新冠COVID-19：從臨床到基礎再到臨床的認知ppt課件

1、新冠COVID-19：從臨床到基礎再到臨床的認知,2020年4月,COVID臨床 發(fā)病因素,病毒因素 組織嗜性 感染途徑 穩(wěn)定性 氣溶膠中的復制和釋放 宿主因素 年齡 免疫狀態(tài) 潛在疾病 適應性 大多呼吸道病毒感染都可能出現(xiàn)重癥病例，問題主要在于宿主；免疫力降低的因素主要有情緒心理睡眠、過度勞累和自然老化等方面； 環(huán)境因素 吸入量 暴露 職業(yè) 生活方式（日托 公交）吸入量 新發(fā)病毒各年齡普遍易感，可以假設與各年齡段的發(fā)病率與暴露機會有關。年輕人無癥狀(中位年齡32y)多，重癥也不少見；老年發(fā)病多，重癥更多；影響吸入量的因素眾多。有一定防護的人群吸入少、密切接觸方式吸入病毒量大（HLJ），可能影

2、響發(fā)病的輕重,COVID臨床潛伏期,COVID 37 天，中位5天， 114 天，最長24天潛伏期 SARS 27天，部分可長達10天，極少數長達14天； MERS 26天，可長達14天。 潛伏期和病程早期階段，人體以非特異性免疫為主。潛伏期病毒與人體免疫力處于相對平衡狀態(tài)時，病毒可長期潛伏在人體組織內，不引起癥狀。 潛伏期長短和 1初始進入感染者體內的病毒數量、病毒的毒力有關。一般初始病毒量越大，潛伏期越短，病情越重。反之亦可能。2和免疫力，免疫調控方式有關。病毒強弱，是個體認為的強弱，即個體反應性,COVID臨床與病毒載量,疾病早期，病程1至3天，患者臨床癥狀輕或者沒有癥狀，胸部CT細微病

3、變。 疾病進展期，病程4至14天，病情進行性加重，臨床出現(xiàn)明顯咳嗽、發(fā)熱、胸悶、喘憋，胸部CT表現(xiàn)為初期滲出性病變增多、病變范圍擴大，指氧飽和度進行性下降，大部分患者在病程14天左右逐漸恢復。 疾病恢復期，在病程14至21天，體溫漸正常，呼吸道癥狀逐漸減輕消失。 新冠肺炎的病毒負荷變化趨勢與流感類似。病毒載量會在癥狀出現(xiàn)后5-7天達到最高峰，此后逐漸下降，但重癥患者的氣管內吸引物檢測，沒有這種變化趨勢。老年患者的年齡越大病毒負荷越高。-枊葉刀 WH： COVID-19重癥患者的平均病毒轉陰時間為20天，最長持續(xù)時間甚至為37天；“上海 輕癥病人平均2-4天咽拭子核酸轉陰”； 提示：病毒載量/病

4、情/細胞因子水平一致性。病毒負荷達峰時間與重癥起病時間一致；輕病人的病毒清除快,COVID臨床表現(xiàn),SARS一般癥狀表現(xiàn)為肺炎，不是肺炎的很少，而且一發(fā)病就很重。COVID 80%以上是輕癥患者，相當一部分沒有肺炎。 感染者無癥狀約50%；發(fā)病者重癥占14%，危重癥5%（一個稍強的病毒，較高RO的疫情，一點點末日病毒特征） 。 “COVID有些患者會在7到10天左右時，突然病情加重。（是） “重癥病人不一定體溫高，體溫不是很高的患者，不少最后發(fā)展為重癥和危重癥。 發(fā)熱可能不是確定疾病嚴重程度的有用標準。（人多了什么都會有） “不要相信臨床癥狀的改善，因為這些患者容易反復，特別是在疾病的第一周。

5、看上去還好，一下子就不行了?！保ㄟ@些病人看似輕癥，但血象變化和心率增快提供線索，也可能有血栓、心肌炎、心律失常等。） 重癥并發(fā)低血壓休克患者占71，而沒有明顯的繼發(fā)感染證據（滲漏機制） 最常見的死因是呼吸衰竭，50-80%的氣管插管后死亡（于細菌感染）?！?印象：個體免疫水平和免疫機制與病情的關系,COVID危重癥臨床,疫情早期金銀潭醫(yī)院收治的710例COVID-19，危重癥52例。 平均年齡為59.7歲（年輕的重癥病人不少見）與存活者相比，死亡患者的年齡更大（64.6歲vs. 51.9歲），更易發(fā)生ARDS（26例81% vs 9例45% 。 發(fā)熱51例（98%），6例（11%）直到出現(xiàn)癥狀

6、后的2-8天后才發(fā)熱。 慢性基礎疾病（心腦血管疾病、糖尿病等）者21例（40%） 多器官功能損傷：肺ARDS 35例（67%），急性腎損傷15例（29%），心肌損傷12例（23%），肝功能不全15例（29%），氣胸1例（2%）；機械通氣37例（71%）；院感7例（13.5%）（肺內皮靶腎心中毒,COVID臨床病理學,一 肺臟 肺臟呈不同程度的實變。肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞-。II 型肺泡上皮細胞顯著增生-。Il 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。2例輕癥病例：病毒性間質性肺炎

7、，間質性肺水腫相對比較突出，氣腔內大量中性粒細胞和吞噬細胞，未見透明膜形成。 支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。-支氣管黏膜上皮和 Il 型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。 二 脾臟、肺門淋巴結和骨髓 脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少-淋巴結淋巴細胞數量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內 CD4+T 和 CD8+T 細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。 三全身多器官損害 腎臟、心臟、腸道、泌尿系統(tǒng),COVID病理印象,重癥COVID肺部病理表現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成符合ARDS，總體表現(xiàn)與SARS、MERS相似；直接死因 免疫系統(tǒng)的炎癥損害嚴重；淋巴細胞耗

8、竭現(xiàn)象在重癥或危重癥患者身上出現(xiàn)概率為100%。 CoV可直接感染人單核細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞。淋巴細胞耗竭現(xiàn)象也可繼發(fā)于T淋巴細胞的激活。目前并沒有證據表明新型冠狀病毒會直接攻擊免疫系統(tǒng)，因此，淋巴細胞減少可能是一種免疫防御后免疫系統(tǒng)耗竭的繼發(fā)表現(xiàn)。 COVID重癥后期嚴重的免疫低下狀態(tài)，死亡病人表現(xiàn)免疫衰竭。 全身多器官如腎臟、心臟、腸道、泌尿系統(tǒng)等損害（病變輕，歸于繼發(fā)性免疫性損傷,COVID病理提示,普通病毒性肺炎死亡原因 1/3免疫功能正常人群中多由于機體防御機制過度激活而引起全身炎癥反應綜合癥，導致多器官功能障礙或衰竭。 1/3在合并免疫功能低下的患者中，是由于致病微生物不能被

