擴(kuò)張性心肌病的診治進(jìn)展成都市第一人民醫(yī)院參考PPT

1、1,擴(kuò)張性心肌病的診治進(jìn)展,成都市第一人民醫(yī)院 朱軾,2,心肌病的定義和分類,心肌病是指合并有心臟機(jī)能障礙的心肌疾病，其類型包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病限制型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不全心肌病、未分類的心肌病,3,1995年中華心血管病學(xué)會(huì)組織專題研討會(huì)，提出診斷參考標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。 心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑2.7cm/m2，心臟可呈球型。 3.心室收縮功能減低超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值,4,心內(nèi)膜心肌活檢：

2、病理檢查對(duì)本病診斷無(wú)特異性，但有助于與特異性心肌病和急性心肌炎的鑒別診斷。用心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本進(jìn)行多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進(jìn)行特異性細(xì)胞異常的基因分析,5,有條件者可檢測(cè)患者血清中抗心肌肽類抗體如抗心肌線粒體ADP/ATP載體抗體、抗肌球蛋白抗體、抗1-受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體，作為本病的輔助診斷。臨床上難與冠心病鑒別者需作冠狀動(dòng)脈造影,6,4.必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌病（克山?。ㄈ毖孕募〔?、圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、淀粉樣變性、糖尿病等所致的心肌病、遺傳家族性神經(jīng)肌肉

3、障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病,7,擴(kuò)張性心肌病（DCM） 肥厚型心肌?。℉CM）HCM以左心室和或右室肥厚為特征，通常表現(xiàn)為室間隔非對(duì)稱性肥厚、左心室容量正常或減低、左室流出道收縮期壓力差加大。 限制型心肌?。≧CM）RCM以一側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張期容量降低為特征，收縮功能和室壁厚度正常或接近正常，可見間質(zhì)纖維化,8,致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室心肌病以右室心肌被纖維脂肪組織進(jìn)行性替代為特征，家族性發(fā)病頗為常見，多為常染色體顯性遺傳，心律失常和猝死多見，尤其是年輕患者。臨床表現(xiàn)為右心室

4、進(jìn)行性擴(kuò)大，難治性右心衰和/或室性心動(dòng)過(guò)速,9,未分類的心肌病 是指不適合歸類為上述類型的心肌病，例如彈力纖維增生癥，非致密性心肌病、心室擴(kuò)張不明顯的收縮功能減退、線粒體損害。有些疾病可以表現(xiàn)為多種類型心肌病的特征，如淀粉樣變性，系統(tǒng)性高血壓。心律失常和傳導(dǎo)性疾病可以是原發(fā)性心肌病，目前未列入心肌病范疇,10,特異性心肌病 是指與特異心臟病或系統(tǒng)性疾病有關(guān)的心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心肌病、高血壓性心肌病、炎癥性心肌病、代謝性心肌病、系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)肌肉性疾病、過(guò)敏性和中毒性疾病、圍產(chǎn)期心肌病、克山病。心肌病的診斷應(yīng)參照WHO/ISFC1999年的定義和分類,11,強(qiáng)調(diào)一下，缺血性心肌病

5、是冠心病的晚期階段，是由于冠關(guān)動(dòng)脈粥樣病變引起的心肌氧供和氧需之間不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死，心肌細(xì)胞減少和心肌纖維化，心肌瘢痕形成，最終導(dǎo)致心肌擴(kuò)大和心力衰竭的結(jié)果。擴(kuò)心病是排除診斷。兩者極易相互混淆和誤診。鑒別病史，年齡、心電圖變化，冠心病的易發(fā)因素，心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖,12,一擴(kuò)張性心肌?。―CM） DCM以左心室或雙心室擴(kuò)張和收縮功能受損為特征。其病因可以是特發(fā)性、家族/遺傳、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性，或是已知心血管病的心肌功能損害程度不能以負(fù)荷狀態(tài)或缺血損害程度來(lái)解釋（即特異性心肌病,13,擴(kuò)心病簡(jiǎn)介*新增病例58年/100，000 *占心衰總?cè)藬?shù)的1015% *是青少年、

