肺癌的診治指南

1、肺癌的診治指南,肺癌的診治指南,肺癌的診斷 肺癌的臨床診斷 肺癌的組織病理學(xué)診斷 肺癌的病期診斷 小細(xì)胞肺癌的病期診斷 非小細(xì)胞肺癌的病期診斷 肺癌的治療 小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則 非小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則,肺癌的診斷-臨床診斷,病史采集和完整體檢 肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn) 咳嗽（刺激性、持續(xù)性） 咳痰（粘液痰、粘液性膿痰） 咯血（痰中夾血、血痰、大咯血） 胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起） 哮鳴,專一性檢查和組織細(xì)胞病理學(xué)檢查 初步篩查 胸正側(cè)位片 血常規(guī)項(xiàng) 痰細(xì)胞血檢查,肺癌的診斷-臨床診斷,肺癌局部侵潤擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（1） 胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大氣管、食道） 呼吸

2、困難（上呼吸道狹窄-吸氣性，呼吸面積減少-混合性，心包積液-心源性貧血，大咯血-血源性） 胸腔積液（侵犯胸膜-周圍型；淋巴引流受阻-中央型,肺癌疑診檢查 胸部螺旋CT增強(qiáng)掃描 心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時(shí)） 積液細(xì)胞血檢查,肺癌的診斷-臨床診斷,肺癌局部侵潤擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2） 聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受侵 同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵 吞咽困難；食道受壓 心包填塞，心律失常：心包心臟受侵 上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵 Pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤 肩背部劇疼： 局部肌肉神經(jīng)受侵 腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵 同側(cè)Horner癥： 侵犯頸交感神經(jīng)和臂從神經(jīng),肺癌疑診檢查 支氣管鏡

3、檢查，細(xì)胞學(xué)檢查 縱隔鏡檢查（需要時(shí)）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查,肺癌的診斷-臨床診斷,肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)） 腦轉(zhuǎn)移（顱高壓-頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語、腦膜刺激癥） 腹腔臟器轉(zhuǎn)移： 肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖 胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖 腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無癥狀 腎：腎積水，血尿 骨； 脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁 肢體骨： 疼痛，骨折,肺癌病期診斷 淺表淋病結(jié)活檢或穿刺 腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描或B超聲波 脊柱、MRI 肢體骨、X攝片或CT、MRI 肝腎功能、電解質(zhì) 骨髓

4、細(xì)胞血或活檢檢查、 腰椎穿刺 ECT骨掃描，PET,肺癌的診斷-臨床診斷,肺癌的副綜合癥（SCLC多見） 內(nèi)分泌系統(tǒng) Cushing綜合征 抗利尿激素分泌異常綜合癥 高鈣血癥（肺鱗癌多見） 男性乳腺發(fā)育 類癌綜合癥 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 小腦皮質(zhì)變性 周圍神經(jīng)病變 癌性肌病等 皮膚 皮肌炎 黑棘皮病等 骨骼系統(tǒng) 肺源性骨關(guān)節(jié)?。ǚ蜗侔┒嘁?相應(yīng)檢查鑒別診斷 24h17-羥皮質(zhì)醇20mg 24h尿鈉200mg 血鈣波動(dòng)在增高的20%左右 尿5羥吲哚乙酸定性,同上病例，鱗癌,左肺門腫塊,左中央鱗癌,右上前段鱗癌：多排CT,穿透管壁生長,阻塞性肺炎,阻塞性肺炎,阻塞性肺不張,阻塞性肺不張,右上腺癌,阻塞性肺

5、不張,同前病例,左腺癌,阻塞性肺不張,周圍型肺癌的影像表現(xiàn),腫塊的邊緣特征 1分葉征(Lobular) 2毛刺征(Spicular) 3胸膜凹陷征(Pleural indentation sign) 4周圍結(jié)構(gòu)集中征,腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 1CT值與鈣化 2癌性空洞(Cavity) 3支氣管充氣征(Aerated bronchus sign) 4空泡征(Vacuole Sign,在增強(qiáng)形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為瘤體完全強(qiáng)化,1分葉征(Lobular) 系腫瘤在各個(gè)方向上生長不均勻或受支氣管、血管阻擋所致，也可由多個(gè)致密結(jié)節(jié)融合形成。宜用縱隔窗觀察,Peripheral type carcinoma of

