心力衰竭-首醫(yī)臨床2014年版

1、心力衰竭,心內(nèi)科 呂 強,心力衰竭定義,由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征 主要表現(xiàn)：呼吸困難、體力活動受限、體液潴留 心功能障礙，心功能不全，心力衰竭,心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿 據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但死亡率卻占40,心衰增加原因,人口老齡化 AMI的存活率增加 心衰患者壽命的延長,心力衰竭的類型,左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：左房衰竭 急性心力衰

2、竭和慢性心力衰竭 收縮性心衰和舒張性心衰,心功能分級,心力衰竭分期 前心衰階段：存在心衰高危因素，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征 前臨床心衰階段：無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病 臨床心衰階段：基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，心衰的癥狀和（或）體征 難治性終末期心衰階段：嚴(yán)格內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，常伴心源性惡液質(zhì)，反復(fù)住院,心功能分級,心力衰竭分級（NYHA心功能分級） 級：日?；顒恿坎皇芟拗?級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀 級：體力活動明顯受限 級：休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀 優(yōu)點：簡便易行；缺點：主觀，差異大,心功能分級,6分鐘步行試驗（運動耐力） 輕度：

3、步行距離450米 中度： 步行距離150-450米 重度： 步行距離150米,簡單易行，安全方便,心力衰竭基本病因,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害: 冠心病 心肌炎和心肌病: 病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病 心肌代謝障礙性疾病:糖尿病心肌病、心肌淀粉樣變性,心力衰竭基本病因,心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 左：高血壓、主動脈瓣狹窄 右：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左右心或動靜脈分流性先天性心血管病 全身性血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。卓?、貧血,心力衰竭誘因,感染:呼吸道感染 心律失常：房顫 血容量增加：輸液 體力過勞或情緒激動：妊娠、分娩

4、等 治療不當(dāng)：不適當(dāng)停用利尿劑或降壓藥 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。盒墓?、甲亢、貧血,心衰的病理生理機制-代償機制,Frank-Starling 機制 神經(jīng)體液的代償機制 交感神經(jīng)興奮性增強 RAAS激活 心肌肥厚,SNS/RAAS激活的效應(yīng)（早期,靜脈回流 通過 Frank-Starling 機制維持心功能 心率、心肌收縮力、心排血量 水、鈉潴留，血容量 動脈收縮 維持血壓和組織灌注,SNS/RAAS激活的效應(yīng)（后期,液體潴留，心臟前負(fù)荷 周圍血管阻力，心臟后負(fù)荷，心率加快，心肌耗氧 心肌應(yīng)激性增強，促心律失常發(fā)生 NE和AngII直接損傷心肌/心肌重塑,左室重塑,心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本

5、病理機制是心室重塑 心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足及利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死及纖維化也是失代償發(fā)生的重要因素 心室重塑的病理變化不斷發(fā)展,舒張功能不全,主動舒張功能障礙：冠心病心肌缺血 心室順應(yīng)性減退及充盈障礙：心室肥厚 舒張性心功能不全 射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭,體液因子改變,精氨酸加壓素（AVP）：V1、V2 利鈉肽：ANP、BNP、CNP 內(nèi)皮素（ET） 其它細(xì)胞因子：TGF-、TNF,慢性心力衰竭臨床表現(xiàn),左心衰癥狀 肺循環(huán)淤血 呼吸困難： 勞力高枕端坐-夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心排血量降低 乏力、疲倦、頭暈、心悸 腎功能不全、少尿,心力衰竭臨床表現(xiàn),左心衰體征 心臟擴(kuò)大