6、兒童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030,14,擴(kuò)心病的發(fā)病機(jī)制 *急性病毒心肌炎后病毒持續(xù)性感染 *自身免疫導(dǎo)致心肌進(jìn)行性損害,15,病毒性心肌炎向擴(kuò)心病轉(zhuǎn)化的機(jī)制 *細(xì)胞免疫異常 T細(xì)胞能夠被病毒等激活并增殖，浸潤(rùn)心肌，造成免疫損傷。 *病毒RNA持續(xù)存在 病毒RNA復(fù)制，產(chǎn)生無(wú)侵襲性具抗原性的病毒RNA，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。 *細(xì)胞凋亡 病毒感染，激活細(xì)胞凋亡的程序，進(jìn)入細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞破壞，心肌擴(kuò)張,16,自身抗體的損害作用 病毒誘導(dǎo)心肌細(xì)胞抗原暴露，HLA-異常表達(dá)，刺激自身抗體形成，肌苷酸轉(zhuǎn)位酶（ANT）是心肌線粒體蛋白中含量豐富的多肽，分子量30KD，具有器官特

7、異性抗原決定簇；抗ANT抗體與ANT結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，使心肌功能受損?？笰NT抗體與鈣通道發(fā)生交叉反應(yīng)，使心肌細(xì)胞鈣超載?？剐呐KG蛋白偶聯(lián)受體抗體，抗1受體抗體，正性變時(shí)效應(yīng)?？剐募〖∏虻鞍卓贵w，可直接導(dǎo)致心肌損害，抗肌球蛋白抗日本（抗Myosin）陽(yáng)性患者心功能明顯差于陰性患者,17,一擴(kuò)張型心肌病的早期診斷 *擴(kuò)張性心肌病患者抗心肌多肽自身抗體的分析，抗心肌抗體特異性91.7% *擴(kuò)張型心肌病的臨床診斷和分期 心室擴(kuò)大：左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)55mm,心胸比0.5 收縮功能受損：EF45%，室壁活動(dòng)彌漫性減弱,18,武漢同濟(jì)醫(yī)學(xué)院臨床資料分析 臨床分期樣本量病程心功能HT

8、R（%） LVEDd LVEF 無(wú)心衰 21（9.5% ） 3.060.02 0.520.02 56.957.07 46.526.56 心衰 138(62.4%) 3.783.66 一 0.580.06 63.778.30 37.830.38 嚴(yán)重心衰 62 (28.1%) 6.11 6.36 0.620.06 69.877.76 31.609.77,19,擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病心電圖表現(xiàn),心律失常 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 非特異性ST-T異常Q波 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滯,20,21,超聲心動(dòng)圖,本病早期即可見到心腔輕度擴(kuò)大，尤其左心室，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，后期各心腔均擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)

9、動(dòng)也減弱。二尖瓣前葉雙峰可消失而前后葉呈異向活動(dòng)。左室射血分?jǐn)?shù)常減至50%以下，心肌縮短比數(shù)也減小。可能有少量心包積液,22,核素心室造影,顯示心腔擴(kuò)大與室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室噴血分?jǐn)?shù)減少，運(yùn)動(dòng)后更為明顯。 收縮時(shí)間間期早期即可不正常，左心室噴血時(shí)間（LVET）縮短，噴血前期（PEP）延長(zhǎng)、PEP/LVET增大,23,心導(dǎo)管檢查,早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時(shí)心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱,24,一擴(kuò)心病的治療 本病的早期表現(xiàn)為心室擴(kuò)大，心律失常，然后逐漸發(fā)展為心力衰竭，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，5年生存率僅率40%。擴(kuò)心

10、病的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進(jìn)展，少數(shù)病人病情惡化需要進(jìn)行心臟移植。近年來(lái)DCM的治療轉(zhuǎn)向針對(duì)免疫介導(dǎo)心肌損傷的早期干預(yù),25,1） 擴(kuò)心病的常規(guī)治療 也就是心衰的治療，包括ACEI、利尿劑、地高辛 室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用阻滯劑、胺碘酮。 栓塞的防止，應(yīng)用阿司匹林、華法令,26,1） 阻滯劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù) 兒茶酚按引起心臟損害。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)DCM患者血清存在抗1腎上腺素受體抗體，該抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷，加用美托洛爾可以阻止該效應(yīng)。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，運(yùn)用阻滯劑具用免疫調(diào)節(jié)作用治療后可顯著降低上述三種因子水平。長(zhǎng)期應(yīng)用美托

11、洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張?jiān)缙趹?yīng)用阻滯劑,27,1） 鈣拮抗劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù) 擴(kuò)張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達(dá)6095%。該抗體通過(guò)增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。DIDI試驗(yàn)地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量。ISDDC試驗(yàn)，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機(jī)制是干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌,28,1） 鈣拮抗劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù) 擴(kuò)張型心肌病患者中

