消化道出血搶救及護(hù)理參考PPT

1、1,消化道出血,搶救及護(hù)理,依樓聽(tīng)風(fēng)雨,2,搶救護(hù)理流程,立即令病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)， 必須保持呼吸道通暢， 防止誤吸,立即通知醫(yī)生,立即建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量， 應(yīng)選用大號(hào)針頭， 必要時(shí)建立兩條靜脈通路,備好各種搶救用品配合醫(yī)生搶救,3,1、清除呼吸道血塊，保持呼吸道暢,2、遵醫(yī)囑立即配血，可先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐、 或其他血漿代用品,盡早輸入全血,以盡快恢復(fù)和維持血容量及有 效循環(huán),3、遵醫(yī)囑給予各種止血?jiǎng)┤缰寡?、止血芳酸，抑制胃酸分泌藥法莫替丁、奧美拉唑、立止血,口服止血藥物去甲腎上腺素,凝血酶。如為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生使用三腔二囊管壓迫止血,4

2、、持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。 嚴(yán)密觀察病情變化如病人的心率、血壓、呼吸、神志的變化 絕對(duì)臥床休息 做好心理護(hù)理 準(zhǔn)確記錄出入量,4,護(hù)理措施,1體位與保持呼吸道通暢 大出血時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部血液供應(yīng)。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物,5,2治療護(hù)理,立即建立靜脈通路，配合醫(yī)生迅速.準(zhǔn)確實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施,必要時(shí)建立兩條靜脈通路 ，輸液開(kāi)始宜快,但避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫,對(duì)老人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶

3、頭暈等不良反應(yīng),6,3 病情觀察,嚴(yán)密觀察病情變化如病人的心率、血壓、呼吸、神志的變化，行心電監(jiān)護(hù)。觀察皮膚顏色及肢端溫度，觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足,而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn),7,觀察與監(jiān)護(hù)內(nèi)容,1)嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征變化，每1530min測(cè)量1次生命體征并詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克、肝昏迷等并發(fā)癥。 (2)準(zhǔn)確觀察并記錄嘔吐物、胃管吸出物及大便的顏色、量、癥狀，用以判斷是否再出血，為醫(yī)療提供可靠依據(jù)。 (3)觀察嘔血、便血先兆，頭暈、口渴、惡心、心率加快常

4、為嘔血先兆，腹脹、腸鳴音增強(qiáng)常為便血先兆，一旦上述癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。 (4)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷出血量，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。當(dāng)失血量達(dá)500ml時(shí)，患者表現(xiàn)為怕冷、皮膚蒼白、頭暈、頸靜脈陷落；當(dāng)失血量達(dá)1000ml時(shí)，患者表現(xiàn)為眩暈、口渴、尿少、血壓下降、脈搏快；當(dāng)失血量達(dá)1500ml時(shí)，患者表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、出冷汗、尿少、血壓下降、失血性休克等。 (5)尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克患者的重要指標(biāo)。所以，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量,8,4 飲食護(hù)理,加強(qiáng)對(duì)患者的飲食管理，對(duì)消化道出血患者至關(guān)重要。合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)；反之，飲食不當(dāng)，可加重出血

5、。根據(jù)出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24 h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。宜進(jìn)食補(bǔ)益生血之品,如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無(wú)嘔血者應(yīng)給清淡、無(wú)刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可增加熱量及營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)償血漿蛋白的損失，又可以提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止，同時(shí)還可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過(guò)燙食品。對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重

6、腹水和肝性腦病。門(mén)脈高壓引起出血者服藥時(shí)藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血?；颊邍I吐后殘留的積血及異物易為細(xì)菌繁殖提供條件，產(chǎn)生異味，并可能誘發(fā)或加重出血，禁食期間應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，采用生理鹽水或銀花甘草液漱口，保持口腔清潔,9,5 心理護(hù)理,肝硬化患者由于病程大多較長(zhǎng)，預(yù)后差，情緒悲觀、憂郁。當(dāng)有出血情況時(shí)心情更是緊張、恐懼、害怕死亡。由于此類患者精神過(guò)度緊張，會(huì)加重出血。因此護(hù)士必須通過(guò)多種方式了解患者的心理狀況，關(guān)心、體貼、疏導(dǎo)他們，消除緊張情緒，取得患者信任并切實(shí)解決問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，忙而不亂，態(tài)度誠(chéng)懇，給予患者必要的心理支持，使患者消除焦慮、緊張、恐懼心理，建立信心配

