內(nèi)經(jīng)痿證理論的臨床運(yùn).ppt

1、內(nèi)經(jīng)痿證理論的臨床運(yùn)用,講授：周?chē)?guó)琪教授,a,2,素問(wèn)痿論,a,3,痿躄（躄，兩腿行動(dòng)不便 ） 四肢痿廢不用 的各種痿證 現(xiàn)代病證: 重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌萎縮、 多發(fā)性神經(jīng)炎、 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、脊髓空洞癥、 側(cè)索硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎、 脊髓損傷等等,a,4,1、痿的發(fā)病規(guī)律、病機(jī)、 癥狀,a,5,黃帝問(wèn)曰：五藏使人痿，何也？ 岐伯對(duì)曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞則挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌

2、肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿,a,6,五藏病變 五體痿證 內(nèi) 外,痿的發(fā)病規(guī)律,分析,a,7,總病機(jī),五臟氣熱 肺熱葉焦,傷津耗液，精虧血枯髓減,筋膜、 肌肉皮毛等失養(yǎng),痿,a,8,五體痿的癥狀,不榮,不用,臨床驗(yàn)案,a,10,病例一,楊， 男 ，歲 。 年月日初診。近兩個(gè)月來(lái)雙下肢乏力明顯，初起上樓及蹲下困難，漸至難以步履。 腰椎檢查（）。 診見(jiàn)兩下肢肌肉萎縮，失眠，心慌，怕熱汗出，口干引飲，消谷善饑，大便溏薄，一日數(shù)行，小便短赤，脈數(shù)滑而弦，苔薄質(zhì)紅,a,11,尿液肌酸mmol/L； 尿肌酐140mmol/L， 165nmol；3.9nmol。 西醫(yī)診斷為甲亢

3、性肌病。 先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治療，均因白細(xì)胞降低而停藥，乃從中醫(yī)治療。 ,a,12,脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。 素問(wèn)痿論 已食如饑曰胃疸。素問(wèn)平人氣象論 脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。素問(wèn)太陰陽(yáng)明論,a,13,脾胃熱盛而肉痿 治擬清熱瀉火，滋養(yǎng)宗筋。 黃連黃柏石膏打20 知母15 玉竹12熟地10懷牛膝15 白芍9 天麥冬各12 炙甘草9 海藻12 昆布10 七劑 水煎服，每日一劑，每日二服,a,14,二診：消谷善饑已明顯減輕，大便仍溏薄，一日次?？诟梢廊唬}弦滑，苔薄質(zhì)紅。 上方加沙參12 淮山藥10炒白術(shù)10

4、拾劑，煎服法同前,a,15,三診：能下床站立，并在屋內(nèi)走動(dòng)，時(shí)間較短暫。一餐二兩米飯，餐間不需再進(jìn)飲食，口干已除，大便一日一行，苔薄，舌質(zhì)紅已減。 上方去黃連、黃柏， 加炙黃芪15 茯苓12。 連服二個(gè)月，肌肉恢復(fù)如常，行走逐漸有力，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。續(xù)以此方服用半年，病情穩(wěn)定,a,16,病例二 丁 ，女 ，70歲 。 2001年2月3日初診。 半年前開(kāi)始腰痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，動(dòng)則牽 引髀、膕、踹皆痛，自貼藥膏以止痛。近一月來(lái)漸出現(xiàn)雙側(cè)下肢無(wú)力，行走 困難,a,17,經(jīng)核磁共振檢查， 提示：腰4、腰5椎間巨大結(jié)核性膿腫。 考慮患者體弱腫塊大，故采用保守療法，用雷米封利福平治療， 又因嘔吐不止，

5、不得已停藥，遂來(lái)中醫(yī)科診治,a,18,診見(jiàn)形體極度消瘦，神疲乏力，午后微熱，兩顴暗紅，口干引飲，腰背痛，晝輕夜重，兩下肢呈弛緩性癱瘓，納呆，惡心嘔吐，脈細(xì)數(shù)而弦，苔少質(zhì)紅,a,19,腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。 腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。素問(wèn)痿論,a,20,腎氣熱，腎陰虧損，骨髓失養(yǎng)，胃失和降 治擬清熱養(yǎng)陰，益腎強(qiáng)骨，和胃降逆： 地骨皮15 秦艽10鱉甲10 銀柴胡15 當(dāng)歸9 百部9 川樸9 七葉一枝花30 澤漆15 黃芩9 川斷15 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30 香砂仁6 炙甘草6 大棗五枚,a,21,七劑，水煎服，每日一劑，每日二服。