12、存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達(dá)6095%。該抗體通過(guò)增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。DIDI試驗(yàn)地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量。ISDDC試驗(yàn)，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機(jī)制是干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌,29,鈣離子拮抗劑,臨床隨機(jī)雙盲praise試驗(yàn)1-3提示新的鈣拮抗劑氨氯地平(amlodipine)能延長(zhǎng)DCM患者的存活率，對(duì)嚴(yán)重心衰患者不增加心血管發(fā)病率和病死率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示4氨氯地

13、平可引起劑量依賴性氮化物產(chǎn)生的增加，同時(shí)也增加大冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)氮化物的產(chǎn)生，后者反映一氧化氮(NO)形成。局部血管釋放NO，使血管擴(kuò)張。而地爾硫和硝苯吡啶無(wú)此功能。mohler等5認(rèn)為氨氯地平對(duì)心衰患者有效，可能是由于該藥減低白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子所致,30,受體阻滯劑,1975年瑞典學(xué)者將-受體阻滯劑用于DCM伴心動(dòng)過(guò)速和嚴(yán)重充血性心衰患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)能力得以改善6，當(dāng)停用-受體阻滯劑數(shù)周后，臨床及血液動(dòng)力學(xué)情況惡化。Waagstein等人7報(bào)道歐洲和北美33中心，5年內(nèi)383例伴心衰III級(jí)DCM患者用-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示美多洛爾改善心功能明

14、顯優(yōu)于ACEI，提示在改善心功能方面，-受體阻滯劑作用機(jī)制不同于ACEI,31,Talwar等人8觀察56例DCM患者在用常規(guī)抗心衰藥物(ACEI，利尿劑及地高辛)同時(shí)用心得安，從小劑量開始逐漸加量，結(jié)果顯示心功能明顯改善，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)明顯縮小(668627mm,p0.01)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率減慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒張末期壓力(LVEDP)減低217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p0.05,32,dilenarda等9觀察586例DCM患者發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(包括ACEI)輔以美多洛

15、爾長(zhǎng)期治療可有效減低各種原因致病死率(30%)和減少心臟移植率,33,隨著第三代-受體阻滯劑labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡維地洛)的問(wèn)世，給DCM患者帶來(lái)了福音 卡維地洛能選擇性降低冠狀竇去甲腎上腺素水平，降低心臟交感活性指數(shù) 第三代-受體阻滯劑具有阻滯1、2和受體的作用，急性使用卡維地洛減低左室充盈壓，與受體阻滯致輕度血管擴(kuò)張有關(guān)?？ňS地洛甚至能改善心衰患者存活率,34,臨床應(yīng)用中，-受體阻滯劑抗心衰作用與ACEI是協(xié)同的。應(yīng)從盡可能小的劑量開始，逐漸增加至最大耐受水平，持續(xù)應(yīng)用超過(guò)1月才能看出療效。如果在最初數(shù)周病情惡化，增大利尿

16、劑用量可穩(wěn)定病情，然后繼續(xù)應(yīng)用，以達(dá)到病情進(jìn)一步改善,35,甲狀腺素對(duì)心血管系統(tǒng)作用早就為人們所注意，早期人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病時(shí)，誘發(fā)心房纖顫、心絞痛惡化、少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭。晚近人們發(fā)現(xiàn)其對(duì)心血管有積極治療的方面，包括正性肌力作用增強(qiáng)心臟收縮和舒張功能、減低外周血管阻力、增加心臟排血量、降低血清膽固醇、減少心臟外科手術(shù)后房顫的發(fā)生率,36,Hamilton等對(duì)23例伴重度心衰DCM患者，靜脈用T3(累積劑量0.152.7g/kg)以觀察靜脈用T3安全性和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)T3耐受性好，未出現(xiàn)缺血癥狀和心律失常，無(wú)心率和基礎(chǔ)代謝率改變，而心輸出量增加伴外周血管阻力減低，考慮因T3擴(kuò)

17、張外周血管所致,37,生長(zhǎng)激素,近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素(GH)不僅參與人體生長(zhǎng)的調(diào)節(jié)過(guò)程，諸如促進(jìn)肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度、身體結(jié)構(gòu)和能量代謝，而且還影響到心臟的發(fā)育和心肌增厚的調(diào)節(jié)過(guò)程,38,基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH可用于DCM的治療。fazio等28將重組生長(zhǎng)激素(rhGH)用于7例伴中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后發(fā)現(xiàn)患者心肌重量明顯增加、左室腔內(nèi)徑減小、左室收縮末室壁應(yīng)力下降，改善運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量。capaldo等29對(duì)7例DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心肌交感活性下降，循環(huán)中醛固酮水平減少，他們認(rèn)為rh

