滋養(yǎng)細胞疾病3小時參考PPT

1、滋養(yǎng)細胞疾病(GTD) gestational trophoblastic disease一六九醫(yī)院婦產(chǎn)科劉伏香,目的、要求 熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎的定義、病理、臨床 表現(xiàn)、診斷及處理、 熟悉絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診 斷及處理 重點、難點 葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、隨 訪。侵蝕性葡萄胎的病理、診斷、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、治療、重點為化療。 絨毛膜癌的病理、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶、化療、預(yù)后及隨訪,妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病 包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 這幾種疾病之間有一定聯(lián)系，良性葡萄胎可能延續(xù)發(fā)展，經(jīng)侵蝕性葡萄胎

2、至絨癌。絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或?qū)m外孕后 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病變 非妊娠性絨癌：來源于卵巢、睪丸,簡介,葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨癌,是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名 又稱水泡狀胎塊 分為完全性和部分性兩類 完全性發(fā)生率較高,葡萄胎,確切原因不明，流行病學調(diào)查表明： 完全性葡萄胎： 有明顯地域差異，亞洲、拉丁美洲國家發(fā)生率高 營養(yǎng)、社會經(jīng)濟因素：VitA、前體胡蘿卜素、低動物脂肪缺乏 母年齡35歲、20歲易發(fā)生（受精缺陷） 前次妊娠葡萄胎史 與遺傳及受精卵染色體的變異有關(guān)：染色體核型為二倍體，

3、均來自父系，90%為46XX，空卵單倍體精子復(fù)制為二倍體,相關(guān)因素,部分性葡萄胎： 發(fā)生率與完全性葡萄胎相接近 與年齡關(guān)系不大，資料較少 可能與月經(jīng)不規(guī)則和口服避孕藥有關(guān) 90%以上為三倍體，69XXY常見， 多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因,完全性葡萄胎： 肉眼觀：水泡狀似葡萄樣，水泡、血液及 凝血快充滿整個宮腔，胎盤絨毛全部 受累，無胎兒及其附屬物 鏡下： 彌漫性滋養(yǎng)細胞增生 絨毛間質(zhì)水腫 間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失 種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著性的 異型性,病理,部分性葡萄胎： 肉眼觀：僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并?胎或胎兒組織，極少合并足月胎兒， 胎兒多畸形或發(fā)育遲緩 鏡下：、

4、絨毛大小及水腫程度明顯不一 、局限性滋養(yǎng)細胞增生，有胎源 性血管及其中的有核紅細胞 、可見胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu) 4、絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見 滋養(yǎng)細胞包涵體 5、種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的 異型性,病理,完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比較,特征 完全性葡萄 部分性葡萄胎 核型 46，XX（99%）46，XY 常見69XXX和69XXY 病理特征 胎兒組織 缺乏 存在 胎膜、胎兒紅細胞 缺乏 存在 絨毛水腫 彌漫 局限，大小和程度不一 滋養(yǎng)細胞包涵體 缺乏 存在 扇貝樣輪廓絨毛 缺乏 存在 滋養(yǎng)細胞增生 彌漫 ，輕-重度 彌漫 ，輕-中度 滋養(yǎng)細胞異型性 彌漫 ，明顯 局限，

5、輕度,完全性葡萄胎： 停經(jīng)后陰道出血：最常見，多于停經(jīng)W 子宮異常增大、變軟：多數(shù)大于相應(yīng)停經(jīng)月份 腹痛：葡萄胎迅速增長所致，多為輕度陣發(fā)性 卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細胞所致，急 性扭轉(zhuǎn)-腹痛，可于清宮后自行消退 妊娠劇吐：HCG異常增高 妊娠期高血壓疾病征象：可于孕周前出現(xiàn)血壓增高 甲狀腺功能亢進現(xiàn)象：%合并輕度，T3T4增高 卵巢黃素化囊腫：在清宮后2-4個月自行消退 (因早期診斷技術(shù)的提高臨床癥狀典型者現(xiàn)少見,臨床表現(xiàn),部分性葡萄胎: 可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，程度較輕 與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似，易誤診 與完全性葡萄胎較難鑒別,臨床表現(xiàn),完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）