9、局限、殺滅，直接播散入血造成MOF 1/3 直接死亡原因基礎疾病，同樣可表現(xiàn)為MODS- COVID確診者死亡率1.38%,全部感染者0.66%；死亡與年齡:40y后 0.3%,50后1.25%,60后4%,70后8.6%,80后13.4%。隨著年齡免疫細胞的功能和數量都不斷下降，X于免疫衰竭，是一場免疫戰(zhàn)爭,COVID發(fā)病機理 呼吸道病毒免疫反應,人體抵御病毒的三道防線：物理屏障 非特異性免疫 特異性免疫 一、呼吸道物理屏障 鼻毛濃密黏膜分泌的粘液多，就越容易通過物理的方式將病毒排出；冬天干/喝水/口罩 二、血液中的補體系統(tǒng)兩種抗病毒效應：1補體系統(tǒng)被激活，介導被感染細胞表面打孔，誘導細胞死

10、亡，快速清除細胞內病毒；2補體介導巨噬細胞吞噬；3 三、肺上皮細胞自身的免疫力 COV Spike-ACE2介導進肺泡上皮，激活細胞I型干擾素合成，阻止病毒細胞內復制。 補體成分主要是由肝臟的細胞所產生，當肝臟功能不好時，補體的量會降低。 個體免疫力不強，I型干擾素產量很低，則病毒在肺上皮細胞內的復制和擴增將不受限制。 四、固有細胞免疫（先天免疫細胞）包括巨噬細胞對病毒顆粒的吞噬與降解、漿細胞樣樹突狀細胞大量釋放I型干擾素、自然殺傷細胞對病毒感染細胞的殺傷等，病毒入侵后096小時內發(fā)生；同時抗原提呈細胞識別加工抗原。 在大多數情況下，與CoV相關的肺部和全身炎癥反應是由先天免疫系統(tǒng)在識別出病毒

11、時觸發(fā)的。不同的個體乃至同一個體在不同的狀態(tài)下，呼吸道固有免疫細胞的數量和功能狀態(tài)是不同的，防御效果有差異的。而T B細胞免疫為特征的獲得性免疫功能是與脾、骨髓功能有關，相對穩(wěn)定,COVID發(fā)病機理 呼吸道病毒免疫反應,五、獲得性細胞免疫即T細胞和B細胞兩種，抗病毒的決定力量。巨噬細胞、樹突狀細胞-(提呈信號)-輔助T細胞CD4（分析）-細胞毒 CD8-T細胞（殺滅感染細胞 V復制）- B細胞，免疫記憶（持續(xù)）?？贵w在感染后4d開始, 高親和力抗體需要約1周誘導期，2周左右達峰（輕重癥病人可能沒有區(qū)別）。 COV某種方式進入體內，潛伏期和病程早期階段，人體以非特異性免疫為主，（快、弱、廣、變、

12、摔鍋，邊防軍），癥狀無或輕。因為特異性免疫出現(xiàn)（慢、強、專、穩(wěn)、記性），其時可能/如果因為非特異免疫功能弱不能清除/而出現(xiàn)病毒的大量繁殖，幾天（4-7）后，特異免疫功能激活，其作用強大，可能反應激烈（中央軍） 先天免疫有強弱，獲得性細胞免疫有快慢，但都能達到一定強度（+、- -、- +模型，更可能有前弱后慢）；病毒強弱，是個體認為的強弱，存在免疫調控的差異。 先天和獲得性免疫之間聯(lián)系緊密,COVID發(fā)病機理 呼吸道病毒免疫病理學,普通上呼吸道感染 病毒嗜上皮性，粘膜肥大細胞釋放炎癥介質組胺和前列腺素等；COV新發(fā)；嗜肺氣道上皮、血管內皮等，表現(xiàn)廣泛。 免疫病理學：1 細胞介導的免疫病理，型超敏

13、反應，感染病毒的靶細胞損傷；2抗體介導的免疫損傷：II型交叉抗體導致自身免疫??；型超超敏反應免疫復合物病如腎??；I型IgE抗體與抗原結合？3免疫抑制（特異非特異性免疫功能低下）導致慢性感染或病毒直接侵犯免疫細胞；4補體、細胞因子/炎癥介質的作用； 免疫細胞因子：介導免疫細胞間的相互作用，調節(jié)細胞生長分化和功能、調節(jié)免疫應答、參與炎癥反應、創(chuàng)傷愈合。 細胞因子雙向作用：大量的炎性因子目的是殺滅病毒。過多釋放，傷及自身組織器官,COVID發(fā)病機理 免疫性炎癥反應,免疫性炎癥反應：免疫反應不一定導致炎癥反應，如非致病菌免疫應答。致病性病毒感染早期通常是免疫反應為主，炎性反應為輔?；罨庖呒毎a生細胞

14、因子/炎癥介質，炎癥因子又激活免疫細胞。炎癥是病理學概念，是免疫反應的臨床表現(xiàn)，劇烈的免疫反應往往同時引起強烈的炎癥反應。 重癥病生：COVID是COV病毒靶器官肺和血管為主的，感染和炎性介質引起的肺等組織細胞損傷和全身的繼發(fā)性免疫損傷，出現(xiàn)細胞破壞、血管滲漏、凝血異常、低氧低灌注、嗜血反應；表現(xiàn)為包括靶臟器的充血、水腫、發(fā)熱，血流動力學不穩(wěn)定、肺外心，腦、腎和肝臟等多臟器（免疫性和中毒性）功能損傷和高凝狀態(tài)、血細胞減少、繼發(fā)性感染等，免疫器官耗竭,COVID發(fā)病機理 炎癥介質的臨床表現(xiàn),COVID發(fā)病機理 重癥與細胞因子風暴,COV-CSS：先天性和適應性免疫反應激活免疫細胞和非免疫細胞（如

15、內皮細胞），釋放大量細胞因子如 TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、MCP-1 和 IL-8 等，細胞因子再招募、活化大量免疫細胞，分泌更多促炎性因子導致正反饋循環(huán)，當反饋調節(jié)機制失靈，炎性因子過度過度升高（CSS），更多人體自身細胞破壞和自身免疫性損傷，機體進入無差別終極攻擊模式，而這早就開始，只不過當時處于代償之中； CSS是1嚴重病毒感染2 免疫功能異常過激的反應。CSS是人為描述?？刂萍毎蜃语L暴的機制不明。BRISC復合物認為可以調節(jié)免疫信號。 CSS標志一種失控和功能失調的免疫反應，在一種過度活躍、持續(xù)放大的免疫反應，涉及淋巴細胞和巨噬細胞的持續(xù)激活和擴增，大量細胞

