前庭神經(jīng)炎的診治以及殘余癥狀的處理PPT課件

1、前庭神經(jīng)炎的診治及殘余頭暈癥狀的處理,嘉興市第一醫(yī)院王江涇分院神經(jīng)內(nèi)科 胡進(jìn),病例：患者，男，53歲。今晨睡醒睜眼突發(fā)眩暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐。無(wú)耳鳴、聽力下降。查體：可見快向朝向左的3度水平眼震，指鼻試驗(yàn)陰性。既往無(wú)頭痛暈車史，無(wú)類似頭暈發(fā)作史。無(wú)頭暈家族史。下一步檢查？診斷,病例,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)654-2針、天麻素針、眩暈停片等治療2周后，患者視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐消失，但仍有頭昏頭重感，體位改變時(shí)明顯。行Dix-Hallpike試驗(yàn)可見雙側(cè)上極扭轉(zhuǎn)向右，水平略帶旋轉(zhuǎn)眼震。持續(xù)時(shí)間超過(guò)1分鐘。 診斷： 進(jìn)一步治療,一、病理：1、正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒 2、尸檢結(jié)果：前庭上皮以及前

2、庭神經(jīng)周圍突的退行性萎縮變性基于以上推測(cè)前庭神經(jīng)炎為病毒感染性病變,二、解剖1、前庭神經(jīng)上支支配前半規(guī)管和水平半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊斑。2、前庭神經(jīng)下支支配球囊斑和后半規(guī)管壺腹嵴,三、臨床表現(xiàn)： 臨床特征主要表現(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈或平衡障礙，患者有強(qiáng)烈的眩暈感，頭動(dòng)或體位改變時(shí)眩暈癥狀加重；一般都有平衡障礙，易于向患者偏斜或傾倒。大多單側(cè)發(fā)病，且多累及前庭上神經(jīng)，累及前庭下神經(jīng)或者二者均累及較少見。持續(xù)時(shí)間為數(shù)天至數(shù)周。患者大多發(fā)病前有感染的病史，并且患者耳蝸癥狀少，無(wú)聽力下降，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征,三、臨床表現(xiàn)：1、首次發(fā)作急性眩暈或平衡功能障礙2、頭動(dòng)或體位改變時(shí)眩暈癥狀加重3、持續(xù)時(shí)間為

3、數(shù)天至數(shù)周4、感染的病史（并非必要條件）5、耳蝸癥狀少，無(wú)聽力下降，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征,診斷關(guān)鍵：1. 單側(cè)前庭功能減退（雙側(cè)發(fā)病罕見）2.排除引起單側(cè)前庭功能減退的明確其他病變?nèi)缰卸月费?，聽神?jīng)瘤，梅尼埃病等3、排除后循環(huán)腦梗死,四、診斷,四、診斷單側(cè)前庭功能減退的“金標(biāo)準(zhǔn)”-雙溫試驗(yàn),冷熱試驗(yàn)誘發(fā)眼震： 1.水平性/水平略帶旋轉(zhuǎn)眼震； 2.熱水誘發(fā)的眼震快相向同側(cè)； 3.冷水誘發(fā)的眼震快相向?qū)?cè),四、診斷,前庭神經(jīng)炎的診斷要點(diǎn)： 自發(fā)性或凝視性眼震-眼震快相指向前庭相對(duì)興奮側(cè),四、診斷,單側(cè)前庭功能減退：甩頭試驗(yàn),四、診斷聽力檢查：一般不影響聽力,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),突然發(fā)作并持續(xù)存在的眩

4、暈； 水平旋轉(zhuǎn)性眼震； 甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性； 雙溫試驗(yàn)顯示受累側(cè)水平半規(guī)管功能減退或者消失； 不伴有聽力下降 不伴中樞定位體征，中樞影像學(xué)結(jié)果陰性,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test

