生兒黃疸的診斷與治療參考PPT

1、1,新生兒黃疸的診斷與治療,廣州市兒童醫(yī)院,2,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,3,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,1.新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),衰老的紅細(xì)胞的分解代謝80,無效的 血紅素形成 （旁路,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),肝臟,肝內(nèi)血紅素組織血紅素,膽紅素+血漿白蛋白-血液內(nèi),膽紅素+Y、Z蛋白,結(jié)合作用,結(jié)合膽紅素,毛細(xì)膽管,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),結(jié)合膽紅素,重吸收后90,腸肝循環(huán),肝細(xì)胞,葡萄糖醛酸90% O-葡萄糖結(jié)合物 O-木糖結(jié)合物,腸腔,細(xì)菌作用,尿膽原80% 排出,10,腎臟,門V,尿：尿膽原 （0-4mg/d,糞：尿膽素（40-280mg/d,圖 正常膽紅素代謝,1020% 尿膽原,5,Conjugated

2、bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen,Stool,新生兒肝炎Neonatal hepatitis,先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts,新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn 新生兒敗血癥Neonatal septicemia,Unconjugated bilirubin,Glucuronidase,肝細(xì)胞 攝取 結(jié)合,Hb,未結(jié)合膽紅素 Unconjugated bilirubin,Bacteria,腸肝循環(huán)（Enterohepatic circula

3、tion,新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn),6,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,2.膽紅素對機(jī)體的利與弊,7,有關(guān)膽紅素對機(jī)體的利弊,膽紅素具有神經(jīng)毒性 膽紅素影響肺表面活性物質(zhì)的生物活性 膽紅素是一種抗氧化物質(zhì)，具有清除體內(nèi)自由基的生理功能,8,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,3.新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷思路,9,新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn),黃疸,檢測血清膽紅素,生理性黃疸 生后23d出現(xiàn) 35d加重 23周消退 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般狀況良好，無其他臨床表現(xiàn),病理性黃疸 生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 膽紅素每日增加85mol/L 血

4、清結(jié)合膽紅素34mol/L 黃疸持續(xù)時(shí)間2周(早產(chǎn)兒4周) 或黃疸退而復(fù)現(xiàn),臨床觀察 動態(tài)隨訪,進(jìn)一步分析黃疸原因,10,新生兒黃疸診斷思路,黃疸,總膽紅素和直接膽紅素測定,生理性黃疸,病理性黃疸,直接膽紅素升高為主,間接膽紅素升高為主,新生兒敗血癥 TORCH感染 先天性膽道閉鎖 新生兒肝炎 膽汁淤積綜合征 膽總管囊腫 半乳糖血癥等,血型鑒定、Coombs試驗(yàn),Coombs陽性,Coombs陰性,同族免疫母子血型不合溶血,血細(xì)胞壓積檢查,正?；蚪档?升高,紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞,高血粘滯度綜合征 紅細(xì)胞增多癥,異常,正常,酶學(xué)檢查、血紅蛋白電泳等,異常,正常,球形紅細(xì)胞增多 口形紅細(xì)胞增多

5、橢圓形紅細(xì)胞增多等,G-6-PD缺乏癥 丙酮酸激酶缺乏癥 地中海貧血等,血管外出血：頭顱血腫、皮下出血 腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗阻等 胎糞排出延遲 代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等 藥物或激素：母乳性黃疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等,11,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,4.新生兒黃疸診療路徑,12,Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery,13,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,5.新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),14,新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),一般以血清總膽紅素205.2(或220.6)mol/L，間接膽紅素增高為主，進(jìn)行光療，

6、342.0mol/L為換血標(biāo)準(zhǔn)。 近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過度治療和治療不足的情況。 2004年美國兒科學(xué)會提出小時(shí)膽紅素值超過第95百分位即為異常，應(yīng)給予干預(yù)，并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列線圖，便于臨床使用。 2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制訂了早期新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,15,足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),16,早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),17,Hour-specific bilirubin nomogram,Term and near term well newborns,18,關(guān)于新生兒黃疸診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題,適于我國新生兒的黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 膽紅素值達(dá)到多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)？ 怎樣杜

7、絕過度治療和治療不足,19,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,6.經(jīng)皮膽紅素測定,20,關(guān)于經(jīng)皮膽紅素測定技術(shù),測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況 易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響 受檢測時(shí)膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過低或過高時(shí)不準(zhǔn)確,21,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,7.核黃疸和膽紅素腦病,22,核黃疸和膽紅素腦病,核黃疸是一個(gè)病理學(xué)名詞，當(dāng)大腦，主要是腦的核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害，即稱為核黃疸。 膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應(yīng)的臨床癥狀。 我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。 近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢

8、性膽紅素腦病,23,核黃疸和膽紅素腦病,急性膽紅素腦病分為3期：初期(輕度遲鈍、肌張力低下、運(yùn)動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期(極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。 慢性膽紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運(yùn)動異常，常見手足徐動、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有智力缺陷。 腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷,24,核黃疸和膽紅素腦病,90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險(xiǎn)度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，膽紅素易于通過血腦屏

9、障而出現(xiàn)腦病,25,關(guān)于膽紅素腦病存在的問題,膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥的嚴(yán)重程度及影響因素？ 膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法？ 我國膽紅素(B)/白蛋白(A)干預(yù)指標(biāo),26,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,8.母乳性黃疸,27,關(guān)于母乳性黃疸,早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。 出現(xiàn)時(shí)間：生后34d；高峰期：生后57d 遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強(qiáng)，在腸道水解結(jié)合膽紅素成為未結(jié)合膽紅素，使之回吸收增加 出現(xiàn)時(shí)間：生后68d；高峰期：生后數(shù)周數(shù)月,28,關(guān)于母乳性黃疸

