生兒黃疸的診斷與治療參考PPT_第1頁
生兒黃疸的診斷與治療參考PPT_第2頁
生兒黃疸的診斷與治療參考PPT_第3頁
生兒黃疸的診斷與治療參考PPT_第4頁
生兒黃疸的診斷與治療參考PPT_第5頁
已閱讀5頁,還剩50頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、1,新生兒黃疸的診斷與治療,廣州市兒童醫(yī)院,2,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,3,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,1.新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),衰老的紅細(xì)胞的分解代謝80,無效的 血紅素形成 (旁路,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),肝臟,肝內(nèi)血紅素組織血紅素,膽紅素+血漿白蛋白-血液內(nèi),膽紅素+Y、Z蛋白,結(jié)合作用,結(jié)合膽紅素,毛細(xì)膽管,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),結(jié)合膽紅素,重吸收后90,腸肝循環(huán),肝細(xì)胞,葡萄糖醛酸90% O-葡萄糖結(jié)合物 O-木糖結(jié)合物,腸腔,細(xì)菌作用,尿膽原80% 排出,10,腎臟,門V,尿:尿膽原 (0-4mg/d,糞:尿膽素(40-280mg/d,圖 正常膽紅素代謝,1020% 尿膽原,5,Conjugated

2、bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen,Stool,新生兒肝炎Neonatal hepatitis,先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts,新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn 新生兒敗血癥Neonatal septicemia,Unconjugated bilirubin,Glucuronidase,肝細(xì)胞 攝取 結(jié)合,Hb,未結(jié)合膽紅素 Unconjugated bilirubin,Bacteria,腸肝循環(huán)(Enterohepatic circula

3、tion,新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn),6,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,2.膽紅素對機(jī)體的利與弊,7,有關(guān)膽紅素對機(jī)體的利弊,膽紅素具有神經(jīng)毒性 膽紅素影響肺表面活性物質(zhì)的生物活性 膽紅素是一種抗氧化物質(zhì),具有清除體內(nèi)自由基的生理功能,8,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,3.新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷思路,9,新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn),黃疸,檢測血清膽紅素,生理性黃疸 生后23d出現(xiàn) 35d加重 23周消退 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般狀況良好,無其他臨床表現(xiàn),病理性黃疸 生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 膽紅素每日增加85mol/L 血

4、清結(jié)合膽紅素34mol/L 黃疸持續(xù)時(shí)間2周(早產(chǎn)兒4周) 或黃疸退而復(fù)現(xiàn),臨床觀察 動態(tài)隨訪,進(jìn)一步分析黃疸原因,10,新生兒黃疸診斷思路,黃疸,總膽紅素和直接膽紅素測定,生理性黃疸,病理性黃疸,直接膽紅素升高為主,間接膽紅素升高為主,新生兒敗血癥 TORCH感染 先天性膽道閉鎖 新生兒肝炎 膽汁淤積綜合征 膽總管囊腫 半乳糖血癥等,血型鑒定、Coombs試驗(yàn),Coombs陽性,Coombs陰性,同族免疫母子血型不合溶血,血細(xì)胞壓積檢查,正?;蚪档?升高,紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞,高血粘滯度綜合征 紅細(xì)胞增多癥,異常,正常,酶學(xué)檢查、血紅蛋白電泳等,異常,正常,球形紅細(xì)胞增多 口形紅細(xì)胞增多

5、橢圓形紅細(xì)胞增多等,G-6-PD缺乏癥 丙酮酸激酶缺乏癥 地中海貧血等,血管外出血:頭顱血腫、皮下出血 腸肝循環(huán)增加:幽門狹窄、腸梗阻等 胎糞排出延遲 代謝異常:呆小病、半乳糖血癥等 藥物或激素:母乳性黃疸等 其他:窒息缺氧、酸中毒、感染等,11,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,4.新生兒黃疸診療路徑,12,Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery,13,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,5.新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),14,新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),一般以血清總膽紅素205.2(或220.6)mol/L,間接膽紅素增高為主,進(jìn)行光療,