7、合治療,10,6 生活護(hù)理,協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如口腔.皮膚清潔,預(yù)防壓瘡,嘔吐后及時(shí)漱口。保持安靜，注意保暖，避免精神緊張，保持樂(lè)觀 。注意安全，暫時(shí)在床上排泄,11,7 出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者回家后應(yīng)預(yù)防上消化道再出血，注意避免一些誘發(fā)因素，如飲食不當(dāng)、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒激動(dòng)等，按時(shí)服藥，禁服用片劑藥物，應(yīng)研成粉后再服用，合理飲食，生活起居有常,注意休息，避免過(guò)勞,以利正氣恢復(fù)。善于學(xué)會(huì)自我控制，保持情緒穩(wěn)定，如出現(xiàn)頭暈、黑便、疲乏、性格行為改變時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)對(duì)預(yù)防出血、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)具有一定的作用,12,健康教育內(nèi)容,1、講解上消化道出血的

8、病因 常見(jiàn)病因是消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損傷、胃癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂及全身性疾病等，如果知識(shí)層次低就得用通俗易懂的詞句給予解釋。 2、講解上消化道出血的臨床表現(xiàn)。 （1）特征性表現(xiàn)嘔血與黑便，患者均有黑便，但不一定有嘔血，有嘔血者一定伴有黑便，嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣。 （2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)如頭暈、心悸、惡心、口渴、乏力、精神萎靡、煩躁不安、意識(shí)摸糊等，排便時(shí)或排便后易暈倒在地，皮膚濕冷，脈細(xì)速，血壓下降，心動(dòng)過(guò)速等。 （3）發(fā)熱一般不超過(guò)38.5 ，可持速3 d5 d。 （4）氮質(zhì)血癥上消化道出血后血中尿素氮、濃度升高，一般于一次出血后數(shù)小時(shí)尿素氮升高，3 d4 d恢

9、復(fù)正常,13,3、介紹治療,1）急救措施需要迅速建立靜脈通路，最好是使用靜脈留置針穿刺，并講解穿刺的目的及意義，快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)先用右旋糖酐或其他血漿代用品。 （2）止血措施藥物止血：去甲腎上腺素4 mg8 mg+100 ml冰鹽水口服，以及西米替丁、垂體、善寧等的使用，并講解控制藥物速度的好處；應(yīng)用思他寧時(shí)，應(yīng)使患者及其家屬了解思他寧是人工合成的生長(zhǎng)抑素14肽胃腸激素，半衰期短約23min，但起效快，是目前治療急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的主要藥物1。食管胃底靜脈曲張破裂出血者可采用三腔二囊管壓迫止血或內(nèi)鏡*射硬化劑到曲張的靜脈止血，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓

10、迫作為首選止血措施2；胃內(nèi)降溫止血法用冷鹽水反復(fù)洗胃。 （3）介紹手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科積極治療而不能止血者應(yīng)盡量考慮手術(shù)治療,14,4重點(diǎn)解釋,1）飲食方面 出血活動(dòng)期禁食。 出血停止后消化性潰瘍引起的出血，出血停止6 h后進(jìn)食溫涼清淡無(wú)刺激性的流質(zhì)飲食。流質(zhì)飲食和水溫不易過(guò)熱，以后逐漸改為半流質(zhì)飲食、軟食、給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，開(kāi)始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等;食管胃底靜脈曲張破裂出血者出血停止24 h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食硬食和帶刺激性食物(

11、如花生、蘋(píng)果、瓜子、核桃、魚(yú)和排骨等)，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管、黏膜再次出血。 （2）活動(dòng) 重者絕對(duì)臥床休息，注意保暖，平臥位抬高下肢，嘔血時(shí)頭側(cè)向一邊,15,食管胃底靜脈曲張破裂大出血(EVB,注意事項(xiàng)： 食管胃底靜脈曲張破裂大出血(EVB)是肝硬化門(mén)脈高壓的致命并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)30%50%。這類患者在臨床上能否搶救成功，不僅取決于止血效果、肝臟功能的代償狀態(tài)，還與輸血的速度、輸液的成分等有關(guān)，若處理不當(dāng)，不但不能達(dá)到補(bǔ)充血容量、糾正休克的目的，反而會(huì)加重出血，造成惡性循環(huán)?，F(xiàn)筆者將輸血、輸液中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題報(bào)道如下,16,EVB,1.輸血中應(yīng)注意的問(wèn)題 出血性休克可引起肝臟供血不

