ACS的診斷和治療

1、急性冠脈綜合征的診斷和治療,成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,一、定義,ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死 （2007 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南 中國,心肌梗死的新定義,診斷依據(jù)： 有心肌缺血的臨床表現(xiàn)合并有心肌壞死的證據(jù)

2、 心肌壞死標(biāo)志物首推cTn，其次為CK-MB，CK不推薦 下列任何一項存在即可確立 1.心臟生物標(biāo)志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超過參考值上限99百分位值，再加上至少一項心肌缺血的證據(jù)（癥狀，心電圖缺改變，病理性Q波，缺血的影像學(xué)表現(xiàn)） 2.突發(fā)，未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴有心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高，或LBBB、冠狀動脈造影或病理檢查有新的血栓形成的依據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前，或生物標(biāo)志物增高以前。 3.基線cTn正常，PCI術(shù)后cTn增高超過正常上限3倍診斷為PCI相關(guān)心肌梗死 4.基線cTn正常，CABG術(shù)后cTn增高超過正常上限5倍并有新出現(xiàn)的病理性

3、Q波或LBBB，或造影證實有新的移植血管或自身冠脈的閉塞，或活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)診斷為CABG相關(guān)心肌梗死 （2007年10月 全球心肌梗死統(tǒng)一定義 Circulation；JACC；EHJ,二、癥狀,胸痛 可見于80%的患者 不典型的癥狀 不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎樣的胸痛 沒有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困難，意識喪失等 不典型的癥狀多發(fā)于年輕人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性腎衰竭，癡呆 同時需考慮是否存在加重或誘發(fā)的因素：貧血，代謝或內(nèi)分泌紊亂（eg：甲亢），發(fā)熱，炎癥，感染等 下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動脈的動脈粥樣

4、硬化，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG (2007 ESC guidline,三、體征,冠心病本身沒有特異的體征 查體是為了排除其他疾病 心血管：主動脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動脈栓塞 非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC guidline,四、心電圖,靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩各導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.5mv要考慮NSTE-ACS 靜息的12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.2mv，或相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬大于0.1mv，或新出現(xiàn)的LBBB,五、心肌損傷標(biāo)志物,MYO,肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心肌特異性蛋白。 出現(xiàn)早（

5、心肌梗死1-2小時內(nèi)），高敏感，特異性差。陽性不能確診，陰性可排除，但不能排除CAD和ACS。 消失早，可作為再梗死或梗死延展的診斷,CK-MB,肌肉擠壓傷 燒傷 過度耐力運動、訓(xùn)練或馬拉松 慢性肌病 慢性腎功能不全 酒精 甲狀腺功能低下 心臟或非心臟手術(shù),cTn,優(yōu)點 心肌損傷敏感特異的標(biāo)記物，即CK和CK-MB升高，出現(xiàn)癥狀已12小時，但CTNI不高，就不是心肌梗死。 比CK及CK-MB更敏感，可用于預(yù)測預(yù)后及預(yù)測MACE（主要心臟事件）。 是不穩(wěn)定心絞痛主要的危險分層因素，臨床治療決策的主要依據(jù)，99%可信區(qū)間可能上限切割值(cut off)為0.01-0.05ng/ml,cTn,不足：

6、 不能作為AMI的早期診斷依據(jù) 由于在血中存在時間長，不能診斷AMI的再梗死 難于判斷溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注 不能確定心梗面積 不能單憑肌鈣蛋白診斷心肌梗死,cTn,心內(nèi)膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續(xù)性心動過速伴有缺血性心肌損害，肺栓塞伴右室壁張力增高和/或缺氧 心肌損傷或直接冠狀動脈損傷，如道路交通意外，或心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥后的內(nèi)毒素等 機械損傷、體外循環(huán)、手術(shù)操作、射頻消融、植入ICD放電及心臟電轉(zhuǎn)復(fù) 交感神經(jīng)性興奮，可見于可卡因、兒茶酚胺風(fēng)暴、頭顱損傷、卒中。 冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結(jié)締組織病 非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細菌）、自身免疫性炎癥 過度的耐力運