16、因子產生。 活化T細胞和單核巨噬細胞釋放的IL-6等炎性因子，通?？梢宰鳛榧毎蜃语L暴中疾病嚴重程度和預后指標的生物標志物,COVID感染譜,感染譜是機體感染了病原體后，經過傳染過程，所表現(xiàn)出的輕重不等的臨床表現(xiàn)。根據人體免疫系統(tǒng)（強、中等/弱，前弱后強等）和病毒數量（開始便多，后來增多）和毒力的強弱，感染過程可以出現(xiàn)多種不同的結局。這幾種狀態(tài)可以移行或轉化，呈現(xiàn)動態(tài)變化,小結：COVID發(fā)病與感染病毒的數量和機體的免疫反應有關； 重癥COVID由于病毒的致病力和病毒數量大+機體過激的免疫反應； 個體對病毒的反應性，是免疫學基礎研究和臨床的難題,感染譜1 無癥狀感染者,隱性感染者：人體固有免疫

17、強，病毒相對數量較少、較弱的時候，可以把病毒直接阻擋在體外或者直接消滅，人體并不會有任何癥狀。 30%-60%的感染者無癥狀者，病毒載量與其他患者無明顯差異，核酸等陽性，傳播病毒的能力1/3，免疫力形成。此多年輕； 兒童感冒發(fā)病快恢復快可能就和免疫反應迅速有關。但成人短短幾天內（4d）較少形成特異免疫并且非常有力。 病毒攜帶者？機體的免疫力偏弱，病毒的毒力和數量也一般，雙方糾纏的時間過長，發(fā)生一定的免疫抑制、免疫逃逸。病毒低水平復制，機體成為病毒的攜帶者，產生緩慢損害。比如乙肝病毒攜帶者。另一種可能的情況是病毒定植，攜帶者沒有抗體，不確定,感染譜2 輕型、普通型,輕型COVID 臨床癥狀輕微，

18、影像學未見肺炎表現(xiàn)。 普通型COVID 有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學肺炎表現(xiàn) COVID患者多屬于這類情況：可能 病人的適應性免疫力很強，機體產生大量的抗體去消滅病毒。這時可能有較長時間的潛伏期后發(fā)病，最終將病毒消滅； 病毒數量少；第三、第四代傳染病人，疫情后期，病毒毒力輕； 免疫系統(tǒng)不敏感；COVID有潛伏期長達14-30天 多方面因素,感染譜3 重癥、危重癥,重癥 宿主免疫力強，病毒強，或感染初始病人一過性固有免疫力下降（日常感染中常見）/吸入的病毒數量大，感染后免疫力不斷增強的過程中，出現(xiàn)超常自身免疫性破壞，抗體既消滅了病毒，也造成宿主破壞?；颊邼摲诙?，起病早期（2-3天）進行性加重，

19、1周出現(xiàn)呼吸衰竭；病人趕上特異免疫初步形成，可能迅速好轉（鮑），也會轉入危重癥。 危重癥 重癥病人由于自身免疫功能（后述）或病毒方面的某種機制，病毒載量大，免疫反應持續(xù)激活并表現(xiàn)過激，炎癥反應過重，發(fā)生大量自體細胞損傷破壞，達到失控的程度，出現(xiàn)“炎癥風暴”，隨之出現(xiàn)ARDS、MOF,感染譜4 輕癥轉化為重癥,7輕癥轉化為重癥危重癥 這種病人或許潛伏期較為普通，開始癥狀也比較普通，病人特異免疫能力是正常的，大多是可能恢復的，但在病程早期（5-7d后）或病程中期（7-14d）病情突然加重；大多預后尚好。 早期，在大多數情況下，與CoV相關的肺部和全身炎癥反應是由先天免疫系統(tǒng)在識別出病毒時觸發(fā)的。病

20、毒量不很大，固有免疫相對反應一般，病毒初始感染時免疫細胞也未能捕獲并有效完成抗原提呈，特異免疫反應形成滯后，未及時阻止病毒復制擴散。直到特異免疫反應形成就出現(xiàn)較大免疫炎癥反應（先天弱獲得強）。 中期，可能見于重大疫情期間，發(fā)病后休息不好（文亮）、精神情緒不良、生活事件、治療不足、延遲診療等因素，或因為病毒的免疫抑制作用，發(fā)病后出現(xiàn)免疫功能暫時/一過性低下，病毒持續(xù)復制或加速復制，病毒感染的細胞數量多，獲得性免疫力遲早出來拼死一戰(zhàn)。并發(fā)癥、合并感染、潛在疾病的加重不計其中,感染譜5 免疫低下者、高危人群感染質,老年、基礎疾病、免疫力低者：非特異免疫不能阻止病毒復制擴散，病毒數量大，特異性免疫形成

21、慢，但老年和此類病人的免疫反應同樣可以很劇烈，重癥比例高。病人發(fā)病癥狀不典型，甚至無過多臨床癥狀時突然多器官衰竭； 免疫缺陷者：不太會形成典型的炎癥風暴和影像變化，不妄議,重癥COVID早期識別和治療理念,否,否,I 級,否,是,是,是,III 級（7190 分,IV 級（91130 分,V 級（130 分,II 級（70 分,對下述項目評分： 人口統(tǒng)計變異值 合并疾病情況 醫(yī)生觀察結果 實驗室及X線檢查結果,患者年齡 50 歲嗎,患者是否合并有下述疾病： 腫瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病,患者是否伴有下述異常情況： 精神狀態(tài)改變；脈搏 125/分；呼吸頻率 30次/分；收

22、縮壓 90 mmHg；體溫 35C 或 40C,死亡風險預測力高；特異性較高，但敏感性的變異大,借鑒：重癥CAP入院評估 PORT評分系統(tǒng),借鑒：腺病毒肺炎重癥化早期識別,重癥早期： 體溫39.5不降大于3天；低熱病人病程中出現(xiàn)高熱； 精神萎靡不振，衰竭； 咳嗽加重，刺激性干咳，咳嗽劇烈伴胸悶氣急；深吸氣不能吸到底，深吸氣后咳嗽 心率增快；心率大于90-100次/分；活動后胸悶氣急； 呼吸頻率增快，大于是25次/分；PaO2小于70%； 血壓不穩(wěn)定，血壓偏低下降大于20%； 甲強龍治療中體溫復升或不降； 治療中肺部陰影短期內增大，早期治療中出現(xiàn)新發(fā)病灶； 短期內血小板下降、纖維蛋白原、D二聚體

23、增高、CRP顯著高 危重癥早期： 精神萎靡不振，衰竭；面色膚色灰暗，血壓下降，PA0260%，呼吸衰竭，呼吸困難出現(xiàn)三凹癥感染性休克等,借鑒：甲流肺炎重癥早期臨床特征,高熱不退；肺部影像學改變進展快；合并其他臟器損傷 血氣分析較指脈氧更敏感。部分重癥病例相對早期時自覺癥狀較輕，喘憋不明顯，血氧飽和度也不低。但血氣分析卻顯示明顯異常。其實這是較佳的早期干預的窗口期。 對于重癥疑似病例、高危人群，盡早的行血氣分析，對確定病情，指導治療有重要的意義,借鑒： SARS病程與重癥化早期預警模型,病程初期（第一周），以高熱不退為主要表現(xiàn)，化驗可有血 WBC下降或不高，胸片檢查可表現(xiàn)正?；蛐∑瑺铌幱癈T檢查