6、并囑用腰托護(hù)腰。 服利福平，雷米封即嘔吐不止。？ 西藥利福平，雷米封改為灌腸,a,22,二診：嘔吐惡心減輕，腰痛好轉(zhuǎn)，兩足稍覺(jué)有力，苔脈同前。 上方加蜈蚣三條 全蝎6 七劑，煎服法同前。 用此方連續(xù)服用三個(gè)月，現(xiàn)納食稍增，腰痛明顯減輕，已能在家中走動(dòng)，并做少量家務(wù)，偶有腿痛。目前治療仍在繼續(xù)中,a,23,病例三 蔡 ，女，36歲 。1999年6月2日初診。 95年開(kāi)始腿軟無(wú)力，走路不穩(wěn)，容易摔倒， 漸至雙側(cè)下肢肌肉萎縮，左腿甚于右腿， 大小便時(shí)蹲下亦覺(jué)困難，洗腳時(shí)開(kāi)水燙紅 仍無(wú)感覺(jué)，下肢皮膚無(wú)汗，色澤暗紅。 舌質(zhì)暗淡，苔薄，脈細(xì)弱,a,24,核磁共振提示：腰4骶1脊髓空洞癥。 體會(huì)： 骨枯髓虛

7、，發(fā)為骨痿。素問(wèn)痿論 下氣不足，則乃為痿厥。靈樞口問(wèn) 形精不足,a,25,精血內(nèi)奪，奇脈少氣而成痿者，以填補(bǔ)精髓為主。 臨證指南醫(yī)案 故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí) 之緩急，以施治療，庶得治痿 之全要。 景岳全書(shū) 雜證謨,a,26,骨髓空虛，氣虛不能行血 治擬益腎填髓充骨，補(bǔ)氣行血： 牛脊髓粉沖服20鹿角膠30龜版膠15 山萸肉20紫河車(chē)10 補(bǔ)骨脂15 熟地10 全當(dāng)歸9 杜仲15 川斷15 桑寄生15 生曬參10 七劑，水煎服，每日一劑，每日二服,a,27,二診：走路較前有力，步態(tài)仍不穩(wěn)定，精神稍振，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈細(xì)弱。 上方加仙靈脾12淮牛膝15 二十一劑，煎服法同前,a,28,三診：走路

8、摔倒已少，肌肉萎縮得到 控制，皮膚色澤轉(zhuǎn)紅，亦有微汗出。 病情好轉(zhuǎn)。 上方續(xù)服，隨訪至今，病情穩(wěn)定,a,29,2、 五體痿的病因 （1）情志所傷 （2）感受外邪 ( 濕、熱） （3）遠(yuǎn)行勞倦 （4）房勞太過(guò) （5）痹證傳變,a,30,病例四 張 ， 男，45歲。 1997年10月12日初診。 初起頸項(xiàng)不舒，肩背酸痛，兩側(cè)手指均有麻木、觸電感，遇陰寒氣候或疲勞后則甚，得熱則稍緩。 X光頸椎攝片提示：頸5667椎間 狹窄,a,31,一年后四肢肌肉漸進(jìn)性萎縮，握力減低，走路疲乏，陽(yáng)萎，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，記憶力明顯減退，畏寒怕冷，納可，苔薄脈細(xì)，尺部尤甚,a,32,體會(huì)： 素問(wèn) 痹論其寒者，陽(yáng)氣少，

