呼吸衰竭病例分析參考幻燈片

1、呼吸衰竭病例分析,重醫(yī)附一院呼吸內(nèi)科,樊麗平,1,病例介紹,1,姓名：吳崇文,年齡,72,歲,床號,1,床,住院號,797146,職業(yè)：退休,入院時間,2012,年,9,月,12,日,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰,13,年，伴活動后氣促、心累,5,年，復(fù)發(fā),10,天,現(xiàn)病史,13,年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，作胸片檢查提,示“雙肺空洞性肺結(jié)核”，予以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺,丁醇”抗結(jié)核治療后，咳嗽癥狀逐漸消失，但每當(dāng)受涼后會出現(xiàn)咳嗽,咳痰癥狀復(fù)發(fā)加重，經(jīng)自行服用抗炎藥（具體不詳）后可緩解,5,年,前患者在上坡、爬樓等活動時出現(xiàn)氣促、心累，癥狀明顯，經(jīng)休息后,可緩解,10,天前患者因

2、受涼后又出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起,重視,1,天前咳嗽癥狀加重、咳大量黃色膿痰，咳痰費(fèi)力，伴發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5，全身乏力，動則氣促、心累癥狀明顯。無畏寒,寒戰(zhàn)、無胸痛、無咳血或痰中帶血等癥狀，為求進(jìn)一步診療，于今日,來院進(jìn)一步治療,患者本次疾病加重以來，精神略差，食欲睡眠一般，大小便無異常,體重?zé)o明顯減輕,2,病例介紹,體格檢查,T,38.5,P,120,次分,R,30,次分,BP,140,70mmHg,發(fā)育正常，消瘦，體重,50kg,身高,175cm,端坐呼吸,神清，雙瞳孔等大等圓，約,0.3cm,對光反射靈敏，頸靜脈,怒張、肝頸靜脈回流征,，氣管右移，雙側(cè)胸廓呈桶狀,肋間隙增寬，

3、呼吸急促，雙肺叩診呈過清音，左上肺叩診鼓,音，吸氣時三凹征明顯，雙肺可聞及少量細(xì)濕啰音，雙下肢,輕度水腫,輔助檢查,血常規(guī),WBC 29.6,10,9,L,N 93.8% HGB 173g,L,PLT 393,10,9,L,動脈血?dú)猓ㄎ次?PH 7.39,PaCO2 38mmHg,PaO2 44 mmHg,HCO3 23.0mmol,L,SPO2,79,3,提問,一、根據(jù)目前資料，對患者進(jìn)行初步評估，還需,要進(jìn)一步詢問哪些情況，還需做哪些檢查,二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù),三、針對該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些,四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,4,提問,一、根據(jù)目前資料，對患者

4、進(jìn)行初步評估，還需,要進(jìn)一步詢問哪些情況，還需做哪些檢查,5,一、護(hù)理評估,還需評估的內(nèi)容有,既往史：患者,13,年前患“雙肺空洞型肺結(jié)核”，經(jīng)正規(guī),抗結(jié)核治療后痊愈，無“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢,性病病史。無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史，無輸血,史。預(yù)防接種史不詳,個人史：出生并生長在重慶，無“疫水、疫區(qū)”接觸史及,異地長期旅居史。吸煙史,20,年，每天,1,包,20,支,13,年前已戒，有,30,年飲酒史，每天,100150ml,3,年前已戒,患者對疾病的知識有一定的了解，對誘發(fā)因素不夠重視,家庭關(guān)系和睦，子女及老伴對其病情十分關(guān)心,婚育史：已婚，育,2,女，體健,家族史：無特殊,6

5、,還需完善的檢查有,胸片檢查,心電圖檢查,肺功能檢查,肝腎功能檢查,痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),7,胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透,亮度增加，左,側(cè)氣胸,心電圖檢查：肺型,P,波，右心室肥厚,肺功能檢查,FEV1/FVC% 51,肝功能檢查：白蛋白,30g,L,腎功能正常,痰培養(yǎng)及藥敏：肺炎鏈球菌，對青霉素,頭孢菌素、萬古霉素、阿莫西林敏感,8,提問,二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù),9,1,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,期,AECOPD,診斷依據(jù)有哪些,10,診斷依據(jù),老年男性，病程長,13,年反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀,有桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，呼吸音低,可聞及少量細(xì)濕啰音體征,吸煙史,20

6、,多年，每天,20,支,血常規(guī),WBC 29.6,109,L,N 93.8,HGB 173g,L,胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透亮度增加,肺功能檢查,FEV1/FVC% 51,11,2,型呼吸衰竭,根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果（未吸氧,PH 7.39,PaCO,2,38mmHg,PaO,2,44 mmHg,HCO3 23.0mmol,L,SPO,2,79,12,3,慢性肺源性心臟病,診斷依據(jù)有哪些,13,診斷依據(jù),老年男性，病程長，有慢性咳嗽、咳痰,史,13,年，活動后氣促、心累癥狀,5,年病史,有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性,有雙下,肢水腫的體征,心電圖檢查：肺型,P,波，右心室肥厚,14,4,