24、敏感性更高。 極期（第二周），呼吸道癥狀逐漸加重，干咳比較突出，胸悶氣短常見，重患者呼吸困難明顯，有低氧血癥，需呼吸機輔助呼吸；此期胸片進展較快，可出現(xiàn)肺部多葉的炎癥滲出性改變或實變。 病程的第4-5周左右，病情進入緩解期和恢復期，大部分者預后良好。 發(fā)現(xiàn)31.3%的重型SARS患者入院時為輕型患者。 SARS重癥化早期預警模型與年齡、病后高熱持續(xù)時間、紅細胞沉降率和呼吸功能不全持續(xù)時間有關，敏感性好86%，特異性強80,COVID 重癥化早期指標,詹慶元發(fā)現(xiàn)：3項指標可提示住院患者將出現(xiàn)臨床惡化：中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR) 升高、低血鈉癥、肺部磨砂玻璃影伴實變。 胡必杰 ：如果T淋巴

25、細胞亞群CD4指標絕對值小于400，就容易重癥化。小于200甚至100，要采取更強有力的措施阻止重癥化。 同濟醫(yī)院呼吸內科：COVID住院12周時，病情會突然惡化，白細胞介素-2受體（IL-2R）、IL-6的表達水平，與病情嚴重程度有明顯相關性，病情越重，表達水平越高。 漢口醫(yī)院和南方醫(yī)院聯(lián)合發(fā)布：新冠肺炎疫情爆發(fā)早期患者死亡風險預測模型，發(fā)現(xiàn)患者的年齡和C反應蛋白(CRP)是預測死亡的獨立危險因素。3級風險的患者（年齡高于60歲，C反應蛋白高于34 mg/L）12天內死亡率為33.2%，顯著高于2級風險(5.6%)和1級風險(0%)。 云南省第一人民醫(yī)院： “基于人工智能的新型冠狀病毒肺炎臨

26、床決策支持系統(tǒng)-重癥分析”模塊，納入“入院氧飽和度、發(fā)熱、咳嗽、咽痛、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、影像學表現(xiàn)”等25項臨床數據 455：根據免疫學及常規(guī)檢查結果，借鑒CRS的分層及管理方案，評估CRS導致的肺、肝、腎等的功能損傷,COVID重型、危重型臨床預警指標,重型、危重型臨床預警指標（7版） 外周血淋巴細胞進行性下降；SARS-CoV-2感染也會導致巨噬細胞和淋巴細胞焦亡；約82.1%感染者外周淋巴細胞低下；2. 外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；3. 乳酸進行性升高；4. 肺內病變在短期內迅速進展第7版新冠肺炎診療方案。 D-二聚體、C-反應蛋白、白細胞介素-6水平升高

27、，還有淋巴細胞持續(xù)低，白細胞升高，血小板下降等，提示新冠肺炎患者存在血凝塊形成、嚴重炎癥、細胞因子風暴?！鞍l(fā)熱可能不是確定疾病嚴重程度的有用標準” ？但是極重要的臨床觀察指標吧,COVID 重型標準（7版） 1. 出現(xiàn)氣促，RR 30次/分；2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度 93%；3. 動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg 4. 肺部影像學 2448 小時內病灶明顯進展 50%按重型管理。成人符合任何一條,COVID重癥診治理念,重癥和危重癥病毒性肺炎的診治，是建立在經驗性的多因素合理權衡基礎上的一個連續(xù)動態(tài)的過程。充分認識到預后的嚴重性，重視臨床事件和臨床變化趨勢，有助

28、于重癥病毒性肺炎的及早識別和治療決策。建立有效的病情評估系統(tǒng)應用于重癥病人的早期診斷，并積極推進如液體復蘇、抗炎治療、抗凝治療等措施的前移，可以阻止輕癥向重癥的轉化，對降低重癥病死率具有重要意義。CAO2014 早期治療，防止輕癥向重癥轉化。 “上海經驗2020,COVID重癥化早期治療理念,對癥、支持治療 充分緩解癥狀，維持液體平衡和細胞器官循環(huán)等正常的生理狀態(tài)，保護自身的免疫力，避免基礎疾病的加重；強化和保護性策略； 抗病毒、抗炎治療有效抗病毒有決定性意義，病毒性疾病自愈的防御型理念面臨極大挑戰(zhàn)；非/GC的合理用藥，可控制炎癥反應程度，延緩病情進程，為免疫系統(tǒng)贏得時間； 重癥策略前移 液體

29、復蘇、抗炎、抗凝、免疫調節(jié)治療等用于重癥前期，可以預防和延緩病情進展。 除了有抗病毒，什么是關鍵性治療？有效的組合方案？個體化的要點,一、 一般治療,重癥監(jiān)測，列入重癥監(jiān)測對象，建立重癥量表 密切監(jiān)測生命體征、尿量、指氧飽和度等。 監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、細胞因子檢測。 動脈血氣分析優(yōu)于指氧飽和度 胸部CT復查 1/2日 免疫學功能的檢查：淋巴細胞亞群、輔助調節(jié)性T細胞、細胞因子、免疫球蛋白、血清鐵蛋白等。 基礎疾病的監(jiān)測,臥床休息,臥床休息、適當活動、多喝水、少折騰 心理支持 疾病暴發(fā)流行期間與散發(fā)發(fā)病時的個體心理差異巨大，不少病人應積極給予

30、快速抗焦慮藥物為主的治療，臨床恰當地鼓勵病人，相關措施不得影響病人的治療氛圍，幫助病人自我調控情緒，減輕應激反應并至病人達到持續(xù)穩(wěn)定的心理狀態(tài)； 氧療 必要時須有保障,心理支持 控制創(chuàng)傷應激反應,藥物治療：常用的治療藥物有SSRI 類抗抑郁藥、苯二氮類和受體阻滯劑等。 初期為了快速控制焦慮等不適癥狀，應按需加用苯二氮類藥物。在SSRI類藥物治療3-4周逐漸起效，此時需逐漸減停苯二氮類藥物。 勞拉西泮的推薦初始劑量為1-2mg/日，分2-4次服用，或按需服用。阿普唑侖同。 對出現(xiàn)心率持續(xù)升高，胸悶的患者，可以再加用一種受體阻滯劑治療，原則上癥狀改善后，即可停用。 認知和行為等專業(yè)心理治療通常是后

