第二篇第六章慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病

1、慢 性 支 氣 管 炎Chronic bronchitis,定義,慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。每年發(fā)病3個(gè)月，持續(xù)2年或2年以上。排除其他疾病,病因及發(fā)病機(jī)制,香煙中含有哪些有害的化學(xué)物質(zhì),尼古丁、焦油、一氧化碳,維他命、一氧化碳、蛋白質(zhì),氧氣、水,我國二手煙 暴露7.4億,煙草中含有尼古丁、 焦油、氫氰酸等， 吸煙使氧自由基 產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性 粒細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶， 抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)， 破壞彈力纖維，導(dǎo) 致肺氣腫發(fā)生,STOP SMOKING,病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明,1,2,3,4,吸煙：

2、損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，杯狀細(xì)胞增生，副交感神經(jīng)興奮使支氣管平滑肌收縮,職業(yè)粉塵 和化學(xué)物質(zhì),空氣污染,感染因素,其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng) 、年齡增大等。老年腎上腺皮質(zhì)功能減退 細(xì)胞免疫功能低下容易造成反復(fù)呼吸道 感染。寒冷空氣刺激也可使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱 利于繼發(fā)感染,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布,傳導(dǎo)性氣道上皮 鼻腔的后2/3部分 鼻竇 鼻咽部 氣管 支氣管 細(xì)支氣管,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)-傳導(dǎo)性氣道(airway) 的第一道防線,復(fù)合系統(tǒng) 粘液毯(黏液層和漿液層) 運(yùn)輸黏液的纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛 形成黏液毯的 杯狀細(xì)胞和分泌腺,Diagram,Chronic Bronchit

3、is,Emphysema,Bronchiolitis Small airways disease,吸煙者肺 正常人肺,病理,鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少,臨床表現(xiàn),癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn) 體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胸部影像學(xué)檢查：診斷手段 肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙 血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義 痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療

4、,診 斷,1,2,3,4,具有咳嗽、咳痰或伴喘息癥狀,每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上,排除其他慢性氣道病,如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)，亦可診斷,鑒 別 診 斷,支氣管哮喘 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 肺間質(zhì)纖維化 支氣管肺癌 其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、二尖瓣狹窄等,鑒別診斷(1,以刺激性咳嗽為主，伴有喘息， 與接觸過敏原相關(guān) 灰塵、油煙、冷空氣刺激誘發(fā) 有哮喘家族史 抗生素治療無效 氣流受限大多數(shù)是可逆的,臨床癥狀類似支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（3%）可以診斷,大量的膿痰，通常與細(xì)菌感染有關(guān) 聽診時(shí)粗

5、大的濕羅音 胸部的X-線以及CT檢查示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增,鑒別診斷(2,吸煙史 頑固性咳嗽 胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查,任何年齡 胸部X- 線檢查顯示肺部浸潤影 病原學(xué)診斷 結(jié)核的高發(fā)區(qū),慢性起病，咳嗽、氣短 聽診可聞及爆裂音 血?dú)馐拘秃粑ソ?胸部CT可見小葉間隔增厚及蜂窩樣改變,其他引起慢性咳嗽的疾?。郝匝恃?、鼻 后滴漏綜合征、胃食管反流、其他心血管 疾病（二尖瓣狹窄）等,臨床分期,分期：急性加重期 緩解期,治 療,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第三章,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD,廊坊市人民醫(yī)院呼吸科 陳曉香 郵

6、箱： 電話,是一種氣流受限為特征的疾病，且持續(xù)氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展 慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈持續(xù)氣流受限可診斷為COPD 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD 單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無持續(xù)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD,可防、可治 肺外器官受累,南美,亞洲太平洋地區(qū),美國,有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位數(shù) *中度至重度COPD 30歲,全球：COPD的患病率,1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of c

7、hronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD).

8、Australian Lung Foundation 2002,全球,中國,歐洲,420%1,40 歲以上成年人中10%的 1,6.3%1,2,8.2%3,410%4,6.8%1,55歲以上男性中5% 1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5,澳大利亞,患病率,中國約有4300萬 COPD患者,COPD 的漏診和誤診,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。 肺氣腫則指肺部終

9、末細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD,COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系,支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD。 但支氣管哮喘氣道重構(gòu)后，可表現(xiàn)為氣流完全受限，屬于COPD范疇,慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者關(guān)系示意圖,病因及發(fā)病機(jī)制,肺部炎癥,COPD 病理表現(xiàn),氧化應(yīng)激,蛋白酶,修

10、復(fù)機(jī)制,抗蛋白酶,抗氧化劑,宿主易感因素 放大機(jī)制,吸煙 生物燃料 粉塵,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD的發(fā)病機(jī)制,感染,小氣道病變（包括小氣道炎癥 ，小氣道纖維組織形成、小 氣道官腔粘液栓等），導(dǎo)致 氣道阻力加大,肺氣腫改變，導(dǎo)致肺泡對(duì)小 氣道的牽拉力減小，并導(dǎo)致 肺泡彈性回縮力減小,持續(xù)氣流受限,肥大細(xì)胞,CD4+ cell (Th2,嗜酸細(xì)胞,過敏原,Ep 細(xì)胞,哮喘,支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性,巨噬細(xì)胞,Ep 細(xì)胞,CD8+ cell (Tc1,中性粒細(xì)胞,吸煙,小氣道狹窄 肺泡破壞,COPD,可逆,不可逆,氣流受限,Source: Peter J. B

