手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度PDCA

1、.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院手術(shù)安全核查PDCA記錄表 2018 年度 科室： 麻醉科 參與者科室質(zhì)量與安全管理小組方 法運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改進(jìn)整改項(xiàng)目名稱提高手術(shù)安全核查 個案整改分析 多案例系統(tǒng)分析問題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2018年1月份麻醉科住手術(shù)室共91例手術(shù)，而實(shí)施術(shù)前安全核查的52人，安全核查率為57%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中術(shù)前安全核查率100%的要求差距較大。過低的術(shù)前安全核查可能對患者造成傷害，引起不良后果。原因分析：1手術(shù)安全核查尚無規(guī)范流程;2. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對安全核查制度不重視;3部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能

2、進(jìn)行;4. 核查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字;5. 安全核查內(nèi)容知曉不全面,流程不夠規(guī)范.計(jì)劃（Plan）一、目標(biāo)：手術(shù)術(shù)前安全核查率100%。二、計(jì)劃內(nèi)容：1. 制定相關(guān)制度;2. 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查內(nèi)容，使其了解安全核查的重要性,強(qiáng)化其責(zé)任心;3.制定合理章程。三、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：2018-2-1至2018-8-31實(shí)施（Do）1.組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查制度。2. 聯(lián)合手術(shù)科室和麻醉科共同制定手術(shù)安全核查規(guī)范流程并宣講，在日常工作中嚴(yán)格施行;3. 加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對的重要性，督促其按時(shí)開始手術(shù)安全核查；4. 加強(qiáng)與患者溝通，消除其

3、進(jìn)入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；5. 繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。6. 從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，檢查（Check）1. 通過對手術(shù)安全制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時(shí)抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 職能部門不定期督導(dǎo)檢查。處理（Act）一、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一手術(shù)安全核查制度（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“未手術(shù)前安全核查”的發(fā)生。三、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)手術(shù)安全核查內(nèi)容，減少醫(yī)療差錯，完善手術(shù)安全核查制

4、度。整改后持續(xù)追蹤監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)月份12345678手術(shù)前安全核查完成率%5770100一、“手術(shù)前安全核查率過低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖，麻醉醫(yī)師制度術(shù)前安全核查未能嚴(yán)格執(zhí)行不重視術(shù)前安全核查質(zhì)控管理小組監(jiān)管不力對安全核查流程不夠清楚術(shù)前安全核查率較低對安全核查內(nèi)容不完全理解對術(shù)前安全核查不重視對安全核查內(nèi)容不清晰病房工作忙未能及時(shí)來手術(shù)室執(zhí)行安全核查巡回護(hù)士手術(shù)醫(yī)生 圖1：根本原因分析二、計(jì)劃階段，擬定計(jì)劃，并利用甘特圖繪制計(jì)劃表，如下表1。表1：計(jì)劃表“提高術(shù)前安全核查率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖1月2月3月4月5月6月7月8月開會探討自查實(shí)施執(zhí)行督促檢查分析三、執(zhí)行一段時(shí)間后，手術(shù)

5、安全核查率，見下圖。2018年1月手術(shù)安全核查2018年2月手術(shù)安全核查主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2018年3月）檢查日期2018年3月1日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題雖進(jìn)行手術(shù)安全核查，但流程不夠規(guī)范, 我科與手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)生共同制訂了手術(shù)安全核查流程，提供示例供參考。在實(shí)際工作中存在以下問題：（1）部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進(jìn)行，患者在手術(shù)間等待時(shí)間過久；（2）核查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字。改進(jìn)措施（1）加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對的重要性，督促其按時(shí)開始手術(shù)安全核查；（2）加強(qiáng)與患者溝通，消除其進(jìn)入手

6、術(shù)室后緊張焦慮情緒；（3）繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。成效評價(jià)分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，基本及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管(職能)部門 醫(yī)務(wù)科 年 月 日2018年3月手術(shù)安全核查2018年4月手術(shù)安全核查2018年5月手術(shù)安全核查主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2018年6月）檢查日期2018年6月6日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對遲遲不能進(jìn)行；（2）少數(shù)手術(shù)醫(yī)生核查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表上簽字。改進(jìn)措施從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行核查。成效評價(jià)分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管(職能)部門 醫(yī)務(wù)科 年 月 日2018年6月手術(shù)安全核查2018年7月