護(hù)士長教學(xué)查房規(guī)范及記錄表評分標(biāo)準(zhǔn)

1、附件1護(hù)士長教學(xué)查房規(guī)范護(hù)士長教學(xué)查房是臨床護(hù)理教學(xué)的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)和提高各層級護(hù)理人員 臨床能力的必要手段，也是提升臨床護(hù)理帶教老師教學(xué)能力的主要途徑。一、目的（一）提高各層級護(hù)理人員的臨床能力通過護(hù)理教學(xué)查房，實(shí)現(xiàn)各層級護(hù)理人員的理論知識與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié) 合，鞏固和深化基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，培養(yǎng)以嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)密的方 法和嚴(yán)格的要求分析和解決臨床護(hù)理問題的能力。（二）提升臨床護(hù)理帶教老師的教學(xué)能力通過護(hù)士長教學(xué)查房，增強(qiáng)臨床護(hù)理帶教老師的帶教意識，規(guī)范教學(xué)行為， 全面提高護(hù)理帶教老師的教學(xué)技能和水平。二、基本要求（一）護(hù)理教學(xué)查房的組織要求病區(qū)每月需安排一次教學(xué)查房，每次查房時(shí)

2、間控制在1h1.5h，由護(hù)士長/帶教老師/查房者本人擔(dān)任查房主持人。（二）教學(xué)查房的準(zhǔn)備1. 查房前備課帶教老師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求和病歷特點(diǎn)， 對查房的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法與 手段、教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，指導(dǎo)查房者查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備多媒體課 件。2. 病例準(zhǔn)備護(hù)理查房者應(yīng)根據(jù)本次教學(xué)查房的目的和要求，提前（23天）選擇查房病 例，應(yīng)選擇有教學(xué)意義的本?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病、特色病。3相關(guān)人員準(zhǔn)備確定病例后，應(yīng)預(yù)先查看病人，并與病人及其家屬溝通，取得知情同意和配 合；熟悉病人病情及演變過程，查閱與疾病相關(guān)知識與新進(jìn)展， 還應(yīng)掌握病人現(xiàn) 階段需要解決的護(hù)理問題，并做好查體的相關(guān)準(zhǔn)備；提前通知科室其

3、他工作人員 及實(shí)習(xí)生/規(guī)培生熟悉病人情況，查閱資料，帶著問題參加查房。4.物品準(zhǔn)備基本用物：查房車、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、手電筒、壓舌板、手消液、 必要的影像資料、病歷。各科室根據(jù)需要備?？朴梦?。（三）教學(xué)查房的站位要求護(hù)士長、護(hù)師其他護(hù)士、實(shí)習(xí)生/規(guī)培生查房車帶教老師查房者（四）教學(xué)查房的記錄教學(xué)查房結(jié)束后，查房者應(yīng)按照要求進(jìn)行記錄。記錄內(nèi)容包括：科室、時(shí)間、 地點(diǎn)、病人基本資料、主持人、參加人員、查房摘要和總結(jié)、記錄人、主持人審 核簽名。三、教學(xué)查房的程序（一）第一階段在示教室/辦公區(qū)進(jìn)行，借助多媒體教學(xué)，時(shí)長 2030分鐘1. 明確教學(xué)目標(biāo)由查房者/主持人介紹本次查房的目的、內(nèi)容和病歷

4、。2. 病歷匯報(bào)由查房者匯報(bào)病歷，包括病人的一般情況（床號、姓名、性別、年齡、文 化程度、社會背景、行為習(xí)慣、宗教信仰）、主要診斷、主要病情（住院原因、 目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動、大小便、心理狀況等）、現(xiàn)病史、 既往史、治療措施（用藥、手術(shù)名稱及日期）、主要輔助檢查結(jié)果（陽性）、病情 變化的觀察重點(diǎn)、主要的護(hù)理診斷、采取的護(hù)理措施及效果評價(jià)、目前尚存在護(hù) 理診斷。要求：以背誦的方式匯報(bào)，表達(dá)清晰準(zhǔn)確、語言流暢精煉。帶教老師及 其他護(hù)士、實(shí)習(xí)生/規(guī)培生依次重點(diǎn)補(bǔ)充遺漏內(nèi)容，簡明扼要，突出重點(diǎn)。（二）第二階段在病房以床旁教學(xué)的方式進(jìn)行，時(shí)長 2030分鐘左右。1. 護(hù)理查體首先查房

5、者/主持人向病人及其家屬問候，征得同意和配合，了解病人的精 神、神志、語言和反應(yīng)等一般情況；結(jié)合教學(xué)大綱及查房目標(biāo)，有重點(diǎn)地進(jìn)行查 體，例如意識、瞳孔、生命體征、靜脈通路（是否通暢、位置、外漏長度局部狀 況、置管時(shí)間）、傷口敷料、管道（名稱、長度、引流物、日期、固定情況）、皮 膚、肢體功能、?？魄闆r等。帶教老師結(jié)合本次查房目的及病人的實(shí)際情況，進(jìn) 行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教。要求：準(zhǔn)確規(guī)范、關(guān)愛病人，注重人文關(guān)懷及護(hù)患溝通 技巧的應(yīng)用。2. 評估護(hù)理措施效果口述病人現(xiàn)存護(hù)理診斷及相關(guān)因素，檢查護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施落實(shí)與效果。3. 與病人及家屬溝通了解病人及家屬對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人