9、陰氣多，與病相益，故寒也。 痹證傳變?yōu)楣丘?骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿,a,33,痹邪留連，腎陽(yáng)虛衰，宗筋弛縱 治擬溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，充養(yǎng)宗筋： 鹿角15 淫羊藿20 仙茅15 鎖陽(yáng)15 巴戟肉15 熟附塊12 威靈仙18 雞血藤30 絡(luò)石藤30 淮牛膝15 杜仲20 全當(dāng)歸10 龜版9 麥冬10 蜈蚣二條 拾肆劑，水煎服，每日一劑，每日二服,a,34,二診：背部疼痛減輕，自覺(jué)身體較前輕松，手指麻木觸電感依然，精神稍振，苔脈未見(jiàn)明顯改變。 上方加伸筋草30全蝎9桂枝9 拾肆劑，煎服法同前,a,35,三診：手指觸電感偶有，麻木明顯改善。每日能堅(jiān)持走10分鐘。 上方加減服用一年余停藥,a,

10、36,病因： 有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故下經(jīng)曰：肉痿者，得之濕地也。 因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿。 素問(wèn) 生氣通天論,a,37,張千里醫(yī)案 近代中醫(yī)珍本集 劉林陽(yáng)虛積濕，體肥多痰，濕熱內(nèi)釀則大筋軟短、小筋弛長(zhǎng)而痿矣。其所由來(lái)，非伊朝夕，酒客便燥，即是見(jiàn)端。脈濡右滑， 即須通養(yǎng)陽(yáng)明，腑絡(luò)并調(diào)。慎勿雜投熱補(bǔ)、表散之劑,a,38,木防己一錢(qián)五分桂枝三分苡米三錢(qián)制半夏一錢(qián)五分生石膏二錢(qián) 橘皮一錢(qián)五分 歸須一錢(qián)五分 川牛膝二錢(qián) 西洋參二錢(qián) 茯苓三錢(qián) 竹瀝半匙姜汁數(shù)點(diǎn)絲瓜絡(luò)三錢(qián),a,39,陳蘇生醫(yī)案中國(guó)現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案 海，男

11、，28歲。 1963年2月初診。1960年出差南疆。歸來(lái)自覺(jué)眼瞼升舉無(wú)力，某醫(yī)學(xué)院診斷為重癥肌無(wú)力，住院治療3個(gè)月，無(wú)效。又去某軍醫(yī)大學(xué)求治，診斷同上，給與中西醫(yī)綜合治療8個(gè)月，亦未見(jiàn)顯效。1963年2月來(lái)我院診治,a,40,診查：步履乏力，走十丈路即需休息，兩臂提物無(wú)力，久坐即感腰膂如折， 食欲不佳，夜寐不酣，小便黃，舌苔薄白，脈來(lái)濡細(xì)， 病程已三四年，久治無(wú)效,a,41,辨證：大凡物理，逢熱則縱，逢寒則縮，肌之無(wú)力，總是肌之痿躄不振， 過(guò)去一貫服用溫壯之藥，如參、芪、桂、附、鹿茸之屬，今當(dāng)反其道而行之，所謂正治不已，則從治是也。證屬濕熱留注，肌肉萎廢,a,42,治法：清熱利濕通絡(luò)。 方用葛

12、根芩連湯加減 處方：葛根12g 黃芩6g 黃連3g， 知母9g 防己9g 薏苡仁2g 桑枝12g 蒼術(shù)9g 黃柏9g 牛膝9g 甘草9g 治痿獨(dú)取陽(yáng)明，葛根走陽(yáng)明，故以為君。三黃苦寒堅(jiān)陰，故以為輔。,a,43,再診： 7劑之后，原上下樓有困難，喘不上氣，今上樓已比較輕松，下樓仍有抖索之感。 過(guò)去眼瞼升舉無(wú)力，今自覺(jué)眼瞼跳動(dòng)，前所未有,a,44,復(fù)診：9月24日。 根據(jù)串雅起廢神丹及起廢神方改擬處方。 處方：麥冬15g，熟地15g，玄參12g， 五味子3g，葛根12g，薏苡仁12g， 棗仁12g， 蒼術(shù)9g， 半夏9g， 合歡皮12g。 起廢神丹、起廢神方皆以麥地等陰藥為主,a,45,又服藥7劑

13、，自覺(jué)腳力已比前輕勁有力，過(guò)去從單位來(lái)門(mén)診，中途要停二三次，今已能不歇而至。 過(guò)去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！ 因其收效甚佳，囑守方再服。 前后服藥60余劑，肌力大增，能下鄉(xiāng)參加勞動(dòng)。 1962年11月歸來(lái)又索前方繼服。曾與較量腕力，已不遜常人矣,a,46,3、治療： 論言治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明何也？ 岐伯曰：陽(yáng)明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。 沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也,a,47,陽(yáng)明？ 胃、大腸？? 胃、脾 痿證 脾病而四肢不用 素問(wèn)太陰陽(yáng)明論 高