12、足而加重肝損害，故及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量糾正休克是必要的，但肝硬化患者的凝血機(jī)制缺陷和紅細(xì)胞中缺少2，3-二磷酸甘油酸影響血液輸氧到組織的能力，庫(kù)存較長(zhǎng)時(shí)間的血液中的凝血因子、血小板和2，3-DPG都下降，為了避免以上缺陷，這類患者應(yīng)盡量輸入新鮮血。 輸血的速度：許多專家在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)快速大量輸血可以引起門(mén)脈壓升高，并且臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，患者嘔血、便血后門(mén)靜脈壓一過(guò)性降低，但在輸血、輸液補(bǔ)充血容量的同時(shí)，常常出現(xiàn)再次出血，因此，要嚴(yán)格掌握輸血指征，應(yīng)在Hb50g/L時(shí)輸血，并控制輸血速度,17,EVB,2EVB患者液體復(fù)蘇中應(yīng)注意的問(wèn)題 快速液體復(fù)蘇是搶救EVB患者失血性休克的重要手段，一般常規(guī)

13、建立2條靜脈通路，但輸入液體的量及速度、性質(zhì)對(duì)EVB患者非常重要。其原因是：過(guò)度擴(kuò)容可以使門(mén)脈壓增高，加重EVB，因此，寧可使EVB患者存在輕度血容量不足，亦不能過(guò)度擴(kuò)容。過(guò)度輸入鹽液可加重或誘發(fā)EVB患者出現(xiàn)腹水。大量輸入糖液可引起組織水腫，因此輸入液體的量要根據(jù)出血量來(lái)估計(jì)，輸液的性質(zhì)要按一定的比例供給，有關(guān)專家提出估計(jì)出血量要根據(jù)休克的指數(shù)，休克指數(shù)=脈搏/收縮壓。對(duì)EVB患者不主張用升壓藥，因?yàn)楦斡不T(mén)脈高壓患者血漿中兒茶酚胺水平增加，此外，外源性小劑量多巴胺可以使門(mén)脈血流量增加，大劑量既可增加門(mén)脈血流量，又使門(mén)靜脈血管阻力增加而加重門(mén)脈高壓，因此，外源性多巴胺可以加重或誘發(fā)EVB,1

14、8,EVB,總之，了解以上特點(diǎn)后，在搶救EVB患者的過(guò)程中，既需補(bǔ)充血容量，而所補(bǔ)液量又要稍低于出血量，輸液的性質(zhì)要按一定的比例供給，原則是補(bǔ)充的液量能達(dá)到拮抗休克、維持正常血壓即可,19,7、三腔二囊管的應(yīng)用,協(xié)助醫(yī)生操作，插管成功后，胃囊注氣約150200毫升，食管囊注氣約100毫升，管外端以繃帶連接0.5公斤沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引。留置三腔二囊管期間防創(chuàng)傷應(yīng)定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，防壓力不足達(dá)不到止血目的，或壓力過(guò)高壓迫組織引起壞死。氣囊充氣加壓1224應(yīng)放松牽引，放氣1530分鐘，如出血未止，再注氣加壓，以免胃底黏膜受壓過(guò)久致糜爛壞死。防窒息當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上移動(dòng)，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發(fā)生應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道，對(duì)昏迷病人尤應(yīng)密切觀察有無(wú)突然發(fā)生的呼吸困難或窒息的表現(xiàn)。防誤吸定時(shí)抽吸食管引流管.胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀.顏色和量,20,三腔二囊管護(hù)理,1)認(rèn)真檢查三腔管、管口端長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰，各管腔標(biāo)記是否正確，三個(gè)管是否通暢，氣囊是否有漏氣，注氣后氣囊膨脹是否均勻，雙氣囊充氣后放入水中觀察，如有漏氣不可使用。(2)胃囊充氣量必須足夠，使其充分膨脹方能達(dá)到止血效果，并要防止?fàn)恳龝r(shí)滑出賁門(mén)。食管囊充氣100200ml，以手壓有彈性為宜。(3)雙氣囊充氣24h后放氣，緩解牽引1次，如有繼續(xù)出血者，重新充氣牽引，防止胃底