18、GH使神經(jīng)、體液交感失活作用適用于DCM患者的長(zhǎng)期治療,39,但osterziel等27對(duì)50例DCM患者進(jìn)行雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，皮下注射rhGH每天2u，至少12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)rhGH組患者左室心肌重量增加(27%)，但兩組左室收縮末室壁應(yīng)力、平均血壓及收縮期血管阻力無(wú)明顯差異，臨床癥狀無(wú)明顯改變,40,由此可見，GH用于治療DCM目前尚處于臨床試用階段，療效不確切。雙盲、對(duì)照試驗(yàn)顯示GH不能改善患者臨床癥狀和心臟功能，同時(shí)費(fèi)用昂貴，有礙GH在臨床進(jìn)一步應(yīng)用,41,介入治療進(jìn)展,對(duì)伴病竇綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀,42,近幾年，人們關(guān)注

19、于安裝起搏器能否用于治療不伴有竇房結(jié)和房室結(jié)病變的DCM患者。hochleinet等31對(duì)16例伴嚴(yán)重臨床癥狀的DCM患者安裝雙腔起搏器，隨訪15年發(fā)現(xiàn)患者擴(kuò)大的心界縮小、左室EF增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他們認(rèn)為是因?yàn)樾募獠科鸩淖兞诵氖沂湛s順序，從而減低室壁應(yīng)力、改善心肌纖維排列。雙腔起搏保留了房室同步、改變了心室舒張、改善了心室舒張期充盈、減低了二尖瓣返流。A-V delay(房室間期)設(shè)置過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均會(huì)促使血液動(dòng)力學(xué)惡化，認(rèn)為合適的A-Vdelay：左室收縮應(yīng)在心房收縮使左室壓力上升達(dá)峰值后立即出現(xiàn),43,然而，gold等32對(duì)13例伴自身心律DCM患者安裝VDD起

20、搏器，A-V delay設(shè)置100200ms。結(jié)果顯示血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改善，即使伴P-R延長(zhǎng)的患者亦是如此。shinbane等33采用雙腔起搏器，A-V delay設(shè)置為200、150、100ms及5075ms。結(jié)果顯示不能明顯改善DCM患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心輸出量、心室收縮和舒張功能,44,最近，gras等報(bào)道歐洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，對(duì)68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II級(jí)63%、III級(jí)37%)行多部位電極起搏。除常規(guī)右心房、右心室電極外，將左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇送至心靜脈內(nèi)，即左心室后，刺激左心室。隨訪中，除7例死亡外，其余患者心功能及運(yùn)

21、動(dòng)測(cè)試均有明顯改善。他們認(rèn)為臨床改善與雙室起搏使起搏qrs波明顯狹窄、心室間機(jī)械延遲縮短、心室充盈時(shí)間增加有關(guān)。為心臟起搏作為治療DCM患者一種輔助方法帶來(lái)曙光,45,對(duì)伴頑固性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的DCM患者安置心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)-除顫儀(AICD)能自動(dòng)中止突發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，明顯延長(zhǎng)患者壽命，但不能中止病情的發(fā)展,46,對(duì)伴慢性心房撲動(dòng)的DCM患者主張施行射頻消融術(shù)，隨著心房撲動(dòng)的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因?yàn)榘樾姆繐鋭?dòng)的DCM患者左心室功能低下主要由心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)所致，故這類患者應(yīng)考慮射頻消融治療,47,外科治療進(jìn)展,48,左室減容手術(shù),左室減容手術(shù)由batista等首先報(bào)道，他們將DCM患者擴(kuò)大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減小，心功能得以改善。 然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率較高，從而防礙該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用,49,動(dòng)態(tài)心肌成形術(shù),50,左心輔助裝置,Cooley等首先提出臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持用于等待心臟供體的患者45，46。之后，人們開始研究左心輔助裝置(LVAD)用于等待心臟移植的晚期心衰患者過(guò)度時(shí)期。目前報(bào)道的LVAD主要有TCI和NAVACO兩種可埋藏式LVAD。LVAD包括體內(nèi)安置的驅(qū)動(dòng)器、體外控制部和電池盒。驅(qū)動(dòng)部安置在腹腔，經(jīng)流入管、流出管穿過(guò)膈肌分別連接升主動(dòng)脈近端和