6、lung,2毛刺征(Spicular) 結(jié)節(jié)邊緣可見毛刺，宜用肺窗觀察。 肺癌的毛刺表現(xiàn)為：短而直，呈放射狀排列，為肺癌較特異性的征象,1mm層厚的MPR圖像,MPR,3胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾征、兔耳征等同義詞。 腫瘤內(nèi)的成纖維反應(yīng)可引起胸膜內(nèi)陷或鄰近的葉間裂凹陷。 CT能清楚地顯示肺胸膜交界面，故比常規(guī)X線觀察更具體,Pleural indentation sign,3D-SSD顯示結(jié)節(jié)表面分葉狀和胸膜凹陷征,Microscopic pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleur

7、a,The same patient: 4D displays pleural depressed sign,4周圍結(jié)構(gòu)集中征 周圍結(jié)構(gòu)指腫塊鄰近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，集中征是指上述結(jié)構(gòu)或其中的一、二種結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)方向移位或在結(jié)節(jié)周圍截?cái)唷?HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管，在顯示病灶周圍的肺動(dòng)、靜脈形態(tài)上明顯優(yōu)于常規(guī)CT。 周圍結(jié)構(gòu)集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈受累最為多見,Convergence of vein and pleural indentation,容積重建(VR)顯示表面形態(tài)、胸膜凹陷、血管等，并發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶(影像指導(dǎo)下手術(shù)病理證實(shí),衛(wèi)星灶的存在使T分期為T4,

8、1 .良性腫瘤：常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。 2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。 3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形

9、式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。 4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別,肺癌的鑒別診斷,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌

10、的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的診斷-組織病理學(xué)診斷,WHO肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征,肺癌的病期診斷-小細(xì)胞肺癌,小細(xì)胞肺癌的分期 VA分期：美國榮總醫(yī)院肺癌研究組年制定,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌（1,2009年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌（2,2009年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌（3,2009年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌(4,2009年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂

11、本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌(5,2009年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌(6,1997年非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中TNM的概念,肺癌的病期診斷-非小細(xì)胞肺癌(6,小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1,小細(xì)胞肺癌的治療方法,小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2,小細(xì)胞肺癌的治療原則和效果 +同時(shí)；序貫；/選擇其一,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（1,非小細(xì)胞肺癌的治療方法,分子靶向治療的概念,利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間分子細(xì)胞生物學(xué)上的差異，采用封閉受體、抑制血管生成、阻斷信號(hào)傳導(dǎo)通路等方法作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點(diǎn)，特異性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長，促使

12、腫瘤細(xì)胞凋亡。 特點(diǎn)：高選擇性 毒副反應(yīng)小,EGFR 家族抑制劑,血管生成抑制劑,多靶點(diǎn)抑制劑,信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑,靶向治療藥物,EGFR家族單克隆抗體,吉非替尼、厄羅替尼 通過抑制胞膜內(nèi)的酪氨酸激酶區(qū)激活而阻斷信號(hào)傳導(dǎo)通路,EGFR家族抑制劑,西妥昔單抗、曲妥珠單抗 通過阻斷膜外配體結(jié)合區(qū)而抑制EGFR 活化,EGFR家族抑制劑,1.EGFR酪氨酸激酶抑制劑 吉非替尼（易瑞沙） 機(jī)制：競爭性地結(jié)合于細(xì)胞表面EGFR-TK催化Mg-ATP 結(jié)合位 點(diǎn)上,截?cái)郋GFR生成信號(hào)傳遞到細(xì)胞內(nèi),使細(xì)胞周期停止在G0-G1交界期 劑量：250 mg/d，與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用不增加療效 優(yōu)勢人群：亞洲女性、

13、不吸煙、腺癌患者，尤其是肺泡細(xì)胞癌 不良反應(yīng)：皮疹和腹瀉,多為可逆的級(jí)反應(yīng),EGFR家族抑制劑,1.EGFR酪氨酸激酶抑制劑,厄羅替尼（特羅凱） 機(jī)制：通過抑制EGFR (HER1)自身磷酸化,從而抑制了下游信號(hào)轉(zhuǎn) 導(dǎo)與細(xì)胞增殖。 劑量：150 mg/d，與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用不增加療效 優(yōu)勢人群：惟一被證實(shí)的對(duì)晚期NSCLC具有生存優(yōu)勢的HER1/EGFR 酪氨酸激酶抑制劑,對(duì)各類別NSCLC患者均有效,且耐受性好。 主要用于治療至少接受過一種化療方案失敗的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移 性NSCLC 不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、皮膚干燥、瘙癢等。皮疹與療效有顯著 相關(guān)關(guān)系, 可以預(yù)示特羅凱有效性的持續(xù)時(shí)間,E