6、遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險 發(fā)生率15%和4% 高危因素： HCG100 000U/L 子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm 年齡40歲 再次葡萄胎,自然轉(zhuǎn)歸,葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要 葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降 首次降至正常的平均時間約為9周，最長不超過14周 葡萄胎完全排空后3個月，HCG持續(xù)陽性稱為持續(xù)性葡萄胎。（持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病或持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤） 部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移,自然轉(zhuǎn)歸,HCG的消退規(guī)律,葡萄胎排空后9周以上 人流-30天 自然流產(chǎn)-19天 足月妊娠- 14天 異位妊娠-10天,上述臨床表現(xiàn)基本可

7、以診斷，可輔助下列： HCG：最重要。 滋養(yǎng)細胞異常增生產(chǎn)生大量的HCG，異常增高8-10周后繼續(xù)升高，但也有個別HCG增高不明顯 B型超聲：特征性改變： 無妊娠囊及胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲落雪狀。水泡大無回聲蜂窩狀 黃素囊腫車輪狀無回聲囊腫 多普勒胎心檢測：僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音,診斷,DNA倍體分析：完全性葡萄胎為二倍體，部 分性葡萄胎為三倍體 母源表達印跡基因（P57KIP2）檢測：完全性葡萄胎無母源染色體，部分性葡萄胎擁有雙親染色體 其它檢查,診斷,流產(chǎn)： 雙胎妊娠： 羊水過多,鑒別診斷,臨床處理,清除宮腔內(nèi)容物：確診后立即清宮。采用吸刮術(shù)，迅速排空宮腔。刮

8、出物送檢。一般吸刮2次，間隔1周 子宮全切術(shù)：年齡40歲。不能防止轉(zhuǎn)移的發(fā)生 黃素化囊腫的處理：可自行消退，觀察。扭轉(zhuǎn)嚴重-手術(shù)。穿刺（B超、LC,預(yù)防性化療：惡變率14.5%應(yīng)用指征： 葡萄胎排出前HCG異常升高 年齡40歲 葡萄胎清除后，HCG下降不明顯，呈平臺狀， 不呈進行性下降 子宮明顯大于停經(jīng)月份 黃素化囊腫直徑6cm 第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生 無條件隨訪,臨床處理,定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤： 定期復(fù)查血HCG：下降時間 生殖道轉(zhuǎn)移： 異常陰道流血 B-超（CDFI）：子宮轉(zhuǎn)移灶 轉(zhuǎn)移癥狀： 咳嗽、咯血、頭痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀 臟器轉(zhuǎn)移： 胸片、頭顱CT等相關(guān)檢查

9、,隨訪,一次/周 3次陰性 一次/月 6月 1次/2月 6月,隨訪時間,最好用陰莖套 葡萄胎處理后應(yīng)嚴格避孕1年 不用IUD 也可用避孕藥 HCG快速下降，陰性6個月后可妊娠,注意事項,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎：葡萄胎 絨毛膜癌：葡萄胎、流產(chǎn),妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,葡萄胎 60,流產(chǎn) 30,足月妊娠,異位妊娠,10,足月妊娠,異位妊娠,指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)宮外轉(zhuǎn)移者,侵蝕性葡萄胎,具惡性行為 但惡性程度不高 ，4%遠外轉(zhuǎn)移 預(yù)后良好,簡介,大體觀 ： 同葡萄胎， 肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)灶，也可以沒有原發(fā)灶，病灶接近子宮漿膜層時，子宮表面可

10、見紫藍色結(jié)節(jié)，侵蝕較深時可穿透漿膜層和闊韌帶 鏡檢：其水泡狀組織和葡萄胎類似，有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良，程度不等，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影,病理,是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細胞腫瘤 絨癌多發(fā)于育齡，惡性程度較高，轉(zhuǎn)移早 60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，7.5%繼發(fā)于妊娠，2.5%-異位妊娠 HCG的檢測及化療使預(yù)后有很大的改觀,絨毛膜癌,大體觀：多發(fā)于子宮，也有只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者 腫瘤多位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個或多個，大小在，但無固定形狀，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟脆，海綿樣，暗紅色，伴有出血壞死 鏡檢：滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生

11、，廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管 主要經(jīng)血行發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，早而廣泛,病理,由于侵蝕性葡萄胎和絨癌在臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則等方面基本相同，故目前國內(nèi)外教材傾向于合并敘述,侵蝕性葡萄胎多發(fā)于葡萄胎排空后六月之內(nèi)，而絨癌發(fā)病據(jù)前次妊娠時間長短不一，繼發(fā)于葡萄胎的絨癌絕大多數(shù)在一年以上發(fā)病，而繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌約半數(shù)在一年內(nèi)發(fā)病,臨床表現(xiàn),多為侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌，僅少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌 陰道流血：持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定， 也可表現(xiàn)正常月經(jīng)再停經(jīng)再陰道出血， 長期出血可繼發(fā)貧血 子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：在葡萄胎排空后 子宮仍未恢復(fù)到正常大小,無轉(zhuǎn)移性