10、,目前無確診母乳性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測手段 采用排他性診斷和治療性診斷(試停母乳，改喂配方乳35d) 不主張放棄母乳喂養(yǎng)；主張少量多次喂哺，刺激腸蠕動，增加排便次數(shù),29,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎,30,先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷,31,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,10. 膽汁淤積綜合征,32,關(guān)于膽汁淤積綜合征,多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長、重癥感染敗血癥及長時(shí)期施行TPN的嬰兒。 可能與禁食時(shí)間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?；撬岬娜狈σ约暗鞍彼岬脑龆?、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。 膽

11、汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征,33,關(guān)于膽汁淤積綜合征,預(yù)防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，合理調(diào)節(jié)TPN營養(yǎng)液成分，縮短TPN時(shí)間；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以5055kcal/kg.d為宜。使用加有?；撬?、減少甘氨酸含量的TPN有預(yù)防膽汁淤積的作用。 一旦發(fā)生膽汁淤積癥，特別是伴有肝功能損害者，應(yīng)減少或停用脂肪乳，適當(dāng)減少氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰

12、、魯米那等,34,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,11. 新生兒溶血病,35,新生兒溶血病血清學(xué)檢查項(xiàng)目與意義,36,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,12. 早產(chǎn)兒黃疸,37,有關(guān)早產(chǎn)兒黃疸,早產(chǎn)、低出生體重兒出生時(shí)血清白蛋白含量常較低，在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預(yù)，并及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。 早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力受血pH值影響，當(dāng)pH為7.4時(shí)1g白蛋白約可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素；若pH下降至7.0，白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力可降為0。對早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。 應(yīng)用脂肪乳時(shí)，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結(jié)白蛋白的位點(diǎn)，造成高UCB血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對

13、禁忌。 胎糞排出延遲可導(dǎo)致早產(chǎn)兒黃疸加重,38,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,13.新生兒黃疸光療法,39,40,光療原理和方法,原理：膽紅素分子在波長425475nm藍(lán)光成分和波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu)，產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。 方法：連續(xù)照射；間歇照射 方式：藍(lán)光箱；藍(lán)光床；藍(lán)光毯；綠光箱； 冷光源；陽光；日光燈,41,光療指征和禁忌證,光療指征 總膽紅素達(dá)204255mol/L(1215mg/dl)者 早產(chǎn)兒總膽紅素達(dá)171mol/L(10mg/dl)即可光療 黃疸出現(xiàn)過早并迅速進(jìn)展，應(yīng)盡早光療 產(chǎn)前已確診Rh溶血，生后出現(xiàn)黃疸即可光療 換血

14、前做準(zhǔn)備工作時(shí)及換血后需光療 光療禁忌證 結(jié)合膽紅素超過68.4mol/L(4mg/dl) 有出血傾向,42,影響光療效果的因素,光源的波譜 藍(lán)光、綠光、冷光源 光照強(qiáng)度 640watts/cm2/nm (通常采用710) 隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強(qiáng)度減弱 藍(lán)光燈管使用300h后能量減少20%(2000h-45%) 皮膚暴露的面積,43,光療的副作用,發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱 腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁 皮疹：原因不明 核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在450nm，藍(lán)光治療時(shí)與膽紅素同時(shí)分解，光療超過24h可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細(xì)胞谷胱

15、甘肽還原酶活性降低，導(dǎo)致溶血加重 青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對膽紅素光氧化物的排泄,44,光療的副作用,低血鈣：可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素D，使鈣沉著于骨而致血清鈣降低 貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時(shí)因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。G-6-PD缺陷患兒光療時(shí)貧血加重，與核黃素被氧化有關(guān)，紅細(xì)胞內(nèi)核黃素減少，抑制輔酶的產(chǎn)生，使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血 視網(wǎng)膜受損,45,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,14.換血療法,46,換血療法的指征,產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血Hb120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者 血清膽紅素超過以下指標(biāo)均可換血 生后12h內(nèi)膽紅素升

16、高超過每小時(shí)12mol/L 生后6h102mol/L(6mg/dl) 生后24h204mol/L或1周內(nèi)342mol/L 生后1周以上即使膽紅素204mol/L，如無膽紅素腦病表現(xiàn)，可先行光療或其他治療 有早期膽紅素腦病癥狀 早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時(shí)。指征應(yīng)放寬,47,血液的選擇,Rh血型不合時(shí)用Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時(shí)，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。 ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價(jià)1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。 如Coombs試驗(yàn)陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血,48,換血量,新生兒血容量的2倍，以150180ml/kg計(jì)算 換血過程中每次更換血量為1020ml 紅細(xì)胞和血漿可按不同比例(1:1,0.75:1,0.7:1)配制 按配制成HCT為0.5計(jì)算，實(shí)際所用紅細(xì)胞制品和血漿的量計(jì)算如下： 所需絕對RBC量(ml)=換血量/2 所需實(shí)際RBC制品量=所需絕對RBC量/RBC制品HCT 所需實(shí)際血漿量=換血總量所需實(shí)際RBC制品量,49,換血療法可能的并發(fā)癥,50,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,14.藥物治療,51,有關(guān)藥物治療,白蛋白(1g/kg)或血漿(10ml/kg)