6、肺部啰音 奔馬律 P2亢進(jìn),心力衰竭臨床表現(xiàn),右心衰 體循環(huán)淤血 胃腸道淤血 水腫：低垂部位、對稱性、凹陷性 胸腔積液：雙側(cè) 頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征（+） 肝臟腫大：心源性肝硬化 三尖瓣相對關(guān)閉不全,心力衰竭臨床表現(xiàn),全心衰竭 右心衰竭時右心排血量減少，呼吸困難癥狀反而減輕 左、右心室衰竭者，肺淤血癥狀不嚴(yán)重，左心衰主要表現(xiàn)為心排血量減少,輔助檢查,實驗室檢查 BNP/NT proBNP ：若正常，可排除 肌鈣蛋白：是否存在ACS 常規(guī)檢查：腎功能、電解質(zhì) 甲狀腺功能,輔助檢查,影像學(xué)檢查 X線檢查：肺淤血、肺水腫 超聲心動圖： 收縮功能：LVEF 舒張功能：E/

7、A，E/E 放射性核素：心血池 心臟磁共振（CMR） 有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）：CI，PCWP PiCCO 心-肺運動試驗,心力衰竭診斷,基礎(chǔ)病變 全面采集病史、體格檢查提供病因線索 臨床表現(xiàn) 癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留 體征：心臟擴(kuò)大、肺部啰音、奔馬律 BNP 預(yù)后評價,心力衰竭鑒別診斷,支氣管哮喘：與心源性哮喘 心包積液、縮窄性心包炎：與右心衰竭 肝硬化：與右心衰竭,心力衰竭的治療,治療目標(biāo) 防止和延緩心力衰竭發(fā)生發(fā)展 緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量 改善長期預(yù)后，降低死亡率和住院率 治療原則：控制相關(guān)疾病，調(diào)節(jié)代償機制,心力衰竭的一般治療,生活方式

8、管理 患者教育 體重管理：心源性惡液質(zhì) 飲食管理：控制鈉鹽攝入 休息與活動： 深靜脈血栓，肺栓塞；褥瘡；墜積性肺炎 適當(dāng)運動 病因治療 病因：控制相關(guān)疾病 消除誘因,心力衰竭的藥物治療,常用利尿劑 袢利尿劑：呋噻米（速尿） 噻嗪類：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 保鉀利尿劑：氨苯喋啶，阿米洛利，螺內(nèi)酯（安體舒通,利尿劑,利尿劑是心衰治療中改善癥狀的基石 利尿劑是唯一能最充分控制心衰液體潴留的藥物 迅速緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退（ACEI、-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月） 合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵 用量不足造成液體潴留，會降低機體對ACEI的反應(yīng)，增加使用-受體

9、阻滯劑的危險 用量過度導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險，增加ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險,利尿劑臨床應(yīng)用 適應(yīng)癥 所有心衰患者，有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留，均應(yīng)給予利尿劑 NYHA心功能級患者一般不需應(yīng)用利尿劑 利尿劑不能作為單一治療，需與ACEI、-受體阻滯劑聯(lián)用 起始和維持 小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.51.0kg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），既可以最小劑量維持，需長期使用 長期維持期間，根據(jù)每日體重變化判斷液體潴留，隨時調(diào)整劑量,制劑的選擇 呋噻米 有明顯液體潴留者 伴有腎功能損害者 劑量與效應(yīng)成線性關(guān)系

10、，故劑量不受限制（200mg/d) 噻嗪類 僅有輕度液體潴留，腎功能正常（GFR30ml/min時無效）的心衰患者 氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量無效 保鉀利尿劑： 作用弱 多與以上兩類聯(lián)用,利尿劑不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常 并用ACEI，并給予保鉀利尿劑尤其是醛固酮受體拮抗劑常能預(yù)防鉀、鎂的丟失，較補充鉀鹽、鎂鹽更有效，且易耐受 出現(xiàn)低鈉血癥時，應(yīng)區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是RAS，短期激活會增加電解質(zhì)紊亂的；期激活會促進(jìn)疾病的發(fā)展 利尿劑應(yīng)與ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)用,對利尿劑的反應(yīng)