6、342.0mol/L為換血標(biāo)準(zhǔn)。 近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過度治療和治療不足的情況。 2004年美國兒科學(xué)會提出小時(shí)膽紅素值超過第95百分位即為異常,應(yīng)給予干預(yù),并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列線圖,便于臨床使用。 2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制訂了早期新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,15,足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),16,早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),17,Hour-specific bilirubin nomogram,Term and near term well newborns,18,關(guān)于新生兒黃疸診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題,適于我國新生兒的黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)? 膽紅素值達(dá)到多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)? 怎樣杜

7、絕過度治療和治療不足,19,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,6.經(jīng)皮膽紅素測定,20,關(guān)于經(jīng)皮膽紅素測定技術(shù),測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況 易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響 受檢測時(shí)膽紅素狀態(tài)的影響,血中膽紅素水平過低或過高時(shí)不準(zhǔn)確,21,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,7.核黃疸和膽紅素腦病,22,核黃疸和膽紅素腦病,核黃疸是一個(gè)病理學(xué)名詞,當(dāng)大腦,主要是腦的核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染,并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害,即稱為核黃疸。 膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應(yīng)的臨床癥狀。 我國教科書將膽紅素腦病分為:警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。 近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢

8、性膽紅素腦病,23,核黃疸和膽紅素腦病,急性膽紅素腦病分為3期:初期(輕度遲鈍、肌張力低下、運(yùn)動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖);中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖);極期(極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。 慢性膽紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運(yùn)動異常,常見手足徐動、斜視、凝視、聽力障礙,少數(shù)有智力缺陷。 腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷,24,核黃疸和膽紅素腦病,90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險(xiǎn)度。比值越高,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松,游離膽紅素水平越高,越不利于膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝,膽紅素易于通過血腦屏

9、障而出現(xiàn)腦病,25,關(guān)于膽紅素腦病存在的問題,膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥,后遺癥的嚴(yán)重程度及影響因素? 膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法? 我國膽紅素(B)/白蛋白(A)干預(yù)指標(biāo),26,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,8.母乳性黃疸,27,關(guān)于母乳性黃疸,早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因:喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)少,腸蠕動慢,腸道正常菌群建立延遲,胎糞排出延遲,膽紅素腸肝循環(huán)增加。 出現(xiàn)時(shí)間:生后34d;高峰期:生后57d 遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因:母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強(qiáng),在腸道水解結(jié)合膽紅素成為未結(jié)合膽紅素,使之回吸收增加 出現(xiàn)時(shí)間:生后68d;高峰期:生后數(shù)周數(shù)月,28,關(guān)于母乳性黃疸

10、,目前無確診母乳性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測手段 采用排他性診斷和治療性診斷(試停母乳,改喂配方乳35d) 不主張放棄母乳喂養(yǎng);主張少量多次喂哺,刺激腸蠕動,增加排便次數(shù),29,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎,30,先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷,31,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,10. 膽汁淤積綜合征,32,關(guān)于膽汁淤積綜合征,多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長、重癥感染敗血癥及長時(shí)期施行TPN的嬰兒。 可能與禁食時(shí)間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?;撬岬娜狈σ约暗鞍彼岬脑龆?、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。 膽

11、汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性;直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征,33,關(guān)于膽汁淤積綜合征,預(yù)防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng),合理調(diào)節(jié)TPN營養(yǎng)液成分,縮短TPN時(shí)間;選擇小兒專用的氨基酸溶液;積極預(yù)防和治療腸道感染;采用低能量營養(yǎng),以5055kcal/kg.d為宜。使用加有?;撬?、減少甘氨酸含量的TPN有預(yù)防膽汁淤積的作用。 一旦發(fā)生膽汁淤積癥,特別是伴有肝功能損害者,應(yīng)減少或停用脂肪乳,適當(dāng)減少氨基酸輸注量,加用消炎利膽藥物,如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴;口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰

12、、魯米那等,34,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,11. 新生兒溶血病,35,新生兒溶血病血清學(xué)檢查項(xiàng)目與意義,36,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,12. 早產(chǎn)兒黃疸,37,有關(guān)早產(chǎn)兒黃疸,早產(chǎn)、低出生體重兒出生時(shí)血清白蛋白含量常較低,在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病,宜早干預(yù),并及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。 早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力受血pH值影響,當(dāng)pH為7.4時(shí)1g白蛋白約可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素;若pH下降至7.0,白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力可降為0。對早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。 應(yīng)用脂肪乳時(shí),血中游離脂肪酸增高,可與膽紅素競爭聯(lián)結(jié)白蛋白的位點(diǎn),造成高UCB血癥。黃疸患兒,慎用脂肪乳,但非絕對