12、滋養(yǎng)細胞腫瘤,卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細胞腫瘤持續(xù)分泌HCG 使得黃素化囊腫持續(xù)存在 腹痛：一般不出現(xiàn)，當子宮病灶穿破漿膜層可引 起內(nèi)出血及急性腹痛，黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)破 裂或局部壞死感染等時出現(xiàn)腹痛 假孕癥狀：腫瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳 暈乳頭著色，生殖道變軟,無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤,多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎后的絨癌 血行播散，最常見轉(zhuǎn)移部位依次是肺（80%）、陰道（30%） 、盆腔（10%） 、肝（10%） 、腦（10%） 由于滋養(yǎng)細胞的生長特點是破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點是局部出血 可以同時出現(xiàn)原發(fā)癥狀和繼發(fā)癥狀，也可僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶，造成誤診,轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤,肺轉(zhuǎn)移：胸痛、

13、咳嗽、喀血及呼吸困難，急性或慢性持續(xù)，嚴重者急性肺梗死、肺動脈高壓、肺功能衰竭，X片或CT可助診斷 陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁的紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時引起不規(guī)則陰道流血 肝轉(zhuǎn)移：為不良預(yù)后因素，表現(xiàn)上腹部及肝區(qū)疼痛 腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，主要致死原因，多伴有其他部位的轉(zhuǎn)移，瘤栓期腦瘤期腦疝期 其他部位：脾臟、腎、膀胱、消化道、骨等,臨床診斷 病史及臨床表現(xiàn)： HCG連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周HCG仍持 續(xù)高水平，下降又上升等 超聲檢查：連續(xù)動態(tài)觀察。CDFI。 胸片：棉球狀或團塊狀陰影 CT和MRI：胸片陰性，常規(guī)胸部CT，胸片或 CT陽性，常規(guī)可腦、肝CT或MRI 其它檢查：血小板、白細胞和肝腎功能,診斷,

14、組織學診斷 侵蝕性葡萄胎： 在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影 絨癌： 成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的,血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù),葡萄胎后診斷標準 HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日 HCG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日 HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長 排除妊娠物殘留或再次妊娠,非葡萄胎后GTN診斷標準 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠,妊

15、娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期 (FIGO, 2000年,FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng) (FIGO, 2000年,預(yù)后評分總分6分為低危，7分為高危,治療,治療原則 以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療 根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療,1）化療,低?；颊呤走x單一藥物化療 高危患者首選聯(lián)合化療,推薦常用單藥化療藥物及其用法,聯(lián)合化療方案及用法,聯(lián)合化療方案及用法,化療療效評估,每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查 在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)： 依

16、次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等 防治： 化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理,化療停藥指征,HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后低危患者至少給予一個療程化療 對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個療程的化療 高?；颊呃^續(xù)化療三個療程化療，第一療程必須聯(lián)合化療,手術(shù)治療,主要作為輔助治療 對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用 全子宮切除術(shù)： 對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療 對于大病灶、

17、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療 的基礎(chǔ)上手術(shù),手術(shù)治療,病灶剜出術(shù)： 適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶 肺切除術(shù)： 多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶,治療,放射治療 主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶 耐藥復(fù)發(fā)病例的治療 預(yù)防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā) 化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等 綜合治療和探索新的治療手段,隨訪,嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推薦: IIII期隨訪1年，IV期2年 隨訪期間應(yīng)嚴格避孕，一般于化療停止12個月才可妊

18、娠,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR, PSTT,概念,起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤 臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良,病理,大體觀： 腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織； 可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚； 也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色 鏡下： 腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu) 免疫組化： HCG 和 HPL 陽性,臨床表現(xiàn),發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠 癥狀： 閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多 體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大 僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移 受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié),輔助檢查,血-HCG： 多數(shù)陰性或輕度升高 與腫瘤負荷不成比例，無評估預(yù)后的價值 HPL： 一般為輕度升高或陰性 超聲檢查： 缺乏特異性 組織學診斷：確診依據(jù)，大多靠手術(shù)切除標本