11、和利尿劑抵抗 治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時間過程 輕度心衰患者，即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好 心衰進(jìn)展惡化時，常需加大利尿劑劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗 利尿劑抵抗克服方法 靜脈應(yīng)用利尿劑 2種或2種以上利尿劑聯(lián)用 應(yīng)用增加腎血流的藥物：如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺,RAAS抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：普利類 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：沙坦類 醛固酮受體拮抗劑 腎素抑制劑：吉侖類,ACEI的作用機制,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8,迄今為止，已有39個應(yīng)用ACEI治療心衰的試驗 入選者均為慢性收縮性

12、心衰，LVEF45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛 結(jié)果均能改善癥狀，對輕、中、重度心衰均有效，使死亡危險性下降24% ACEI能延緩心室重塑，包括無癥狀心衰患者 奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位,ACEI,ACEI的臨床應(yīng)用 適應(yīng)癥 所有左室收縮功能不全（LVEF265mol/L） 高鉀血癥（5.5mmol/L） 低血壓（SBP90mmHg,ACEI使用中應(yīng)注意的問題 盡早應(yīng)用 所有慢性充血性心力衰竭患者，無論是否有癥狀，只要EF45%,或左心腔已增大，都需應(yīng)用ACEI 足量應(yīng)用 小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量 每隔37d劑量倍增一次 劑量調(diào)整快慢取決

13、于每個患者臨床狀況，要監(jiān)測腎功能和血鉀；低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥及服用保鉀利尿劑者，遞增速度亦慢,維持應(yīng)用 大劑量可對血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用，因此應(yīng)該將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 ACEI的劑量不是根據(jù)患者的治療反應(yīng)而定，而是要達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)劑量，且終生使用 治療反應(yīng)通常要到12個月或更長時間才能顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長期維持治療，以減少死亡和住院的危險 撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床癥狀惡化 不同類型ACEI的效果和選擇 這是一類藥物的類效應(yīng) 各種ACEI均可應(yīng)用,應(yīng)用ACEI不足之處 在已明確診斷為心衰的患者中，僅有不足一半的病人（美國僅17

14、33）使用ACEI 使用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以達(dá)到靶劑量，所用量常是臨床試驗中靶劑量的2550,ACEI的不良反應(yīng) 與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng) 低血壓 很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生 防止方法 腎功能惡化 Ang介導(dǎo)的出球小動脈收縮受到抑制，引起腎功能損害 伴腎動脈狹窄或合用非甾體抗炎制劑者易發(fā)生 減少利尿劑劑量，腎功能會得以改善，不需停用ACEI 如因液體潴留，不能減少利尿劑劑量，可“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥維持ACEI治療 血肌酐265mol/L，應(yīng)停用ACEI 高鉀血癥 ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失 ACEI應(yīng)用1周后應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI,與緩激肽集聚

15、有關(guān)的不良反應(yīng) 咳嗽 干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi) 停藥后咳嗽消失，再用干咳出現(xiàn) 不嚴(yán)重可耐受者，鼓勵繼續(xù)應(yīng)用 如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可改用ARB 血管性水腫 罕見（1%），但如出現(xiàn)聲帶水腫，危險較大 多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi),機制 阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的ATII與AT1受體結(jié)合 ACEI的缺陷 非ACEI依賴性旁路：糜蛋白酶（80%） 參與其它生化反應(yīng)如BK降解 AT1受體拮抗劑缺陷 無抑制緩激肽降解作用,ARB,ARB的臨床使用,心衰患者首選ACEI 在不能接受ACEI副作用（干咳、血管性水腫）的心衰患者中，可選用ARB替代ACEI ACEI和ARB聯(lián)用不能使心衰患者

