睡眠障礙——不安腿綜合征診治指南

1、睡眠障礙 不安腿綜合征診治指南,目錄,1概述 2診斷 3治療,1概述,1概述,1、1672 年，英國醫(yī)生Thomas Willis 首次描述了不安腿綜合征(Restless legs Syndrome RLS)。 2、1945年，瑞典Ekbom報(bào)道了不寧腿綜合征，該病又稱為Ekbom綜合征,1概述,3、臨床表現(xiàn)：通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。該病雖然對(duì)生命沒有危害，但卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,診斷標(biāo)準(zhǔn),1臨床診斷依據(jù)（4條） 2支持診斷依據(jù)（3條,臨床診斷證據(jù),1.因腿部不適引發(fā)的腿部活動(dòng)： 常伴腿部難以描述的不適感：蠕動(dòng)感

2、 ，蟻?zhàn)吒?，搔癢，燒灼感，灼痛感，牽拉感 冷熱感，觸電感，坐立不安 ，疼痛感，比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。 感覺異常位于肌肉或骨骼深部，感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢，單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及。 活動(dòng)后上述癥狀可以緩解,臨床診斷證據(jù),2.靜息后（坐和躺）可使癥狀出現(xiàn)或加重,臨床診斷證據(jù),3.持續(xù)活動(dòng)可使癥狀部分或完全緩解 輕癥者可能不必起來走動(dòng)，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。 重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。 癥狀減輕或消失后，當(dāng)患者平躺或坐下時(shí)，數(shù)分鐘至1小時(shí)后，癥狀會(huì)再次出現(xiàn),4.夜間癥狀加重： 典型患者： 癥狀最重：23點(diǎn)至次日4點(diǎn)間 癥狀最輕：早晨6點(diǎn)

3、至12點(diǎn) 故嚴(yán)重影響患者睡眠,臨床診斷證據(jù),支持診斷依據(jù),1.有家族史,支持診斷依據(jù),2.周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常見的原因。 腿部刻板、重復(fù)的屈曲運(yùn)動(dòng) 單側(cè)或雙側(cè)，對(duì)稱或不對(duì)稱 多發(fā)生在快動(dòng)眼相睡眠期,支持診斷依據(jù),3.多巴胺能藥物治療有效,鑒別診斷,1.夜間腿肌痙攣（Cramp） 2.靜坐不能（Akathisia） 3.多發(fā)性周圍神經(jīng)病 4.肢體動(dòng)脈供血不足,鑒別診斷,1.夜間腿肌痙攣（Cramp） 共性點(diǎn) 通常也是夜間起病 伸展腿部、站立、走動(dòng)時(shí)癥狀緩解 有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠,鑒別診斷,1.夜間腿肌痙攣（Cra

4、mp） 不同點(diǎn) 起病更突然 常累及單側(cè)肢體，呈局灶性 發(fā)病時(shí)?？捎|及肌肉的攣縮,鑒別診斷,2.靜坐不能（Akathisia） 均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史 常有輕度錐體外系癥狀 內(nèi)在的不安寧感 少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響 常無家族史,鑒別診斷,3.多發(fā)性周圍神經(jīng)病 共性 不同,鑒別診斷,3.多發(fā)性周圍神經(jīng)病 共性 肢體的感覺異常和疼痛,鑒別診斷,3.多發(fā)性周圍神經(jīng)病 不同 常不出現(xiàn)坐立不安 運(yùn)動(dòng)后癥狀不改善 沒有明顯的晝夜規(guī)律 與PLMs無關(guān) 睡眠障礙較RLS少見,鑒別診斷,4.肢體動(dòng)脈供血不足 癥狀在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕 B超、血管造影等有助于區(qū)分,治 療,1.非藥物治療（5條） 2.

5、藥物種類（5條,非藥物治療,1.去除各種繼發(fā)性RLS的病因,非藥物治療,2.停用可誘發(fā)RLS的藥物或食物，如： （1）多巴胺受體阻滯劑，止吐劑，鎮(zhèn)靜劑。 （2）抗抑郁藥物：舍曲林，西酞普蘭等5-羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)類,非藥物治療,3）抗組胺藥物：苯海拉明等。 （4）煙酒，含咖啡因的刺激飲食,非藥物治療,3.培養(yǎng)健康的睡眠作息,非藥物治療,4.睡前洗熱水澡及肢體按摩,非藥物治療,5.適度活動(dòng),藥物治療,一）藥物種類（5條） （二）藥物選擇（3條） （三）特殊RLS的治療 （4條,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 1.復(fù)方左旋多巴制劑 2.多巴胺能受體激動(dòng)劑 3.加巴噴丁 4.鎮(zhèn)靜安定劑 5.

