XX人民醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理辦法

1、XX人民醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理辦法XX 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理辦法為一進(jìn)步提高院我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)安全療，切實(shí)保護(hù)人民群眾生命健康，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，制定本管理法辦。一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門范圍（一）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)1. 急危重患者管理2. 圍手術(shù)期管理3. 有創(chuàng)診療操作管理4. 輸血與藥物管理管理（二）醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門1. 急診科2. 新生兒科3. 胃腸鏡室4. 產(chǎn)房5. 重癥醫(yī)學(xué)科6. 手術(shù)室7. 血液透析室二、管理方法（一）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門所屬科室的質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理。（二）職能部門進(jìn)行跟蹤督查。每季度對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行一次檢查與評(píng)估

2、。對(duì)檢查存在問題及時(shí)反饋相關(guān)科室，限期科室整改。具體檢查方式如下：1. 重點(diǎn)部門每季度檢查一次，結(jié)合質(zhì)控考核評(píng)價(jià)表考核，總分90分合格。2. 關(guān)鍵環(huán)節(jié)每季度檢查一次，具體如下：（ 1）急危重患者管理：每季度抽查，按急危重癥患者及“綠色通道”管理考核評(píng)價(jià)表進(jìn)行追蹤管理評(píng)價(jià)。（ 2）圍手術(shù)期管理：手術(shù)科室每季度抽查一次，按圍手術(shù)期質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表 追蹤考核， 合格率85% ，其中知情告知項(xiàng)目合格率達(dá) 100% 。（ 3）有創(chuàng)診療操作管理：每季度抽查，按有創(chuàng)診療操作安全管理考核評(píng)價(jià)表進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，總分90 分合格。（ 4）輸血與藥物管理：由每季度抽查，按照XX 人民醫(yī)院臨床輸血評(píng)價(jià)考核細(xì)則、相關(guān)藥

3、物管理細(xì)則進(jìn)行追蹤管理評(píng)價(jià)，從而規(guī)范管理。三、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）急危重患者安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施1. 標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。（ 2）病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照 XX 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（ 2010 年版）執(zhí)行。（ 3）會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。（ 4）門診、急診留觀不得超過 72 小時(shí)，住院病人 3 日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。（ 5）緊急手術(shù)上班時(shí)

4、間由科室主任（或副主任）決定，非上班時(shí)間的急診手術(shù)由當(dāng)天值班最高級(jí)別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)該授權(quán)，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示科主任或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診。決定手術(shù)后，立即電話通知麻醉科。盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準(zhǔn)備。決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)詳細(xì)向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療等情況，征得患者和家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又無家屬在身邊，由科主任（或副主任）在手術(shù)同意書中簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班備案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人獲推授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)簽字后實(shí)施。一般急診手術(shù)由手術(shù)室安排人員到臨床科室接患者，特急手術(shù)由臨床科室的醫(yī)師、護(hù)士與麻醉醫(yī)

5、師共同護(hù)送到手術(shù)室。一般急診手術(shù)由手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則上由本科室接臺(tái)，患者等待手術(shù)時(shí)間不得超過 2 小時(shí)；對(duì)于特急手術(shù)， 手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)， 由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。（ 6）急危重病員搶救成功率 80% 。（ 7）急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。（ 8）消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 措施：1. 認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。2. 為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道” ，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。3. 急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)

6、備必要的搶救藥品和設(shè)備。4. 參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。5. 在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。6. 嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。7. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。8. 及時(shí)與病人家屬聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。9. 及時(shí)完成病歷書寫和記錄。10. 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，

7、構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（二）圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1. 標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。（ 2）術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。（ 3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日通知麻醉科， 急診手術(shù)應(yīng)立即通知麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（ 4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉計(jì)劃。（ 5）病歷書寫按照 XX 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （2010年版）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（ 6）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（ 7）手術(shù)人員安排按照 XX 人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（ 8）消毒滅菌消

8、毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（ 9）手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。（ 10 ）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。2. 措施：（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。（ 2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。（ 3）做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。（ 4）術(shù)前履行告知義務(wù)， 并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（ 5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。（ 6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。（ 7）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。（ 8）麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前

9、討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、 術(shù)后管理和隨訪。 嚴(yán)格掌握拔管指征， 不得隨意帶管回病房。（ 9）嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。（ 10 ）嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。（ 11 ）嚴(yán)格查對(duì)制定。（ 12 ）嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制度，手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科。（ 13 ）及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。（ 14 ）標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。（ 15 ）麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房， 并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 72 小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄。（ 16 ）主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。（ 17 ）病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、 治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。（ 18 ）急診科、 門診換藥室、 科室治療室除開展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