16、獲益，反而增加低血壓和腎功能損害的發(fā)生,醛固酮拮抗劑,研究顯示，ACEI無法完全控制組織的RAS，ACEI應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象” 醛固酮使心肌間質(zhì)膠原增加，促進(jìn)心肌纖維化和心室重塑 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮,腎素抑制劑,機制：腎素是動脈粥樣硬化、糖尿病和心力衰竭患者發(fā)生心血管事件和預(yù)測死亡的獨立危險因素 品種：阿利吉侖 不推薦用于ACEI/ARB的替代或聯(lián)合治療,受體阻滯劑,1975年Waagstein（瑞典人）首次報告 80年代慢性心衰治療上主要進(jìn)展之一 90年代初Katz預(yù)言受體阻滯劑可能成為心衰治療的一線藥,受體阻滯劑,適用三種脂溶性 美托洛爾 比索洛爾

17、卡維地洛 選擇性1-受體阻滯劑 美托洛爾、比索洛爾 兼有1、2和1受體阻滯作用的制劑 卡維地洛、布新洛爾,受體阻滯劑的使用 - 適應(yīng)癥 所有NYHA心功能、級患者病情穩(wěn)定，LVEF40%者，均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受 NYHA心功能級者，如病情穩(wěn)定，無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用-受體阻滯劑 應(yīng)告知患者 癥狀改善通常在治療23個月后出現(xiàn) 即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進(jìn)展的危險 不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長期治療,應(yīng)用方法 起始和維持治療 起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 極小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量 每隔24周

18、劑量倍增一次 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量 避免突然停用：即使心衰加重,應(yīng)用時監(jiān)測 低血壓 有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生 首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生 可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與-受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量 液體潴留和心衰惡化 常在起始治療35d體重增加，如不處理，12周后常致心衰惡化 告知患者，每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑劑量 心動過緩和房室阻滯 與劑量成正比 如出現(xiàn)二、三度AVB，應(yīng)減量或停用,禁忌癥 不用于急性心衰或心衰未控制（靜脈用強心藥、水腫未消退、S3） 絕對不單獨應(yīng)用，應(yīng)在其他藥支持下應(yīng)用 支氣管痙攣性疾病 嚴(yán)重

19、外周血管疾病 心動過緩（HR60次/min） 二度及以上AVB（除非已安裝起搏器,正性肌力藥,洋地黃類藥物 非洋地黃類正性肌力藥 受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑（PDE,洋地黃類制劑,歷史悠久，200年 傳統(tǒng)機制：增強心肌收縮力和減慢心率 新認(rèn)識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用 抑制RAAS系統(tǒng)，抑制腎素分泌 直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動力學(xué)的改變） 作用于腎小管減少鈉的重吸收 增加心房利鈉激素的分泌,地高辛 唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗進(jìn)行療效評估的洋地黃制劑 唯一被美國FDA確認(rèn)能有效治療慢性心衰的洋地黃制劑 目前應(yīng)用最廣泛,地高辛臨床應(yīng)用要點 地高辛在治療中的作用 有效、安全、

20、使用方便、價格低廉的心衰治療的輔助用藥 沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，早期應(yīng)用并非必要 患者選擇 收縮性心衰伴有快速房顫/房撲時是應(yīng)用的最佳指征 在利尿劑、ACEIARB和-受體拮抗劑治療過程中仍有心衰癥狀 不推薦應(yīng)用于NYHA 級患者 高排血量心衰（貧血、甲亢）以及心肌炎、心肌病，效果欠佳 肺源性心臟病，心梗，缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒 與抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用時，需謹(jǐn)慎 預(yù)激綜合癥、肥厚梗阻性心肌病患者禁用 不能用于嚴(yán)重竇緩、二度或以上的AVB無永久起搏器保護(hù)者 風(fēng)心病單純重度二尖瓣狹窄伴竇律者,地高辛的使用方法 維持量療法，0.1250.25mg/d 對于70歲或腎功能受損或低體重患者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次 靜脈制劑 洋地黃中毒及處理 地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，一般無需監(jiān)測濃度（2.0ng/ml） 洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn)；魚鉤樣改變 胃腸道表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng),非洋地黃類正性肌力藥,受體興奮劑 多巴胺：不同使用劑量激動不同受體 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng) 由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此