不良手術(shù)體位對病人的影響

1、不良手術(shù)體位對病人的影響,重醫(yī)大附一院,我國傳統(tǒng)的手術(shù)體位安置中存在一些問題 忽視了肢體生理功能問題 忽視了患者舒適度問題 容易發(fā)生并發(fā)癥等問題 發(fā)生并發(fā)癥后的后果 增加了患者及家屬的負性情緒 延長了患者的住院日 增加了患者的治療費用 增加了醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛,病人的安全何在,手術(shù)體位的含義,目前沒有明確的定義，主要是指手術(shù)患者的臥式，是為充分暴露手術(shù)野所采取的一種強迫姿勢。 3部分組成,手術(shù)患者的臥姿 體位墊的使用 手術(shù)床的操作,安置體位遵循的原則,按人體力學和生理曲線的要求實施舒適護理 充分顯露手術(shù)野，便于手術(shù)操作 提高病人舒適度 避免發(fā)生各種醫(yī)源性損傷,正確手術(shù)體位的意義,讓患者在術(shù)中感

2、到舒適和安全 使手術(shù)視野得到最佳的暴露 有利于麻醉醫(yī)師對病情的觀察 防止并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生 提高手術(shù)體位安置的質(zhì)量,相關(guān)病例報道,國外相關(guān)背景資料,在 1990 年美國有關(guān)麻醉索賠的資料表明 ,其中15 %是因體位安置不當而致神經(jīng)損傷。 美國 AORN 1998 年調(diào)查結(jié)果顯示 ,因體位引起壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第四位。體位安全已引起國外手術(shù)室護士的廣泛重視,國內(nèi)相關(guān)背景資料,近年來文獻報道 ,因手術(shù)體位不當引起并發(fā)癥的病例15例，現(xiàn)分析如下： 截石位引起的最多，共9 例： 腓總神經(jīng)損傷 6例；下肢深靜脈血栓2例；小腿筋膜綜合癥1例 側(cè)臥位引起的3例： 上肢壓迫腫脹 1例；上肢橈神經(jīng)損傷

3、 2例 平臥位是最不易引起并發(fā)癥的體位，但仍有2例致腓總神經(jīng)損傷 俯臥位致患者眼失明1例，皮膚有不同程度的損傷就更多了,病例1 手術(shù)體位不當導致 臂叢神經(jīng)損傷1例,臨床資料 】 男性,年齡 45 歲,肝癌術(shù)后患者,手術(shù)中采用全身麻醉和平臥位。手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,手術(shù)后發(fā)病, 上肢肌肉麻痹,運動功能完全喪失,可確定為手術(shù)過程中體位安置不當而導致臂叢神經(jīng)損傷。術(shù)后經(jīng)積極對癥治療和理療,于1 年后恢復,原因分析及討論】 麻醉狀態(tài)下變動或固定體位時,如果著力點不當,對神經(jīng)長時間的過度壓迫和牽拉是造成損傷的兩個主要因素,結(jié)果可出現(xiàn)暫時性周圍神經(jīng)麻痹、持續(xù)性麻痹和永久性麻痹 3 種結(jié)果,此病例手術(shù)前神

4、經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常,手術(shù)后發(fā)病,明確為手術(shù)體位不當所致臂叢神經(jīng)損傷,病例2 手術(shù)體位固定不當致 腓總神經(jīng)麻痹1例 【臨床資料 】 患者,女,48歲,因患多囊腎而入院做去項減壓手術(shù)。手術(shù)中病人取右側(cè)臥位,硬膜外麻醉，1.5小時后手術(shù)結(jié)束。 病人于6 小時后左腳感覺麻木,不能隨意運動,尤其是左腳拇趾和第二腳趾,以及足背皮膚感覺遲鈍,踝關(guān)節(jié)活動受限,穿鞋困難。麻醉師和手術(shù)大夫會診后,確診是由于術(shù)中約束帶固定不當,壓迫腓總神經(jīng)所致。經(jīng)過對病人的長期按摩,熱敷,理療和功能鍛煉,4個月后功能完全恢復正常,原因分析及討論】 由于固定體位的約束帶是人造革制品,質(zhì)地過硬,取右側(cè)臥位時,約束帶恰好壓迫在左側(cè)膝關(guān)節(jié)外

5、側(cè),此處正好是腓總神經(jīng)的起點,即腓骨小頭下外方。從而引起病人左足的感覺異常。 本病例是典型的用 腓淺神經(jīng)損傷,病例3 截石位不當致 腓總神經(jīng)損傷 1例 【臨床資料】 患者，女，40 歲，平素健康，全麻下行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口直腸癌根治術(shù)。病人取截石位并按照醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī) 中要求，腘窩及與支腿架接觸的肢體部位都用軟襯墊 ,并固定。手術(shù)持續(xù)7小時15分鐘。術(shù)畢發(fā)現(xiàn)腘窩部軟墊部分移位 ,右側(cè)膝外側(cè)面直接靠在支腿架上 ,術(shù)后病情穩(wěn)定 ,恢復良好。術(shù)后第2天,病人即訴右小腿麻木、酸漲感覺，當時未給予處理。術(shù)后第8 天,病人下床活動,感小腿明顯無力。請神經(jīng)內(nèi)科會診 ,查體后診斷：右腓總神經(jīng)損傷。即采取神