5、of Skew,五、鑒別診斷5.1、梅尼埃病：梅尼埃臨床上主要以聽力下降、耳鳴和眩暈為特點(diǎn)。發(fā)作性眩暈、反復(fù)波動(dòng)漸進(jìn)性聽力下降。到完全耳聾時(shí)，迷路功能喪失，眩暈發(fā)作亦停止。甘油試驗(yàn)陽(yáng)性,五、鑒別診斷5.2、BPPV：BPPV眩暈發(fā)作時(shí)間短，大多為數(shù)秒鐘，常與特定的頭位有關(guān)，無(wú)耳鳴、耳聾。良性陣發(fā)性位置性眩暈，眼震常有一定的潛伏期，多次檢查可消失或逐漸減輕，屬疲勞性。預(yù)后良好，能夠自愈,五、鑒別診斷,5.3、迷路炎：常繼發(fā)于中耳乳突炎或中耳炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、耳部疼痛、外耳道流膿。驟起的陣發(fā)性眩暈、劇烈耳鳴，伴惡心、嘔吐，出現(xiàn)自發(fā)性眼震，12內(nèi)聽力可完全喪失。周圍血象提示感染存在,五、鑒別診斷5

6、.4、后循環(huán)腦梗死：超早期也可表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，少數(shù)位置甚至可以出現(xiàn)甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性和誘發(fā)凝視眼震陰性。一般后循環(huán)腦梗死眩暈程度好轉(zhuǎn)慢甚至加重，前庭神經(jīng)炎眩暈程度好轉(zhuǎn)稍快一些,六、治療,1、抑制前庭功能、止吐的藥物（胃復(fù)安、地芬尼多等）： 改善癥狀，減少患者痛苦 僅早期使用，一般不超過(guò)三日 2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺、維生素B1,六、治療3、糖皮質(zhì)類固醇激素治療：多項(xiàng)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素治療，可以有效促進(jìn)前庭外周功能的恢復(fù)。但樣本量偏小、療效評(píng)價(jià)方法差異較大,六、治療倍他司汀：加速貓的前庭代償過(guò)程 實(shí)驗(yàn)過(guò)程 11只貓，分3組（均行左側(cè)外周前庭器官切除術(shù)） 倍他司汀組一：4只

7、貓，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀組二：4只貓，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治療組：不予藥物治療 結(jié)果：倍他司汀組二能在更短的時(shí)間促進(jìn)貓的前庭代償。 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995,六、治療雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究； 研究對(duì)象：?jiǎn)蝹?cè)前庭神經(jīng)切除術(shù)的梅尼埃病患者； 試驗(yàn)組：倍他司汀 24mg bid； 結(jié)果：倍他司汀可以縮短一個(gè)月或者更長(zhǎng)的代償時(shí)間,Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548,七、殘余頭暈癥狀的原因1、耳石器功能障礙，前庭功能未完全代償：內(nèi)耳功能存在基礎(chǔ)病變，靜態(tài)代償容易恢復(fù)，動(dòng)態(tài)代償恢復(fù)較困難。2、中樞適應(yīng)的再調(diào)整：大腦為了保持平衡，努力適應(yīng)異常的狀態(tài)，當(dāng)平衡功能逐漸恢復(fù)正常時(shí)，仍需要大腦重新做出調(diào)整。3、精神情緒因素引發(fā)的主觀感覺障礙：患者在眩暈好轉(zhuǎn)后仍然對(duì)頭昏過(guò)度關(guān)注，而這種關(guān)注會(huì)通過(guò)腦內(nèi)的某些區(qū)域，誘發(fā)焦慮抑郁,七、殘余頭暈癥狀的處理1、判斷殘余頭暈癥狀的原因2、前庭功能未代償?shù)幕颊撸簝H僅加強(qiáng)前庭康復(fù)鍛煉和促進(jìn)中樞代償?shù)乃幬铩?、對(duì)于并非前庭功能未代償?shù)幕颊哌M(jìn)行DHI和HAMA、HAMD量表評(píng)分。評(píng)分低的患者仍加強(qiáng)前庭康復(fù)鍛煉和促進(jìn)中樞代償?shù)乃幬铮辉u(píng)分高的患者在