7、動（馬拉松過度訓(xùn)練） 終末期腎病透析、腎衰,BNP,七、治療,Time is muscle Time is life,一般治療 抗栓 抗缺血 他汀 再灌注,一般治療,1、嗎啡的禁忌癥 2、西地蘭禁用 3、血糖 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT等大型研究中顯示，強化降糖不能降低心臟事件與腦卒中的風(fēng)險 尚沒有針對ACS進行的強化降糖的大型對比研究，小型研究結(jié)果不一致 NICE-SUGAR 研究強化降糖不能使重癥患者獲益，反而增加ICU患者的死亡率 不推薦ACS患者強化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可 （ACS/MI血糖管理意見書 AHA 2008,抗栓,1、抗血小板 (1

8、)阿司匹林：所有ACS，只要無禁忌癥立即嚼服300mg，此后長期75160mg/d.過敏者，氯吡格雷代替。胃腸損傷不能耐受，建議PPI聯(lián)合,2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。 阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷 沒有明顯出血危險，75歲以下首劑300mg，以后75mg/d，至少14d,并考慮長期治療1年。 75歲以上不用負荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并準(zhǔn)備CABG，應(yīng)暫停至少5d，最好7d，緊急血運重建除外,3）糖蛋白b/a抑制劑 在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準(zhǔn)備行PCI的低危患者，獲益不明顯。因此GPIIb/II

9、Ia受體拮抗劑只建議用于準(zhǔn)備行PCI的ACS患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準(zhǔn)備行PCI的低?；颊卟唤ㄗh使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血增加。 阿昔單抗：前壁AMI、75y、沒出血危險因素，可預(yù)防再梗和并發(fā)癥，但不降低病死率。 尤其對75歲以上不建議三聯(lián)抗血小板,抗血小板治療和消化道出血,對存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者加用PPI 為減少消化道并發(fā)癥，心臟科醫(yī)師應(yīng)使用藥物的最佳劑量，對高危患者避免長期聯(lián)合抗血小板治療并加用PPI 盡可能選用裸支架以縮短雙重抗血小板時間 （抗血小板治療和消化道出血專家共識 2008 ACCF;ACG;AHA,

10、2、抗凝 （1）UFH 應(yīng)用纖維蛋白特異性的溶栓藥(rt-PA r-PA TNK-tPA)需靜脈普通肝素 溶栓前負荷劑量普通肝素60U/kg(4000U),隨后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV. 調(diào)整APTT至5070ms持續(xù)48h 應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（SK、UK）治療高?；颊撸ù竺娣e、AF、LV血栓）也可給予普通肝素（溶栓后12h) 每天監(jiān)測血小板計數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 一般持續(xù)用藥48h，最長8d。延長使用會增加HIT的風(fēng)險,2)低分子肝素 EXTRAC-TIMI25 提供證據(jù)，可選那屈肝素、達肝素和依諾肝素。 依諾肝素（克賽） 30mg iV，隨后1mg/kg

11、i.H Bid; 75y 腎功不全 劑量減至0.75mg/kg,3）Xa抑制劑 磺達肝癸鈉 人工合成戊糖 OASIS-6研究（73%用鏈激酶）磺達肝癸鈉 組較UFH組死亡和再梗死及嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯降低。 對非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或既往有過HIT史或懷疑HIT的患者首選磺達肝癸鈉,4）直接凝血酶抑制劑 對發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥考慮用其代替肝素 國內(nèi)目前：阿加曲班 30100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h,抗缺血,1）硝酸酯類 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分鐘可重復(fù)，總量不超過1.5mg 評估靜脈用藥必要性：進行性缺血癥狀；

12、高血壓；肺水腫 非吸附性輸液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯輸液器，25ug /Kg.min。3-5分鐘可增加劑量，癥狀或體征緩解或出現(xiàn)血壓下降效應(yīng)即可，最大劑量不超過200ug/Kg.min 平時血壓正常者血壓不應(yīng)低于110mmHg，平時高血壓者血壓下降不應(yīng)低于25% 小劑量間斷給藥，缺血緩解即應(yīng)減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡 同時盡可能加用改善預(yù)后的受體阻滯劑和ACEI/ARB 當(dāng)血壓下降限制上述藥品使用時首選停用硝酸甘油 （硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用專家共識 2009,2）受體阻滯劑 推薦對沒有禁忌的患者使用受體阻滯劑 尤其是伴有高血壓，心動過速的患者 (2007 ES