6、阿片類藥物,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 1.復(fù)方左旋多巴制劑（多巴絲肼，卡左雙多巴控釋片）：A級(jí)證據(jù)， 適用于輕癥RLS 患者。間歇出現(xiàn)RLS的患者，可臨時(shí)性應(yīng)用復(fù)方多巴制劑，左旋多巴的最大劑量一般不超過200mg.本類藥物的優(yōu)點(diǎn)是出現(xiàn)多巴胺能副作用（惡心，頭昏，頭痛，嗜睡等）較少，缺點(diǎn)是長期使用后容易出現(xiàn)RLS癥狀惡化，故一般不適用于每天都出現(xiàn)癥狀的患者,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 2.多巴胺能受體激動(dòng)劑:麥角類的受體激動(dòng)劑（溴隱亭，培高利特等）因出現(xiàn)導(dǎo)致心臟瓣膜病和纖維化綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)逐步被非麥角類多巴胺能受體激動(dòng)劑（普拉克索，羅匹尼羅，吡貝地爾等）所取代。普拉克索（A級(jí)證

7、據(jù)）和羅匹尼羅（ A級(jí)證據(jù)）都被美國和歐洲批準(zhǔn)用于治療RLS，劑量范圍（圖1）顯著低于帕金森病所需要的劑量，加量應(yīng)盡可能緩慢滴定， 一般每幾天或1周增加1次劑量,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 普拉克索滴定增加到有效劑量的速度一般快于羅匹尼羅。另外， 新近開發(fā)的多巴胺能受體激動(dòng)劑緩釋劑或者經(jīng)皮貼劑可維持24h緩慢持續(xù)釋放，有可能減少癥狀惡化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),非藥物治療,一）藥物種類（5條） 3加巴噴?。?A級(jí)證據(jù)。在治療的各個(gè)方面顯示了很好的療效，其療效與羅匹尼羅相當(dāng)?；颊叻眉影蛧姸〉哪褪苄酝ǔ］^好，但在高齡患者中要注意鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)等副作用,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 4.鎮(zhèn)靜安定劑：

8、氯硝西泮 尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但在部分患者中顯示良好的療效,非藥物治療,一）藥物種類（5條） 5.阿片類藥物:相對(duì)于多巴胺能藥物，證據(jù)較少。但多數(shù)專家認(rèn)為 阿片類藥物治療RLS有效，且成癮的風(fēng)險(xiǎn)小。此類藥物包括羥可酮（B級(jí)證據(jù)）、氫可酮、可待因、丙氧吩，以及曲馬多（C級(jí)證據(jù)）。長期應(yīng)用需要檢測(cè)呼吸系統(tǒng)，其他可能的副作用包括鎮(zhèn)靜尿潴留或便秘,二）藥物選擇（3條,如何選擇藥物取決于RLS是原發(fā)性還是繼發(fā)性以及是否因缺鐵引起。 具體決策流程見圖1.如果缺鐵則需要 補(bǔ)鐵，可無需服用多巴胺能藥物。需要服用多巴胺能藥物治療的患者，藥物選擇時(shí)要充分考慮RLS癥狀的出現(xiàn)頻率和時(shí)間，根據(jù)癥狀預(yù)計(jì)出現(xiàn)的時(shí)間，適當(dāng)

9、提前給藥。由于絕大多數(shù)多巴胺能受體激動(dòng)劑起效緩慢，因此必須在RLS癥狀出現(xiàn)至少1小時(shí)前服用,二）藥物選擇（3條,1間歇性RLS: 2頻發(fā)（每天都出現(xiàn)) RLS: 3頑固性RLS,二）藥物選擇（3條,1間歇性RLS:可以在癥狀預(yù)計(jì)出現(xiàn)之前給臨時(shí)服用治療藥物?？蛇x用的藥物：多巴絲肼或者卡左雙多巴控釋片，輕中度阿片類藥物，鎮(zhèn)靜安定劑，小劑量多巴胺受體激動(dòng)劑,二）藥物選擇（3條,2頻發(fā)（每天都出現(xiàn)) RLS:需要每天用藥。多巴胺受體激動(dòng)劑是目前治療這種類型RLS的首選，其次為加巴噴丁，輕中度阿片類藥物，鎮(zhèn)靜安眠藥。 可選藥物：（1）普拉克索，（2）加巴噴丁。（3）阿片類藥物：曲馬多，羥可酮，氫可酮、可

10、待因、丙氧吩。 （4）氯硝西泮.應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意防止跌倒,二）藥物選擇（3條,3頑固性RLS：可換用另一種多巴胺能受體激動(dòng)劑，阿片類或加巴噴丁，或添加另一類藥物到多巴胺能受體激動(dòng)劑，也可考慮”假日療法”，以及高效阿片類藥物如美沙酮,三）特殊RLS的治療（4條,1缺鐵： 2孕婦： 3尿毒癥： 4兒童,二）特殊RLS的治療（4條,1缺鐵：血清鐵蛋白低于45ug/l提示需要補(bǔ)充鐵劑，推薦在兩餐間歇服用硫酸亞鐵325mg和維生素C250-500mg，每天3次。最近有研究嘗試靜脈補(bǔ)充鐵劑 治療RLS，但目前仍處于試驗(yàn)階段,二）特殊RLS的治療（4條,2孕婦：易出現(xiàn)葉酸和鐵缺乏，需及時(shí)補(bǔ)充。因?yàn)镽LS癥狀可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)睡眠障礙，增加早產(chǎn)就，難產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到孕婦應(yīng)用任何藥物都需要非常審慎，因此，需要與患者及家屬充分溝通，仔細(xì)權(quán)衡后再?zèng)Q定是否應(yīng)用控RLS的藥物,二）特殊RLS的治療（4條,3尿毒癥：在尿毒癥RLS患者中，腎移植可以緩解RLS癥狀 ，但透析卻不能，仍然需要針對(duì)RLS對(duì)癥治