CRRT治療及護(hù)理ppt課件

1、CRRT治療的簡介與護(hù)理,什么是CRRT,Continuous-連續(xù)的，不間斷的 Renal-腎臟的 Replacement-代替 Therapy-療法，治療 連續(xù)性腎臟替代治療,CRRT的概念,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的CRRT學(xué)術(shù)會議上正式定義為：采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能,腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥 伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量 氮血癥 代謝性疾病 液體超負(fù)荷 擠壓傷 腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥 膿毒血癥 ARDS 腦水腫 液體超負(fù)荷,CRRT的適應(yīng)癥,腎單位VS血液濾過,濾器的構(gòu)造,透析

2、液方向,血流方向,血液流出,CRRT物質(zhì)清除的原理,彌散（diffusion） 對流（convection） 吸附（adsorption,分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,超濾（Ultrafiltration,溶液的運(yùn)轉(zhuǎn),溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn),超 濾,跨 膜 壓,彌 散,對 流,吸 附,CRRT的模式,緩慢連續(xù)超濾(SCUF) 連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過(CA/VVH) 連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD) 連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP) 血

3、漿置換（PEX） 血漿吸附灌流（PAP,CVVH模式,前稀釋VS后稀釋,CVVHD模式,CVVHDF模式,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,血液濾過,大 分 子,中分子,小 分 子,血液透析,血濾VS血透清除物質(zhì)范圍,各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,1、同時(shí)輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。 2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。 因此，這種治療最適用于需要同時(shí)清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。 3

4、、在CVVHDF時(shí)，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。 CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處,CVVHDF模式的特點(diǎn),CRRT常用模式對比,CRRT中使用的溶液,CRRT中的抗凝,CRRT中常用的抗凝方式 1、肝素 2、低分子肝素 3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式,由于大量的液體交換，CRRT治療會損失大量的熱量 CRRT治療的同時(shí)要注意給病人充分的保暖 加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性,CRRT中加溫器的使用,CRRT技術(shù)的優(yōu)勢,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT連續(xù)、

5、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 溶質(zhì)清除率高 CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。 營養(yǎng)支持 CRRT為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平。 清除炎性介質(zhì) 研究證實(shí)CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念,需要連續(xù)抗凝 濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì) 能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物 費(fèi)用較高 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等,CRRT技術(shù)的缺點(diǎn),CRRT中壓力檢測,動(dòng)脈壓：測量血液離開病人血液通路時(shí)的壓力，防止血泵過

6、度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。 濾器壓：測量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測量位置在血泵之后，濾器之前。 靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時(shí)的壓力，防止血液回輸時(shí)遇到過度的阻力，位置在血泵之后。廢液壓：測量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時(shí)的壓力 跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測量廢液壓的原因 血泵 置換泵 透析泵 廢液泵,CRRT中的并發(fā)癥,低血壓 凝血障礙出血 血栓 呼吸困難 失衡綜合征 失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內(nèi)改善尿毒癥!主要是因?yàn)槟X脊液內(nèi)尿素氮下降較血

7、液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫! 感染,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。 2、由于CRRT過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。 3、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過

8、程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。 5、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做

9、好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 (1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。 (2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無肝素，治療時(shí)間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。 (3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組