14、GFR家族抑制劑 2.EGFR家族單克隆抗體,西妥昔單抗(愛必妥) 機(jī)制：人源化人鼠嵌合性抗EGFR單克隆抗體,在EGFR胞外結(jié)合區(qū), 與自然配體競爭受體結(jié)合位點(diǎn),阻斷配體與EGFR結(jié)合,從而抑制配 體誘導(dǎo)的酪氨酸激酶活化。還能抑制血管生成,從而抑制癌細(xì)胞增 殖與轉(zhuǎn)移。 劑量：dl的負(fù)荷量是400 mg/m2，之后的每周維持量是250 mg/ m2。 聯(lián)合化療組（NP方案）優(yōu)于化療組，毒副反應(yīng)沒有 增加。 適用人群：聯(lián)合化療治療EGFR 表達(dá)陽性的晚期NSCLC 不良反應(yīng)：痤瘡樣皮疹、乏力、腹瀉及寒戰(zhàn)、發(fā)熱,EGFR家族抑制劑 2.EGFR家族單克隆抗體,曲妥珠單抗(赫賽汀) 機(jī)制：與腫瘤細(xì)胞

15、的HER2 /neu高度特異性結(jié)合,阻斷細(xì)胞內(nèi)生 長信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制腫瘤細(xì)胞生長,并誘導(dǎo)體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞和巨噬 細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。 劑量：dl的負(fù)荷量是8mg/kg，之后的每三周維持量是6mg/ kg。赫 賽汀+化療組（TC/GP方案）優(yōu)于化療組,毒副反應(yīng)沒有增加。 適用人群： 針對(duì)HER2 /neu (3 +)的晚期NSCLC 不良反應(yīng)：心臟功能減退,機(jī)制：重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單克隆抗體,抑制腫瘤血管生成 適應(yīng)證：無腦轉(zhuǎn)移、非鱗癌、既往無咯血及目前未合并抗凝治療的NSCLC。聯(lián)合化療優(yōu)于單藥,機(jī)制：內(nèi)源性抗血管生成因子 適應(yīng)證：聯(lián)合NP/GP 方案用于治療初治或復(fù)治的/期

16、非小細(xì)胞肺癌患者,貝伐單抗(抗VEGF 單克隆抗體,內(nèi)皮抑素(恩度, YH216,基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(MMP Is,01,02,血管生成抑制劑,該藥能降解細(xì)胞外 基質(zhì),促進(jìn)腫瘤生長和血管生成,03,多靶點(diǎn)抑制劑,多靶點(diǎn),凡德他尼,索拉非尼,多靶點(diǎn)抑制劑,索拉非尼 一種多激酶抑制劑。能同時(shí)抑制多種存在于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管內(nèi)皮生長因子受體-2（VEGFR-2）、血管內(nèi)皮生長因子受體-3（VEGFR-3）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）、KIT和FLT-3。具有雙重抗腫瘤效應(yīng)，即可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，直接抑制腫瘤生長；又可通過抑制VEGFR

17、和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長 。 不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉 劑量：0.4 g（2片），Bid 。直至疾病進(jìn)展,多靶點(diǎn)抑制劑,凡德他尼 小分子多靶點(diǎn)酪酸激酶抑制劑(TKI),可同時(shí)作用于腫瘤細(xì)胞EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶,還可選擇性的抑制其他的酪氨酸激酶,以及絲氨酸/蘇氨酸激酶,多靶點(diǎn)聯(lián)合阻斷信號(hào)傳導(dǎo),因此是一種多通道腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑。 不良反應(yīng)：腹瀉、皮疹 劑量：單藥用量為300mg/d,與化療聯(lián)合用量為100mg/d,Qd,直至疾病進(jìn)展,有待進(jìn)一步研究,Ras/MAPK 通道 抑制劑,蛋白激酶 C,信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑,局限性,有效的人群很局限。 易發(fā)生耐

18、藥 藥品價(jià)格昂貴 相關(guān)檢查價(jià)格高且不方便,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（2,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效 注：+同時(shí)； 序貫； /選擇其中之一,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（3,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效 注：+同時(shí)； 序貫； /選擇其中之一,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（4,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效,注：+同時(shí)； 序貫； /選擇其中之一,對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=01，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對(duì)PS2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療,非小細(xì)胞肺癌的治療原則和方法（5,非小細(xì)胞肺癌的治療