6、提出的疑問等。4. 退出病房為病人整理衣被，致謝，離開病房。（三）第三階段在示教室進(jìn)行，可借助多媒體教學(xué)，時(shí)長 3040分鐘1.展開討論這一過程是教學(xué)查房最主要的核心內(nèi)容，主持人應(yīng)圍繞教學(xué)查房的目的，引導(dǎo)查房參與者從護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價(jià)進(jìn)行深入的討論分析 （針對查 房中提出的護(hù)理問題是否恰當(dāng)、相關(guān)因素是否確切、護(hù)理措施是否得當(dāng)有效、是 否符合病人要求）；介紹和講解相關(guān)護(hù)理前沿知識和進(jìn)展，開闊視野，擴(kuò)展知識 面。要求：主持人充分調(diào)動參與者的學(xué)習(xí)主動性， 并鼓勵其踴躍參與，發(fā)現(xiàn)問題、 提出疑問、積極討論，確保教學(xué)查房的效果。2歸納總結(jié)帶教老師對本次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)，肯定本次教學(xué)查房的收獲，

7、重點(diǎn)檢查教學(xué)內(nèi)容的完成情況和查找不足；護(hù)士長對查房過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行點(diǎn)評， 提出 改進(jìn)意見。3.復(fù)習(xí)要求教學(xué)查房結(jié)束后應(yīng)布置作業(yè)，復(fù)習(xí)思考題，便于學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固所學(xué)知識四、行為規(guī)范（一）體現(xiàn)護(hù)士人文關(guān)懷維護(hù)病人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，注意醫(yī)療保護(hù)制度。（二）遵守消毒隔離原則體格檢查前后要洗手，必要時(shí)進(jìn)行手部消毒。（三）文明禮貌做到儀表整潔、舉止端莊、語言親切、禮貌待人。附件2護(hù)士長教學(xué)查房記錄表地日:房 查教患者一般資料斷 診 院 入、 號 院 住、 號 床 齡 年、 別 性 各參加人員查房摘要教記錄日期：審核日期：注：主持人可為查房者，也可為帶教老師附件3護(hù)士長教學(xué)查房評分標(biāo)準(zhǔn)科室：地

8、點(diǎn)：日期：查房者：主持人：帶教老師：患者姓名：床號：住院號：一、查房前準(zhǔn)備（20分）1.人員準(zhǔn)備：評語扣分得分 查房者及帶教老師準(zhǔn)備充分，有教案、查房內(nèi)容及課件；5分 參加人員儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、精神飽滿；2分 使用普通話，聲音洪亮；1分 病人及其家屬知情同意，主動配合。2分2.病例準(zhǔn)備評語扣分得分 病例是本科室典型病例；2分 查房突岀重點(diǎn)、難點(diǎn)。3分3.用物準(zhǔn)備評語扣分得分 根據(jù)查房病人實(shí)際情況準(zhǔn)備查體相關(guān)器械及用品；2分 病房環(huán)境清潔，床單元規(guī)范。3分二、查房過程（80分）（一）第一階段（病例匯報(bào)）15分評語扣分得分 由查房者/主持人介紹本次查房的目的、內(nèi)容、和病歷；2分 查房者熟練報(bào)告病

9、史（一般情況、主要診斷、主要病情、現(xiàn)病史、既往史、治療措施、主要輔助檢查的陽性結(jié)果、 病情變化的觀察重點(diǎn)、 主要的護(hù)理診斷、采取的護(hù)理措施及效果評價(jià)、 目前尚存在護(hù)理診斷； 8分 以脫稿方式匯報(bào)，表達(dá)清晰準(zhǔn)確、語言流暢精煉；3分 帶教老師及其他護(hù)士、實(shí)習(xí)生/規(guī)培生依次補(bǔ)充遺漏內(nèi)容。2分（二）第二階段（床旁查房）25分評語扣分得分 查房參與者按順序依次進(jìn)入病房，站位規(guī)范；2分 查房者及帶教老師向觀摩人員和病人自我介紹；2分 核對病人的信息，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2分 向病人及其家屬解釋，征得冋意和配合，了解病人的精神狀態(tài)等一般情況；2分 查房者為病人進(jìn)行體格檢查，帶教老師指導(dǎo)或引導(dǎo)體檢重點(diǎn)，并進(jìn) 行講解，如有特殊的體格檢查、帶教老師要具體在病人身上示范，以 起到示范教學(xué)的作用；5分 操作中保護(hù)病人的隱私；3分 查房者面向病人進(jìn)行健康宣教，內(nèi)谷全面、到位、無遺漏；3分 帶教老師補(bǔ)充遺漏或糾正錯(cuò)誤；2分 體格檢查前后要洗手，必要時(shí)進(jìn)行手部消毒；2分 查房過程要體現(xiàn)人文關(guān)懷與患者的溝通良好。2分（三）第三階段（討論）40分評語扣分得分 主持人根據(jù)查房病例、圍繞重點(diǎn)、難點(diǎn)展開教學(xué)，針對查房者提出 的主要護(hù)理問題及護(hù)理措施進(jìn)行深入討論，引導(dǎo)參與