6、經(jīng)營養(yǎng)藥、局部理療、功能鍛煉等治療。經(jīng) 1周的治療，出院時癥狀有改善。經(jīng)繼續(xù)治療及功能鍛煉,4個月后右小腿感覺及運動功能基本恢復正常,原因分析及討論】 本病例是在全麻下進行手術(shù) ,病人保護性反射消失,自動調(diào)節(jié)能力喪失。 襯墊與支腿架金屬間軟難保持軟墊位置不變，術(shù)中助手無意識將手臂壓在病人腿上 ,增加外來壓力,致使腓總神經(jīng)受到較長時間壓迫 ，術(shù)后病人以傷口疼痛為主要矛盾，右小腿的麻木感未能引起重視 ,致使并發(fā)腓總神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮,病例4 頸椎手術(shù)致呼吸心跳驟停的報道 【臨床資料】 患者劉某 ,女 , 66歲 ,體胖 ,因患“56椎管狹窄 ” 行“頸椎后路椎板切除減壓術(shù) ” 。手術(shù)時

7、,患者取俯臥位 ,在局麻下切開皮膚、 皮下組織和深筋膜 ,顯露棘突 ,當進行至剝離椎骨骨膜時 ,患者心率加快 ,于嗆咳一聲后,呼吸停止 ,繼之心跳停搏 ,同時發(fā)現(xiàn)術(shù)野滲血量大 ,且呈暗紅色 ,故立即停止手術(shù) ,調(diào)整體位為仰臥 ,進行人工呼吸、 氣管插管、 胸外心臟按壓、心臟“ 新三聯(lián)針 ” 及呼吸“ 三聯(lián)針 ” 靜脈注射等搶救措施 , 40 s后 ,患者心臟及自主呼吸恢復,原因分析及討論】 患者女性,體胖頸短,行頸椎手術(shù)取俯臥位時,顯露術(shù)野比較困難 ,以致頭部前屈過度,引起呼吸道不暢 ,術(shù)中患者發(fā)生嗆咳、心率增快、呼吸停止,說明了這一點。 其次 ,年老體胖的患者 ,腹部隆起明顯 ,俯臥位時 ,

8、若不能充分墊好支撐點,即可引起生理并發(fā)癥 ,發(fā)生持續(xù)性呼吸困難而導致難以糾正的缺 O2和 CO2蓄積。腹部的壓迫會影響下腔靜脈回流 ,導致頑固性低血壓。腹部壓迫嚴重時 ,可使遠側(cè)靜脈壓迅速升高 ,甚至使下腔靜脈完全閉塞。下半身的靜脈血將通過椎旁靜脈網(wǎng) ,經(jīng)奇靜脈回流入心 ,這樣椎板手術(shù)的術(shù)野將出現(xiàn)嚴重的靜脈淤血 ,滲血增多 ,亦為病情發(fā)展的原因之一。 另外 ,由于高齡者生理、 病理的特殊性 ,圍術(shù)期心臟停搏 (CA)發(fā)生率和死亡率明顯高于其他年齡段的患者 ,也是病情發(fā)展的原因之一。CA是圍術(shù)期最嚴重的突發(fā)事件 ,搶救成功率低、 死亡率高、 直接威脅到患者的生命安全,還有更多。 甲狀腺瘤手術(shù)體位

9、不當致呼吸困難的報道 平臥位安置不當致尺神經(jīng)受損的報道 俯臥位脊柱手術(shù)對下肢外周靜脈壓的影響 俯臥位頸椎手術(shù)致一男性患者失明的報道 因體位不當發(fā)生的常見并發(fā)癥 “壓瘡”就更多了,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,1、 周圍神經(jīng)的損傷 多見于臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺橈神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng) （1）組成和位置 由C5-8前支和T1前支大部分組成。經(jīng)斜角肌間隙鎖骨下A后上方鎖骨后腋窩。圍繞腋A形成內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后三束,臂叢神經(jīng),2）主要分支,尺 神 經(jīng),尺N損傷爪形手 尺N和正中N合并損傷:猿手,橈 神 經(jīng),橈神經(jīng)損傷垂腕征,腋神經(jīng),腋神經(jīng)損傷方肩畸形,損傷原因分析】 下列幾種情況容易引起臂叢神經(jīng)