31、期的重點,充足睡眠 睡眠與病毒感染的發(fā)病率證據,存在與平均睡眠時間的分級關聯(lián)：睡眠少于7小時的參與者比睡眠8小時或更長時間的參與者患感冒的可能性高2.94倍（95置信區(qū)間，1.18-7.30） 。 睡眠效率低于92的參與者比效率達到98或更高的參與者患感冒的可能性高5.50倍（95CI，2.08-14.48）。 這些關系無法通過挑戰(zhàn)前病毒特異性抗體滴度，人口統(tǒng)計學，一年四季，體重，社會經濟狀況，心理變量或健康習慣的差異來解釋。感到休息的天數與感冒無關。 結論暴露于鼻病毒前幾周的睡眠效率差和睡眠時間短與疾病抵抗力降低有關,營養(yǎng)支持 蛋白質,飲食構成：足量蛋白質、維生素ACE等、微量元素（鐵鋅硒等

32、）、* 飲食方式：易消化半流汁，多喝雞湯、肉菜汁等； 蛋白質是構成抗體和免疫球蛋白IgA、IgM和IgG和補體主要成分，是構成白細胞、淋巴細胞和吞噬細胞等主要成分(含量90)。負氮歸因于機體應激反應，代謝紊亂以及能量供求的失衡： 患者因感染、發(fā)熱、機械通氣治療存在高炎癥、高應激反應，機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加； 機體出現(xiàn)代謝紊亂，糖異生增加，胰島素抵抗，糖代謝障礙，蛋白質分解代謝增加，機體出現(xiàn)負氮平衡； 患者長期臥床出現(xiàn)厭食，導致嚴重攝入不足；腹瀉導致的胃腸道功能障礙，營養(yǎng)吸收不良。因此當機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肌肉蛋白合成減少，呼吸肌功能降低，出現(xiàn)呼吸肌無力，進而加重病情,均衡營養(yǎng) 微量

33、元素和維生素,VIT C 1-3g，恢復期后0.1g。過量不良反應：每日服14g，有時引起腹瀉、皮疹、胃酸增多、胃液反流，深靜脈血栓形成、血管內溶血或凝血等，每日用量超過5g時，可導致溶血，重者可致命。 維生素A能促進糖蛋白的合成,細胞膜表面的蛋白主要是糖蛋白,免疫球蛋白也是糖蛋白.呼吸道上皮細胞缺乏抵抗力。 維生素B1,B2等多種元素都與人體非特異性免疫功能有關。除了做到一日三餐全面均衡適量外,還可以補充金施爾康多維元素片。 微量元素鋅,硒, 鋅片可減少普通感冒的天數,COVID重癥營養(yǎng)支持方法,按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，膳食+營養(yǎng)教育、口服腸內營養(yǎng)（ONS）、管飼腸內營養(yǎng)、補充性腸外營養(yǎng)

34、（SPN）及全腸外營養(yǎng)（TPN）。 必要時提供非濃縮型腸內營養(yǎng)制劑，短肽型口服制劑,二、對癥治療,日常呼吸道病毒相關炎性介質，主要是組胺、前列腺素釋放導致一系列相應的臨床癥狀。COVID重癥階段涉及廣泛的炎癥途徑； 對癥目標：充分緩解癥狀，充分保障進食和睡眠； 退熱的目標：舒服點a little comfortable feeling 低中度發(fā)熱如果伴有明顯的頭痛全身不適，應該予退熱。 重癥及時退熱好處：減少體內氧耗，進而減輕肺臟負擔和減少吸氧量，最終減少肺損傷,日常退熱藥物的安全使用,日夜百服寧 對乙酰氨基酚成人最大日劑量4片/ 2 g 1）有肝臟疾病者：優(yōu)選布洛芬 2）哮喘消化道潰瘍心臟病

35、高血壓腹瀉嘔吐：優(yōu)選對乙酰氨基酚 3）有腎臟疾?。海ú悸宸液蛯σ阴０被佣忌饔茫襻t(yī)囑） 蓮花清瘟對COVID19引起的TNF-、IL-6、CCL2/MCP-1和CXCL-10/IP-10炎癥因子表達顯示出抑制作用。 防止大量出汗、腹瀉脫水,物理降溫是肯定有降溫效果退熱措施，副作用最小，可以單獨或與其他降溫措施合用的降溫方法。 物理降溫也是難治性發(fā)熱的治療措施的基礎。 體內白細胞大概在38度左右抗感染能力最強？一般掌握的是口溫38.5度，腋溫38度以上使用退熱藥物,頑固性發(fā)熱處理,高熱持續(xù)1-2小時，可以考慮更換一種退熱劑，繼續(xù)物理降溫，增加冰袋等；口服或靜脈較多量補液等； 少部分3-6小時的

36、嚴重持續(xù)發(fā)熱、一般藥物等措施無效的高熱，降溫毯、低溫液體輸注、血管內降溫的措施。 常用感冒藥對重癥感染的退熱效果差，原因一是炎癥反應過于劇烈，二是重癥病人的炎癥通路更廣泛，非甾體類不能覆蓋，對癥治療時需要其它抗炎、免疫抑制性治療措施； 激素類雖是廣譜抗炎藥，對IL途徑炎癥反應和過激的炎癥即便較大劑量效果也差，必要時聯(lián)合靶向藥物等等退熱治療,止咳化痰,咳嗽影響睡眠休息進食情緒等，導致并發(fā)癥和全身消耗。 咳嗽明顯者酌用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等復方制劑 劇烈頑固性咳嗽的原因和處理方法：試用支舒劑、順爾寧或吸入激素，阿片類、鎮(zhèn)靜劑 口罩呼吸道隔離的間接好處是，溫濕氣體保護呼吸道粘膜，緩解咳嗽

37、。 祛痰藥物如氨溴索等能對患者呼吸道內黏液進行稀釋或溶解，保持氣道通暢，緩解咳嗽，有助于改善缺氧狀態(tài)；溴己新?lián)f還抗病毒呢,全身酸痛肌痛乏力,全身肌痛、乏力部分是由于乳酸積聚引起的，但是根本是與前列腺素等炎癥介質有關，非甾體抗炎藥有效。激素對緩解此類癥狀有一定作用，但除非過于劇烈。 日常方法：熱水浴，多渴水,三、支持治療,支持治療就是有針對性的生理機能和免疫功能的保護、 維持、加強和預防治療： 充分補液 維持細胞內環(huán)境穩(wěn)定 心臟等器官營養(yǎng)功能支持 胰島素極化液 腎臟微循環(huán)和早期抗凝治療 肝脾等免疫支持 預防繼發(fā)感染積極治療并發(fā)癥等 氧療和基礎疾病的及時處置,足量補液,重癥早期，充分補足容量！維