13、C guidline,3）CCB 對于已使用硝酸甘油和受體阻滯劑胸痛仍然不緩解的患者建議使用CCB 有使用受體阻滯劑禁忌或變異性心絞痛的患者推薦使用 肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓 不推薦二氫吡啶類CCB除非聯(lián)合使用了受體阻滯劑 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平,他汀,目前已有較多的證據(jù)(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物 給予大劑量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托

14、伐他汀 10mg qn 監(jiān)測肝功能 (NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007,ACEI/ARB,ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI。對于不伴上述情況的低?；颊?，可以不必使用ACEI。 ARB (NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007,再灌注,非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓,ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇第一步: 時間和危險性的評價,從癥狀發(fā)作開始的時間,啟動介入治療所要求的時間,STEMI的 危險性,溶栓的 危險性,ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇

15、再灌注治療,最好選擇溶栓 早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時間 1小時,最好選擇介入治療 有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗 團隊經(jīng)驗 36例直接PCI/年 急診室至首次球囊擴張時間 3 溶栓禁忌 特別是顱內(nèi)出血危險性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間 3小時 診斷不明確,STEMI 胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無PCI條件的醫(yī)院,3h12h,3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,補救PCI,24h內(nèi)能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血證據(jù),溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC, 2005,NSTE-ACS,這些患者PCI 的

16、指征是建立在危險分層的基礎(chǔ)上 極高危者行緊急PCI（2小時內(nèi)） 中高位者行早期PCI（72小時內(nèi)） 極高?；颊?符合以下1 項或多項) : ( 1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或 30 min ，瀕臨MI 表現(xiàn)。(2) 心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST 段顯著壓低(注2 mm) 持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴大。(3) 有明顯血液動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓， 心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(4) 嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。 低危患者不推薦常規(guī)PCI （中國PCI指南 2009,STEIM,所有STEIM發(fā)病12小時內(nèi)，door to balloon時間小于90分鐘，有經(jīng)驗的團隊操作 溶

17、栓禁忌 發(fā)病時間大于3小時更趨于PCI 心源性休克，年齡 75 歲，MI 發(fā)病36 h ， 休克1 8小時 年齡大于75歲需權(quán)衡利弊 發(fā)病12-24小時，仍有缺血癥狀或有心功能障礙，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常 發(fā)病大于12小時，沒有癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定的患者不推薦 （中國PCI指南 2009,溶栓,急性STEMI中國專家共識 2008,溶栓禁忌,既往有腦出血史 腦血管結(jié)構(gòu)異常 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 缺血性卒中，不包括3小時內(nèi)的缺血性卒中 可疑動脈夾層 活動性出血或出血素質(zhì)(包括月經(jīng)來潮） 3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 慢性嚴(yán)重或沒有得到良好控制的高血壓，包括目前血

18、壓控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg,急性STEMI中國專家共識 2008,癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)大于20min的心肺復(fù)蘇術(shù)，或3周內(nèi)進行過大手術(shù) 近期腸道出血（2-4周） 血管穿刺后不能壓迫止血者 5天前曾應(yīng)用鏈激酶，或?qū)︽溂っ高^敏者 妊娠 活動性消化性潰瘍 目前正在使用抗凝劑，INR越高風(fēng)險越高 綜合評估患者風(fēng)險效益不利于溶栓：終末期惡性腫瘤；惡病質(zhì)；嚴(yán)重的肝腎功能異常,急性STEMI中國專家共識 2008,大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時應(yīng)酌情減量,急性STEMI中國專家共識 2008,溶栓藥物分類,非特異性纖溶酶原激活劑（第一代） 尿激酶，鏈激酶 特異性纖溶酶原激活劑（第二代） 阿替普酶，瑞替普酶,急性STEMI中國專家共識 2008,療效評估,急性STEMI中國專家共識 2008,急性STEMI中國專家共識 2008,出血并發(fā)癥的處理,溶栓治療最重要的危險:出血，尤其是:ICH （0.9-1.0%） 出血危險因素預(yù)測：高齡、女性、低體重、腦血管病史、及入院時BP升高。 溶栓后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變化應(yīng)懷疑ICH 一旦明確腦實質(zhì)、腦室、蛛網(wǎng)膜下出血、硬膜下、硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì) 新鮮冰凍血漿可提供、因子，并能增加血容量 同時控制血壓、血糖，使用甘露醇、氣管插管、高通氣降顱壓，考慮外