10、損傷: (1)側(cè)臥位時肩托支架位置不當; (2)上肢過度外展超過90,甚或超過頭水平時(常由于手術(shù)助手推擠上肢所造成); (3)過度外展和外旋的上肢,被長時間垂于手術(shù)床平面以下； （4）當肘部完全屈曲時間過長時也可因牽拉作用，導致缺血和尺神經(jīng)損傷,腘窩上方坐骨神經(jīng)發(fā)出沿股二頭肌腱深面向外下繞腓骨頸穿腓骨長肌腓骨頸前面分為腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng),腓總神經(jīng),腓總,腓深神經(jīng),腓淺神經(jīng),損傷原因分析,腓總神經(jīng)因在腘窩部位置表淺 ,截石位或側(cè)臥位時,當膝外側(cè)被支腿架或其他硬物擠壓時 ; 膝關(guān)節(jié)處使用約束帶固定較緊; 尤其是受壓肢體長時間固定不動,易引起腓總神經(jīng)損傷,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,2、軟組織的損傷 軟

11、組織的損傷常見是壓瘡的發(fā)生 最常見于骨隆突處；因受壓時間過長，可出現(xiàn)皮膚及皮下組織紅腫損傷。在骨突及受壓處的位置用海綿墊保護皮膚,足跟壓力點集中分布,足跟與床面壓力呈點狀集中分布,內(nèi)部壓力是外部壓力的3-5倍,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,3、循環(huán)系統(tǒng)的損傷 在安置側(cè)臥時，前后卡板過緊，可引起下腔靜脈回流受阻。 托腿架使用不當，可造成下肢靜脈血栓形成，嚴重時可導致動脈栓塞而引起小腿壞死。長時間深度頭低位，可致面、頸和眼部充血水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫。 截石位時將雙腿抬高，回心血量可顯著增加，對心肺疾病功能低下的患者可能引起急性肺水腫,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,4、呼吸系統(tǒng)的影響 在安置側(cè)臥位時卡板位置過高、過

12、緊可致腹式呼吸減弱. 在俯臥時，腹部未懸空同樣引起腹式呼吸減弱,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,5、頸椎損傷及關(guān)節(jié)脫位 多見于全麻及垂頭仰臥位的病人。 病人因肌松藥物的作用，全身肌肉松弛，張力喪失，體位擺置不當或動作粗暴不協(xié)調(diào)，在此基礎(chǔ)上 ,強力擰扭頭部;或于搬動患者時過度牽拉頭部 ,或僅托住患者肩背部而讓頭部任意下垂或擺動等錯誤操作時 ,均有可能導致頸椎脫位、頸椎損傷及四肢關(guān)節(jié)脫位等嚴重后果,常見手術(shù)體位的并發(fā)癥,6、眼部并發(fā)癥 全身麻醉后的患者意識消失，眼瞼可能不完全閉合，引起角膜損傷，結(jié)膜干燥。 俯臥位時患者眼瞼部皮膚長時間接觸頭托導致視網(wǎng)膜受壓，嚴重時造成失明,標準手術(shù)體位的實施,德國從 90

13、年代開始正規(guī)體位培訓 ,只有執(zhí)證人員才有資格安置手術(shù)體位,標準體位的制定應由手術(shù)醫(yī)生、 麻醉醫(yī)生、 手術(shù)室護士共同參與和認可。 根據(jù)生理、 解剖知識 ,選擇功能良好的正確體位附件 ,并參考和借鑒德國體位專家的寶貴經(jīng)驗 ,在傳統(tǒng)常規(guī)體位基礎(chǔ)上進一步改進 ,制定出標準手術(shù)體位。 標準手術(shù)體位包括:仰臥位、 側(cè)臥位、 俯臥位 ,其他手術(shù)體位都在標準體位基礎(chǔ)上演變而來,正確評估 認真做好“三查七對” 檢查手術(shù)床的性能是否完好 手術(shù)體位墊的準備 人員的組織協(xié)調(diào),仰臥位,旋前位，手掌向下，手臂內(nèi)彎45度,手指可垂下，但手腕處應有軟墊支撐,手臂裝置位于肩部下方,對較瘦的病人，使用手臂保護裝置后雙手放于身體兩

14、側(cè)。 對較胖的病人，使用加寬墊保護手臂。防止手術(shù)醫(yī)生的重壓,側(cè)臥位,保持頭部與軀干正常位置關(guān)系,雙手臂似抱球狀或擁抱狀,下位下肢取屈曲70-90度，上位下肢保持伸直位，有利于固定及放松腹壁,兩膝之間放置軟枕或支撐墊，防止上側(cè)腿對下側(cè)腿產(chǎn)生壓力,俯臥位,搬運病人時步調(diào)一致，將患者保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動，避免過分牽拉,全麻時患者頭部應固定在頭托架上 患者的眼、口、鼻部放于馬蹄形頭托凹陷處,雙上肢置于頭的兩側(cè)，肩肘呈90度，肩部一定要自然下垂,頭頸部保持水平位，防止扭曲,做好手臂保護，手掌向下。 做好兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘等部位的預防,雙小腿上翹與手術(shù)床呈30-35角 踝部背屈，小腿處墊軟墊 雙腳尖離手術(shù)床1-2為宜，足趾懸空,截石位