38、護水電酸堿平衡。特別是患者心率大于基礎值的 20%或血壓下降大約基礎值 20%以上時，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少 ，排除其它原因，給予液體復蘇（重癥者并發(fā)低血壓71）； 重癥后期，ARDS保守性液體管理 。ARDS前期臨床需要結合肺水腫的可能性（呼吸困難，尿量）小心把握液體入量； 部分病人重癥化始于容量不足。入院充分評估病人入院前的進食、飲水、發(fā)熱、出汗和尿量情況；結合體征，充分評估病人的病情階段、容量狀況，明確脫水情況的嚴重程度； SARS病毒的靶細胞為上皮和內皮細胞,重癥化階段容易出現(xiàn)肺泡毛細血管屏障破壞,血管通透性增加,肺泡和全身大量液體滲出,造成有效容量不足； 鼓勵病人多飲水，或給予

39、多補液，每日目標尿量大于2000ml，尤其高熱病人。補水充足對免疫系統(tǒng)有巨大影響。水沖洗毒素，利于血流和淋巴流動；有助于人體各系統(tǒng),胰島素極化液 SARS經驗,胰島素是蛋白同化激素，在代謝和免疫學方面起到了非常重要的作用，被公認為免疫促進激素。長期以來，臨床上為病人靜脈補充葡萄糖+氯化鉀+胰島素+維生素C、B6等，為及時增加機體儲備起到積極的作用。 SARS病人補充胰島素，依據： 機體過于消耗能量和各種營養(yǎng)，在及時補充營養(yǎng)物質的同時，注意外原性胰島素的補充。 胰島素提高體內蛋白質合成的效率，促進免疫物質形成。 SARS處在病理性應激狀態(tài)，兒茶酚胺類激素通過胰島上的細胞膜的受體，使胰島素分泌減少

40、； 胰島素有促進免疫功能的作用,抗凝治療,新冠病毒會攻擊血管內皮細胞，導致凝血指標發(fā)生顯著變化，使血液處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)APE乃至DIC D-二聚體（D-dimer）、血小板計數、纖維蛋白原等凝血相關指標提示一些尚不危重的病人血液已經處于高凝狀態(tài)，必須及時干預。 出現(xiàn)高凝時（D-dimer高于正常高值四倍？）給予低分子肝素100U Kg/q12h，更重時給予低分子肝素+凍干血漿，療程3-5天的抗凝治療方案。持續(xù)至患者 D-二聚體水平恢復正常,保護肝功能,一、解毒類：含有巰基或葡萄糖醛酸，可以有效結合人體內的自由基，有效對抗氧化劑對巰基這種物質造成破壞，保護肝細胞、增強肝臟的解毒功能。還原型谷胱

41、甘肽。 二、抗炎類：主要為甘草甜素制劑，這種藥物有類激素作用，可以起到保護肝細胞、抗炎、改善肝功能的功效和作用。復方甘草酸苷，甘草酸二胺，異甘草酸鎂。 三、利膽類：腺苷蛋氨酸，可以起到穩(wěn)定肝細胞膜、肝內解毒的作用，同時還可以防止膽汁淤積。 四、促進能量代謝類：中主要包括維生素及輔酶類。 五、白蛋白等,免疫支持,提高自身免疫力，個體免疫力高低歸根到底在于細胞功能。 肝臟蛋白合成功能強 補體系統(tǒng)完整，有助于阻止病毒的入侵和吞噬細胞對病毒的清除；肺上皮細胞在病毒進入后，能夠快速合成較高水平的I型干擾素，則抗病毒的效果就好；其漿細胞樣樹突狀細胞反應越快以及釋放I型干擾素量越大，巨噬細胞吞噬功能越強，自

42、然殺傷細胞對病毒感染的細胞殺傷活性越好，則抑制病毒的效果越好；細胞產生抗體的親和力越高和量越大、活化病毒特異性T細胞越早和數量越大，則控制病毒的效果更好。 脾為主要免疫器官 中藥玉屏風散、核酪口服液、維生素C、貞芪扶正沖劑、匹多莫德、補鋅口服液和硒制劑等,并發(fā)癥和合并癥,預防繼發(fā)感染:傳染病毒性肺炎常見氣道上皮損傷,治療大多是針對繼發(fā)細胞性感染 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。注意藥物不良反應和癥狀的鑒別（方案7） 微生態(tài)調節(jié)劑分為益生菌、益生元、合生元三部分，其中益生菌為臨床常用制劑 并發(fā)癥的防治：中毒性心肌炎、急性肺栓塞可能導致猝死 基礎疾?。豪夏耆说闹苯铀劳鲈?/p>

43、,四、 COVID重癥前期的抗炎治療,抗炎治療具有重要的對癥支持和保護性治療作用；臨床應用于從輕癥、普通型到危重癥病人，可能是重癥前期的關鍵治療； 抗炎治療措施包括：一般抗炎藥、SAID類抗炎藥、靶向類抗炎藥、血液凈化治療等； 抗炎藥物又可分為免疫抑制性抗炎藥和非免疫抑制性抗炎藥，前者主要包括較大劑量的糖皮質激素、單抗類靶向抗炎藥物；羥氯喹、甘草酸類有較明顯的抗炎作用，也有一定的免疫抑制作用，臨床是否有不利影響需要數據。 單純抗炎作用的藥物或劑量，通常抗炎作用弱，用于輕和普通病人； 具有免疫抑制作用的抗炎藥物，免疫抑制常常是控制炎癥反應的重要途徑。較重的病人應用較多，病人病毒載荷往往也比較大，

44、免疫抑制削弱病毒的清除能力，影響預后。掌握免疫保護和炎癥控制的平衡，合理用藥是免疫抑制性藥物治療的關鍵。理論上可以維持炎癥因子的適量釋放以殺滅病毒，同時控制炎癥反應的程度而不傷及自身,a、一般抗炎藥,一般抗炎藥包括：1 NSAID類抗炎藥2 自由基清除劑3 蛋白酶抑制劑4 免疫調節(jié)劑5 中藥等 針對不同病情和不同病人類型的應用沒有明確和具體規(guī)范； 目前對這類抗炎藥物作用的強弱需要明確；臨床病人或可通過體溫和炎癥指標的變化判斷療效和選擇藥物，避免安慰劑效果； 甘草酸二銨和羥氯喹有一定的免疫抑制和抗炎作用，治療的安全性不明確,非甾體類抗炎,NSAID和免疫調節(jié)性抗炎藥 對較輕的病人有緩解癥狀的作用

45、； NSAID 非甾體類抗炎藥物作用途徑單一，劑量大有一定效果但有封頂效應、且損害胃腸心腎等 環(huán)氧酶抑制劑如阿斯匹林和消炎痛可逆轉前列環(huán)素對低氧性血管收縮區(qū)域的血管擴張作用。有許多接受消炎痛治療的病例PaO2有較明顯的改善。最近一項隊列研究結果卻顯示盡管阿斯匹林能有限的改善肺內分流，但動脈血氧變化不明顯。因此，抗炎藥物在低氧血癥治療中究竟起多大作用還不十爭清楚。非甾體類消炎藥（NSAIDS），如布洛芬被證實不能有效地抑制細胞因子風暴，降低死亡率。 下列大多數藥物在方案中無推薦,抗氧化和細胞保護,自由基認為是SARS發(fā)生機理中的重要介質。但氧化應激可能不是主要的損傷途徑，CoVID-19及SAR