13、禁忌。 胎糞排出延遲可導(dǎo)致早產(chǎn)兒黃疸加重,38,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,13.新生兒黃疸光療法,39,40,光療原理和方法,原理:膽紅素分子在波長425475nm藍(lán)光成分和波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu),產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯,經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。 方法:連續(xù)照射;間歇照射 方式:藍(lán)光箱;藍(lán)光床;藍(lán)光毯;綠光箱; 冷光源;陽光;日光燈,41,光療指征和禁忌證,光療指征 總膽紅素達(dá)204255mol/L(1215mg/dl)者 早產(chǎn)兒總膽紅素達(dá)171mol/L(10mg/dl)即可光療 黃疸出現(xiàn)過早并迅速進(jìn)展,應(yīng)盡早光療 產(chǎn)前已確診Rh溶血,生后出現(xiàn)黃疸即可光療 換血

14、前做準(zhǔn)備工作時(shí)及換血后需光療 光療禁忌證 結(jié)合膽紅素超過68.4mol/L(4mg/dl) 有出血傾向,42,影響光療效果的因素,光源的波譜 藍(lán)光、綠光、冷光源 光照強(qiáng)度 640watts/cm2/nm (通常采用710) 隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強(qiáng)度減弱 藍(lán)光燈管使用300h后能量減少20%(2000h-45%) 皮膚暴露的面積,43,光療的副作用,發(fā)熱:熒光燈產(chǎn)熱 腹瀉:光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁 皮疹:原因不明 核黃素缺乏與溶血:核黃素吸收高峰在450nm,藍(lán)光治療時(shí)與膽紅素同時(shí)分解,光療超過24h可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成,使紅細(xì)胞谷胱

15、甘肽還原酶活性降低,導(dǎo)致溶血加重 青銅癥:膽汁郁積,光療阻止膽管對膽紅素光氧化物的排泄,44,光療的副作用,低血鈣:可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素D,使鈣沉著于骨而致血清鈣降低 貧血:母嬰血型不合溶血癥光療時(shí)因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。G-6-PD缺陷患兒光療時(shí)貧血加重,與核黃素被氧化有關(guān),紅細(xì)胞內(nèi)核黃素減少,抑制輔酶的產(chǎn)生,使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血 視網(wǎng)膜受損,45,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,14.換血療法,46,換血療法的指征,產(chǎn)前已明確診斷,出生時(shí)臍血Hb120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者 血清膽紅素超過以下指標(biāo)均可換血 生后12h內(nèi)膽紅素升

16、高超過每小時(shí)12mol/L 生后6h102mol/L(6mg/dl) 生后24h204mol/L或1周內(nèi)342mol/L 生后1周以上即使膽紅素204mol/L,如無膽紅素腦病表現(xiàn),可先行光療或其他治療 有早期膽紅素腦病癥狀 早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者,尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時(shí)。指征應(yīng)放寬,47,血液的選擇,Rh血型不合時(shí)用Rh系統(tǒng)與母同型,ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時(shí),不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。 ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價(jià)1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。 如Coombs試驗(yàn)陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血,48,換血量,新生兒血容量的2倍,以150180ml/kg計(jì)算 換血過程中每次更換血量為1020ml 紅細(xì)胞和血漿可按不同比例(1:1,0.75:1,0.7:1)配制 按配制成HCT為0.5計(jì)算,實(shí)際所用紅細(xì)胞制品和血漿的量計(jì)算如下: 所需絕對RBC量(ml)=換血量/2 所需實(shí)際RBC制品量=所需絕對RBC量/RBC制品HCT 所需實(shí)際血漿量=換血總量所需實(shí)際RBC制品量,49,換血療法可能的并發(fā)癥,50,關(guān)于新生兒黃疸的若干問題,14.藥物治療,51,有關(guān)藥物治療,白蛋白(1g/kg)或血漿(10ml/kg)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論