11、arnes, MD,休息一下,病理改變,COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變,病理分類,全小葉型肺氣腫,小葉中央型肺氣腫,病理生理,早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展 1.通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加 2.換氣：通氣/血流比例失調(diào) 3.彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭,FEV1實(shí)/預(yù),FEV1/FVC,RV/TLC,DLCO,臨床表現(xiàn),癥狀： 1、痰、咳或/和喘 2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短 體征：視、

12、觸、叩、聽 1、早期不明顯 2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺功能檢查 主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷 FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo) FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆 其它還有RV、TLC和RV/TLC,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,39,影像學(xué)檢查：胸部X線 胸部CT（鑒別診斷） 心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義 血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ呒八釅A失衡 血常規(guī)和痰檢查,肋間隙增寬、 肋骨平行、 膈降低且

13、變平， 兩肺透亮度增加， 心影狹長,暴露于危險(xiǎn)因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)外污染,肺功能測(cè)定 使用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7,癥狀 咳嗽， 咳痰， 呼吸困難,COPD的診斷,GOLD2009,除外其他疾病,COPD的病情評(píng)估,COPD的病情評(píng)估,改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( mMRC,1級(jí)我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短,2級(jí)我由于氣短, 平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息,3級(jí)我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣,4級(jí)我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣服、脫衣 服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,0級(jí)我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT,我從不咳嗽

14、0 1 2 3 4 5 我總是咳嗽 我肺里一點(diǎn)痰也沒有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰 我一點(diǎn)你胸悶感沒有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸悶感 當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí) 0 1 2 3 4 5 當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí) 并不感覺喘不過氣來 感覺非常喘不過氣來 我在家任何活動(dòng)都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活動(dòng)都很受 受慢阻肺影響 慢阻肺影響 盡管有肺病但還是 0 1 2 3 4 5 因?yàn)橛蟹尾⊥耆珱]有信心外出 有信心外出 我睡得好 0 1 2 3 4 5 因?yàn)橛蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一點(diǎn)精力都沒有,總計(jì),總分40分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重,COPD的病

15、情評(píng)估,COPD的病情評(píng)估,氣流受限程度分級(jí),級(jí)（輕度） GOLD 1 80% 級(jí)（中度） GOLD 2 50% FEV1 80 % 級(jí)（重度） GOLD 3 30% FEV1 50 % 級(jí)（極重度） GOLD 4 30,FEV1實(shí)際/ 預(yù)計(jì)值,COPD肺功能評(píng)估,COPD的病情評(píng)估,COPD的病情評(píng)估,上一年發(fā)生2次或以上急性加重；或FEV150%，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,癥狀 (mMRC 或CAT評(píng)分,GOLD 2011-P1

16、5,COPD綜合評(píng)估,患者現(xiàn)在屬于以下4個(gè)類別之一： A: 較少的癥狀，低風(fēng)險(xiǎn) B: 較多的癥狀，低風(fēng)險(xiǎn) C: 較少的癥狀，高風(fēng)險(xiǎn) D: 較多的癥狀，高風(fēng)險(xiǎn),2受體激動(dòng)劑,吸入2受體激動(dòng)劑種類,抗膽堿藥物,激素（ICS,ICS/LABA：沙美特羅/氟替卡松， 福莫特羅/布地奈德,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評(píng)分,根據(jù)COPD的綜合評(píng)估首選藥物,GOLD 2011-P15,COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇,SABA或SAMA prn,LABA或LAMA,ICS+LABA 或

17、 LAMA,ICS+LABA 和 LAMA,mMRC 2 CAT 10,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評(píng)分,根據(jù)COPD的綜合評(píng)估備選藥物,GOLD 2011-P15,COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇,SABA和SAMA LABA或LAMA,LABA和LAMA,ICS+LABA 和 PDE4抑制劑,ICS+LABA 和 PDE4抑制劑， LAMA和PDE4抑制劑,mMRC 2 CAT 10,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,

18、mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評(píng)分,根據(jù)COPD的綜合評(píng)估其它備選藥物,GOLD 2011-P15,COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇,茶堿,茶堿 SABA和/或SAMA,茶堿 SABA和/或SAMA 考慮PDE4抑制劑,茶堿 SAMA和/或SABA 羧甲司坦,mMRC 2 CAT 10,鑒別診斷,1,2,3,4,哮喘 可能會(huì)與 COPD并存,其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾?。褐U(kuò)等,其他引起 勞力性氣 促的疾病 ：冠心病 、高心病、 心臟瓣膜 病等,其他引起 呼吸氣腔 擴(kuò)大的疾病 ：代償肺 氣腫、老年 肺氣腫等,并發(fā)癥,高危因素：脫離（戒煙） 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類（根據(jù)A/B/C/D使用） 祛痰藥 糖皮質(zhì)激素：（重度和極重度患者）ICS/LAB