46、S的國家方案中均未提及清除自由基的治療。 自由基清除劑分為非酶類清除劑和酶類清除劑。 非酶類清除劑主要有維生素E（1000u/天）、-胡蘿卜素、葉酸片，輔酶Q10、微量元素硒、蘆丁黃酮類等。 大劑量維生素 C 治療：100200 mg/kg /d，靜脈滴注，持續(xù)使用時間以氧合指數顯著改善為目標（專家共識？SARS3g/d說有作用） 酶類清除劑主要有SOD、過氧化氫酶等、甘草酸二銨類 細胞保護劑 還原型谷胱甘肽 罕見有過敏性休克； 心肌、內皮、微循環(huán)保護、缺血再灌注損傷治療：眾多,乙酰半胱氨酸,乙酰半胱氨酸的強效抗氧化作用，可以保護細胞，防止細胞損傷；并具有免疫調節(jié)、抗炎、抗氧化、改善血液動力、

47、抑制膠原合成等作用，以及增強呼吸道纖毛運轉能力，更有效發(fā)揮祛痰作用。NAC 可以減弱細胞因子風暴帶來的細胞損傷，已針對新冠肺炎應用于臨床。 抗炎作用包括改善神經源性炎癥有關，呈劑量依賴，600-1200mg/日 不良反應：支氣管痙攣、咳嗆、惡心、嘔吐、胃炎等，減量即可緩解，化痰后可能出現(xiàn)痰液過多,烏司他丁,蛋白酶抑制劑-對胰蛋白酶等具有較強的抑制作用； 具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子產生，清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用； 烏司他丁對各種休克有明顯療效。 可降低血漿炎癥因子 IL-6 水平，提高抗炎因子 IL-10 水平 ，每天 60100 萬單位，劑量大小依據病情

48、，持續(xù)至肺部影像學檢查改善,甘草酸二銨,甘利欣，強力寧等等較強的抗炎、抗氧化、清除自由基、解毒及保護肝細胞膜及改善肝功能的作用，效果優(yōu)于還原型谷胱甘肽，沒有明顯不良反應： 甘利欣通過肝臟的內源性類固醇激素調節(jié)發(fā)揮抗炎作用。 明顯活化NK細胞，激發(fā)和增強殺傷靶細胞的能力； 顯著抑制病毒抗原提呈細胞對T細胞的過度激活，并抑制TNF-介導的細胞免疫作用，從而抑制亢進的免疫反應。 調節(jié)T細胞釋放細胞因子，使Th1和Th2細胞達到平衡。 誘生內源性干擾素，改善機體免疫功能。 有退熱作用 急性期使用，口服，150 mg，tid。水鈉潴留。 有一定的免疫抑制作用,羥氯喹,免疫調節(jié)、抗炎效應顯著： 穩(wěn)定溶酶體

49、、抑制酶的活性，抑制炎癥介質的激活 抑制炎癥細胞如中性粒細胞的趨化和浸潤，并顯著減少促炎細胞因子如TNF-、IL-1和IL-6的產生； 抑制成纖維細胞的生長 羥氯喹抑制抗原抗體的相互作用及免疫復合物的合成； 有一定的免疫抑制作用。抗炎作用可能是氯喹治療COVID的重要機制，可能適用于癥狀明顯的早期病人、重癥前期的病人？ 已經大量應用于臨床，目前確切療效和最佳用法不明確，可能不適于免疫低下者，以避免持續(xù)的免疫抑制？ 推薦400mg首劑量，依據個體反應調整后續(xù)劑量和療程，建議4d短程，見不好就收,中藥 血必凈等,中藥具有一定的抗炎作用；其抗炎作用有與甾體類抗炎藥作用相似的，也有類似于非甾體類。推薦

50、丹參酮、喜炎平、熱毒寧、醒腦靜等成藥；麻黃、苦杏仁、大黃在新型冠狀病毒診療方案中使用頻次較高。臨床難通過觀察退熱效果等判斷療效。 血必凈注射液認為能夠對冠狀病毒導致的炎癥因子風暴或者炎癥反應有抑制作用，對新型冠狀病毒也有一定的抑制作用。 化學成分：紅花，赤芍，川芎，丹參，當歸。功能主治：化瘀解毒。用于溫熱類疾病，癥見：發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁等瘀毒互結癥； 適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征； 用法用量靜脈注射。 全身炎性發(fā)應綜合征：50ml加生理鹽水100ml靜脈滴注，在3040分鐘內滴畢，一天2次。病情重者，一天3次。 多器官功能失常綜合征：100ml加生理鹽水100ml靜脈滴注，在304

51、0分鐘內滴畢，一天2次，病情重者，一天34次,b、甾體類抗炎藥,SAID類的抗炎和免疫抑制作用通常是一體的。有認為高劑量GC具有免疫抑制作用，而低劑量則呈現(xiàn)免疫調節(jié)作用；也有認為GC小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制體液免疫功能。COVID臨床發(fā)現(xiàn)，小劑量GC主要是抗炎作用，淋巴細胞數量并沒有下降； 需依據病人的免疫狀況、病程、重要組織的功能變化和趨勢、副作用等，把握合理性，時機、劑量、療程；或可依據免疫學檢查指導，進一步區(qū)分細胞免疫或/和體液免疫異常，選擇適當的治療； 針對細胞因子風暴的治療，糖皮質激素仍是首選，但劑量難以把握。糖皮質激素可影響免疫反應的多個環(huán)節(jié)，包括可抑制巨噬細胞，使淋

52、巴結、脾及胸腺中淋巴細胞耗竭，對T細胞較明顯，輔助性T細胞減少更顯著；糖皮質激素有效抗炎的同時不可避免地伴有免疫作用，這也是藥物發(fā)揮作用的必然途徑,歐美肺炎指南不主張應用GC,特別是HAP,認為沒有任何裨益，除非出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定 日本肺炎指南推薦在選擇性病例使用GC: 肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭，PaO60Hg 病毒性肺炎 隨著肺炎病理生理研究深入，認識到炎癥反應對于疾病的結局較特定病原體或抗生素更具決定性影響抗炎治療愈益顯示其重要性 兩項關于激素治療CAP的多中心臨床隨機對照試驗表明,激素治療能夠明顯抑制細菌性肺炎患者的炎癥反應，降低治療失敗的發(fā)生率，縮短達到臨床穩(wěn)定的時間,參考 重癥細菌性