7、左側(cè)氣胸,診斷依據(jù)有哪些,15,診斷依據(jù),COPD,病史,體格檢查：氣管向右側(cè)移位，左上肺,叩診,鼓音,胸片顯示：左側(cè)氣胸,16,提問,三、針對該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些,17,1,保持呼吸道通暢,2,給氧，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸,3,積極控制感染,4,胸腔穿刺抽氣，必要時做胸腔閉式引流,5,適當(dāng)使用利尿劑，注意電解質(zhì)情況,6,營養(yǎng)支持,18,提問,四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理,措施,19,1,氣體交換受損：與通氣不足，肺泡,面積減少,有關(guān),20,主要護(hù)理措施,病人絕對臥床休息，采取半臥位或坐位，避免,用力咳嗽、屏氣等增加腹壓的活動,吸氧：采取較高濃度的吸氧，保證,SpO2,在,90,

8、以上，觀察氧療效果,遵醫(yī)囑使用抗生素和支氣管舒張藥，觀察療效,和副作用,病情觀察：觀察咳嗽咳痰，呼吸困難的程度,用藥后有無改善。監(jiān)測動脈血?dú)夥治?病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)呼吸肌功能鍛煉,21,2,清理呼吸道無效：與痰液量多，粘稠,咳痰無力有關(guān),22,主要護(hù)理措施,1,保持病室安靜、整潔、舒適，溫度,1820,濕度,50%60,2,病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏,色、量及性狀，以及咳痰是否順暢,3,遵醫(yī)囑使用抗生素和祛痰藥，觀察療效和副作用,4,保持呼吸道通暢,5,鼓勵病人進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食，避免進(jìn),食含糖高的食物，避免產(chǎn)氣食物，如豆類，汽水等,23,保持呼吸道通暢的措施,指導(dǎo)

9、病人適量飲水,遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸人，可加入化痰藥,指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起,就寢前?？人詴r，病人取坐位，頭略前傾，雙肩,放松，曲膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地,從而有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳痰的有效性?？?痰后恢復(fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。讓病人充分,休息并注意口腔護(hù)理,護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流,必要時機(jī)械吸痰,24,3,體溫過高：與肺部感染有關(guān),25,1,遵醫(yī)囑采用適當(dāng)?shù)姆椒ń禍?2,臥床休息，減少活動，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗,通風(fēng),2,次，每次,15-30min,并注意保暖,3,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半,流質(zhì)食物，鼓勵少量多餐，鼓勵

10、病人適量飲水,4,保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，在晨起、餐后,睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理,防止受涼，保持皮膚的清潔干燥,5,病情觀察：觀察體溫，一般每日測體溫,4,次，并觀察,其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等,26,4,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與疾病消耗,有關(guān),27,主要護(hù)理措施,1,保持環(huán)境清潔舒適，增加食欲,2,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化,的,流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵少量多餐,3,遵醫(yī)囑靜脈使用氨基酸，脂肪乳等靜脈營,養(yǎng),藥物,4,協(xié)助病人床上適當(dāng)翻身，促進(jìn)消化,28,5,體液過多：與心排血量減少有關(guān),29,1,觀察并準(zhǔn)確記錄患者,24h,出入液量,2,遵

11、醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿劑，觀察電解質(zhì)變,化,3,限制鈉鹽攝入，每天,3g,4,輸液時控制輸液量和輸液速度，并觀察,病人,有無心衰的表現(xiàn),30,6,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，雙下,肢水腫有關(guān),31,1,保持床單位整潔、平整、干燥,2,協(xié)助病人床上翻身，每,2h,一次,3,骨突部位采用,3M,透明敷貼保護(hù),4,觀察有無受壓部位皮膚破損,5,增加營養(yǎng),32,7,知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識,討論具體措施,33,病例介紹,2,患者男性,72,歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息,20,年，加重伴意,識障礙,3,天,患者于,20,年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黃色,粘痰并漸感喘憋，每年冬季好發(fā)，受涼或感冒后加重。

12、每,年咳喘、咳痰加重約,3,個月。半個月前在受涼后上述癥狀,復(fù)發(fā)并加重，咳大量白粘痰，間有黃痰，雙下肢明顯水腫,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”抗感染治療約,10,天，療效不佳,3,天前開始出現(xiàn)煩躁、譫語，來我院急診,34,既往自,20,歲開始吸煙，已戒煙,20,年。否認(rèn)高血壓、冠心,病及糖尿病史,查體：體溫,37.4,脈搏,120,次,min,呼吸頻率,30,次,min,血壓,130/70mmHg,體型肥胖，神志恍惚，查體欠合作,球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？?唇、甲床紫紺明顯，頸粗短，頸靜脈充盈，桶狀胸，肋間,隙增寬，雙肺呼吸動度一致，語顫對等，叩診過清音，雙,肺散在干濕性羅音。

13、心,腹部膨隆，肝脾未捫及。雙下,肢及身體低垂部位,度可凹性水腫，無杵狀指（趾,35,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞,7.1,10,9,L,中性粒細(xì)胞,0.79,血紅蛋白,167g/L,血小,板,89,10,9,L,血?dú)夥治觯海ㄎ?2L/min,時,PH 7.29,PaCO2 106mmHg,PaO2,44 mmHg,36,提問,一、根據(jù)目前資料，還需做哪些檢查,37,還需完善的檢查有,胸片檢查,心電圖檢查,肺功能檢查,肝腎功能檢查,痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價,38,提問,二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù),39,病例報(bào)告,3,王某,28,歲，女，因孕,28,周，咳嗽，低熱，無,力，氣促,2,月，呼吸困難加重,1,周入院?；颊叱始?性病容，煩躁，紫紺明