜DNA病毒：乳多空病毒科屬（乳頭瘤病毒、多瘤病毒）、腺病毒、微小病毒 有包膜DNA病毒：皰疹病毒（單純皰疹病毒1型和2型、水痘-帶狀皰疹病毒、人巨細胞病毒、人皰疹病毒6型和7型、人皰疹病毒8型、EB病毒、痘病毒、嗜肝DNA病毒（乙肝、丁肝,14,病毒學概論,單正鏈RNA病毒： 1、小核糖核酸病毒科：無包膜、二十面體（腸道病毒、鼻病毒、心肌炎病毒、手足口病病毒、甲型肝炎病毒） 2、披膜病毒科：有包膜、二十面體（甲病毒屬、風疹病毒屬） 3、黃病毒科：有包膜、二十面體（黃病毒、丙型肝炎病毒） 4、杯狀病毒科：無包膜、

6、球狀（杯狀病毒、戊型肝炎病毒） 5、冠狀病毒科：有包膜、多型性,15,病毒學概論,單負鏈RNA病毒：都有包膜 1、彈狀病毒科：狂犬病毒 2、副黏病毒科：分為副黏病毒亞科（副流感病毒屬、腮腺炎病毒屬、麻疹病毒屬）和肺病毒亞科（呼吸道合胞病毒、肺病毒） 3、正黏病毒科（流感病毒A、B、C） 4、絲狀病毒屬：馬爾堡病毒、埃博拉病毒 5、布尼亞病毒科：布尼亞病毒、漢坦病毒 6、沙粒病毒科：淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒、胡寧病毒、馬丘背病毒、拉薩病毒,16,抗病毒藥物,阿糖腺苷：競爭性抑制DNA多聚酶和DNA合成，對痘病毒、單純皰疹病毒(HSV-1型、HSV-2型)、帶狀皰疹、E-B病毒、巨細胞病毒、乙型

7、肝炎病毒，對大多數(shù)RNA病毒無效。 阿昔洛韋：干擾病毒DNA多聚酶而抑制病毒的復制，對單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等具抑制作用,17,抗病毒藥物,利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉化為鳥苷酸，從而抑制病毒的RNA和DNA合成，對DNA病毒和RNA病毒均有抑制復制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。 副作用：白細胞減少、貧血,18,抗病毒藥物,利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉化為鳥苷酸，從而抑制病毒的RNA和DNA合成，對

8、DNA病毒和RNA病毒均有抑制復制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。 副作用：白細胞減少、貧血,19,抗病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺（M2離子通道抑制劑 ）： M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質（乙型流感病毒中不存在） 活性效譜范圍有限 對于乙型流感無效 耐藥性產(chǎn)生迅速（發(fā)生率70%） 副作用較大（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)） 用于甲型流感預防，在癥狀出現(xiàn)前給藥,20,抗組胺藥物應用問題,第一代抗組胺藥物 第二代抗組胺藥物 如何選擇,21,咳嗽藥物選擇問題,22,咳嗽產(chǎn)生的機制,咳嗽,效應器官,感受

9、器 （受體,呼吸肌氣管平滑肌 膈肌,咽喉至終末支氣管 鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,傳入支 迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng) 舌咽神經(jīng),腦干上部橋腦,傳出支 脊髓運動神經(jīng) 迷走神經(jīng) 膈神經(jīng) 喉返神經(jīng),各種 刺激,咳嗽中樞,23,痰的組成,主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關 (由氣道粘液腺分泌, 可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動) 還含有電解質，其中鈣離子量與痰粘稠性有關，含鈣量高則稠 正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時，由于上皮細胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機制為DNA抑制內源性蛋白水解酶 痰液受PH影響

10、，PH呈堿性，痰粘稠度降低,24,痰液排出系統(tǒng)-粘液纖毛清除系統(tǒng)(MC)的組成,纖毛細胞,粘液層,漿液層,漿液分泌腺,杯狀細胞,粘液毯,25,兒童咳嗽的治療藥物,1、祛痰藥：主要稀釋痰液或液化痰液 惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥:如愈創(chuàng)木酚甘油醚（艾舒，每5毫升含100毫克） 黏液溶解劑: N-乙酰半胱氨酸 黏液調節(jié)劑：如氨溴索、溴己新等 2、鎮(zhèn)咳藥 中樞性鎮(zhèn)咳藥:如右美沙芬、可待因等 周圍性鎮(zhèn)咳藥：如甘草硫浸膏等 3、中成藥,26,退熱藥物應用問題,1、發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一 2、家長對發(fā)熱相關知識的認知缺乏及“發(fā)熱恐懼癥” 3、醫(yī)務人員應積極尋找發(fā)熱原因 4、體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標 5、對3個月內的嬰兒建議采用物理降溫的方法,27,退熱藥物應用問題,6、高熱時推薦物理降溫與退熱劑聯(lián)用 7、嚴重持續(xù)高熱患兒可采用交替用藥 8、注意藥物不良反應，補充足夠的水分 9、熱度高低與疾病輕重程度不一定平行 10、部分兒童高熱時可伴有驚厥,28,退熱藥物應用問題,1、常用藥物 布洛芬：5-10 mg/kg 對乙酰氨基酚：10-15 mg/kg 小兒退熱栓：用于6歲以上 小兒氨酚黃那敏 復方辛布顆粒,29,退熱藥物應用問題,2、不推薦使用的藥物 安乃近：可致中性粒細胞數(shù)減少 阿司匹林：增加胃