53、肺炎激素治療,重癥甲流糖皮質激素指征,糖皮質激素影響機體對病毒的清除，誘發(fā)其它損害，即使病情極危重也不建議甲強龍超過160mg每天。臨床控制良好應及時減量，同時嚴密監(jiān)測細菌和真菌感染。美國非常規(guī)推薦糖皮質激素藥物。 應用指征： 1、短期肺內病變進展迅速 2、常規(guī)措施不能保證有效氧合狀態(tài)，并有迅速下降趨勢。 3、膿毒性休克伴腎上腺功能不全。甲強龍0.5-1.0mg/kg/d。 推薦劑量： 甲強龍0.5-1/d 即使病情極危重，也不建議甲強龍超過160mg/d。 建議在臨床狀況控制好后，及時減量停用，同時嚴密監(jiān)測細菌和真菌感染。 對于肺部病變廣泛，纖維化較重，可考慮小劑量應用強的松10-30mg應

54、用3-4周,重癥SARS糖皮質激素有效,既往SARS、MERS及近期對CoVID-19患者研究中細胞因子水平是顯著升高的，糖皮質激素能夠對抗患者細胞因子風暴應答，但2004年一項RCT研究指出，早期應用糖皮質激素（發(fā)病7天內）延緩SARS-CoV病毒清除，反而加重病情，可能與激素同時抑制IFN-、IFN-及IL-6等細胞正向作用因子相關。 Chen等對2002年12月至2003年6月廣州地區(qū)確診的401例SARS患者和152例重癥SARS患者的研究表明，合理使用激素（注：劑量范圍大）可降低SARS患者的病死率，縮短住院天數，并且與較高的下呼吸道二次感染不相關，也不會引起其他相關并發(fā)癥,重癥病毒

55、性肺炎糖皮質激素應用,在對 MERS 患者的回顧性研究中，接受了皮質類固醇治療的患者更可能需要機械通氣、升壓藥和腎臟替代治療等措施；對 SARS 患者的回顧性分析也表明皮質類固醇藥物存在危害。 對 2019 年流感進行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，接受皮質類固醇治療的患者死亡率增加，重癥監(jiān)護病房住院時間增加，繼發(fā)性細菌或真菌感染率增加。 在針對兒童的臨床試驗中，未發(fā)現(xiàn)皮質類固醇對呼吸道合胞病毒（RSV）有效；在針對成人 RSV 感染的觀察研究中，接受皮質類固醇治療的人出現(xiàn)了免疫反應受損。 此外，研究者指出，針對敗血癥引起的休克，皮質類固醇對其死亡率影響甚微,COVID激素治療現(xiàn)狀與分析,曹彬 在炎性因子顯

56、著升高的CoID-19患者，接受激素治療的一組，出現(xiàn)ARDS、休克、AKI及繼發(fā)感染等并發(fā)癥的風險更高?？傮w講，不論早期、輕癥還是重度CoVID-19，均不建議根據“炎癥風暴”說或經驗性使用糖皮質激素 柳葉刀回顧分析 從現(xiàn)有證據看，皮質類固醇治療對COVID患者不僅無益還可能有害。研究者建議，除臨床試驗外，不應使用皮質類固醇治療新冠病毒引起的肺損傷或休克。為了COVID患者接受皮質類固醇治療的危害或獲益的情況，研究者梳理了涉及 574 例患者的 6 項研究，對急性呼吸窘迫綜合征的治療方法進行回顧，結果表明：沒有足夠證據表明用皮質類固醇治療呼吸道感染有益。 上述各種類型的肺炎提示臨床慎用GC。但

57、事實上，重癥病人中GC較普遍應用，不用激素臨床一線不現(xiàn)實；問題可能是對GC不夠了解；也可能是治療目標和用藥時機、用法用量問題。所謂GC無效，不能否定抗炎治療的合理性,COVID影像預警與激素WH經驗,1、局限型 局限型COVID發(fā)病機制可能為吸入致病因子所致，不是全身性炎癥的表現(xiàn)，所以應慎重使用GC。如果炎癥反應程度高，如高熱及各項炎癥介質指標高，肺部影像改變處于前期，可以適量使用皮質激素，否則不用。 2、彌漫型 1）前期：此時肺部主要病理變化為肺泡滲出階段，雙肺廣泛GGO改變，往往是“炎癥風暴”的先兆。為應用皮質激素的最佳時期。 必須應用皮質激素。往往可以取得良好療效。 2）中后期：此時肺部

58、主要病理變化為組織壞死，為肺部不可逆的病理改變，增加GC的劑量未必增加療效，慎用大劑量。后期GC無效。 評：肺部彌漫型（跨葉段，非氣道分布傾向的病灶特征）不同于多發(fā)性（段、亞段、小葉腺泡性和氣道圍圍分布傾向）病灶，彌漫型病灶非氣道非血流非淋巴路分布，是肺部整體性抵抗力低下和炎癥反應強大，以至炎癥風暴引起的系統(tǒng)性病變的特征,COVID GC適應證、時機、用量,感染譜3 4人群：對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內（35日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 12 ml/kg/d 方案7 重癥化早期迅速進展的病人是合理的用藥時間，機體炎癥反應

59、激烈，但所謂的“炎癥風暴” 尚未鼎盛（此時無效了），更未出現(xiàn)免疫抑制證據（GC有害了）。有述： “臨床觀察COVID-19疾病進展早期，給予小劑量短療程激素治療，會明顯抑制炎癥反應，緩和炎性損害，成功救治了重癥患者。,COVID GC適應證、時機、用量,感染譜3人群： “多項研究顯示病毒性肺炎早期應用激素與患者較高的病死率和較差的預后相關，并且越早使用，患者獲益越差?！北救巳翰〕淘缙谛┝匡L險不大，說不定有奇效！病毒數量可能大但也可能是病人免疫反應過激類型，從小劑量GC的反應可以做出判斷。反正免疫不差錢，病毒更困難，可以考慮適時調整為中大劑量，堅持短程； 感染譜4人群： “免疫抑制性抗炎劑不需

60、要一開始就使用，并非越早使用越好。”這種病人已經不早了，自身免疫有點了。 感染譜5人群：反正小劑量無大礙；替代治療的意義可能更大； 重癥中后期病人，GC抗炎收效漸小，免疫雪上加霜，小劑量GC治療目標只為適度抑制一下炎癥反應，期望不要高，不要追加劑量?！芭R床COVID炎癥風暴期使用了激素后，肺部影像變化并不明顯，提示較晚使用無效或劑量不足。” 中癥患者個體化經驗性決策：參考疾病譜；個體化要依據的。 GC全程管理 參考方案6/7，病程前中后期GC劑量原則為小-中-小,大劑量GC的應用,充分考慮預后的嚴重性；重癥病人小劑量GC通常對癥狀和功能改善不起作用。SARS治療經驗表明，大劑量GC通過免疫抑制