14、士宗說(shuō)：“若脾臟不為胃行其津液，則四肢不得稟陽(yáng)明水谷之氣，氣日益衰，肺氣虛也。脈道不利，心氣虛也，而肝主之筋，腎主之骨，脾主肌肉，皆無(wú)陽(yáng)明水谷之氣以生，故四肢不用焉。,a,48,方藥中醫(yī)案 方，男，59歲。 1976年3月11日初診?；颊?973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂，復(fù)視，西醫(yī)診斷為重癥肌無(wú)力眼肌型，經(jīng)中西醫(yī)治療緩解,a,49,1975年10月感冒發(fā)燒后，又出現(xiàn)左眼瞼下垂，復(fù)視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無(wú)力，同年12月兩次出現(xiàn)呼吸困難， 診為重癥肌無(wú)力延髓型， 用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控制癥狀，1976年3月11日來(lái)診,a,50,癥狀大致如前，偏胖體形，面微赤，

15、眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。 舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩， 脈沉細(xì)無(wú)力。 辨證：脾氣虛衰，肝郁腎虛,a,51,治法：健脾補(bǔ)氣，舒肝滋腎。處方：黃芪45g 蒼白術(shù)各12g， 陳皮9g 黨參15g 柴胡12g 升麻6g 甘草6g 生姜3g 大棗12g 熟地30g 仙靈脾15g 五味子9g,a,52,服上方12劑后，自覺(jué)癥狀明顯減輕 服三劑時(shí)即減吡啶斯的明劑量 眼瞼下垂基本恢復(fù)，進(jìn)食不需休息， 治療半年，西藥全撤，自覺(jué)癥狀完 全消失。改予補(bǔ)中益氣湯合益胃湯 制成丸劑調(diào)理， 1977年4月14日復(fù)查，基本恢復(fù)正常， 堅(jiān)持半日工作，間斷服上述丸藥， 基本治愈,a,

16、53,治療： 帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆，筋脈骨肉。各以其時(shí)受月，則病已矣。帝曰：善,a,54,趙錫武醫(yī)案,a,55,醫(yī)案：范某，男，64歲。 兩腿麻木無(wú)力，感覺(jué)喪失六年。 于1969年因胃及十二指腸潰瘍出血而行胃次全切除術(shù)。術(shù)后長(zhǎng)期消化不良，納少，常感兩足如著襪套，用熱水泡腳不知熱，鞋子掉了還往前走，行步無(wú)力，站力不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤，西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)炎,a,56,伴有納呆，失眠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾等癥，尿頻，便溏，一日數(shù)行，苔厚白膩，脈沉細(xì)。 此乃肉痿，久居濕地，脾失健運(yùn)，肝腎不足，筋骨失養(yǎng),a,57,治以培補(bǔ)肝腎為主，佐以健脾利濕。 淫羊藿30克，熟地18

17、克，杜仲12克， 巴戟天12克，附片18克，龍骨18克（先煎）， 天麻12克，白蒺藜30克，茯苓18克， 豬苓12克，桂枝15克，白術(shù)24克， 山藥18克。,a,58,此方加減連服2月后，兩腿有力，站立平穩(wěn)，能扶桌子行步，食欲增進(jìn)，偶爾能聽(tīng)到鐘表聲，趾涼減輕，大便成形，尿頻好轉(zhuǎn)，僅下肢發(fā)涼，腰酸，乏力，口干， 脈弦細(xì)，兩尺無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄， 再擬補(bǔ)益肝腎調(diào)治之,a,59,病因：外傷 脊髓損傷 刺脊間，中髓為傴。素問(wèn)刺法論 七節(jié)之傍，中有小心。素問(wèn)刺禁論,a,60,病例 鄒 ，女 ， 23歲 。 住院號(hào)：296490 。 2000年12月24日初診。 2000年10月24日在硬膜外麻醉下行剖腹

18、產(chǎn)術(shù)。術(shù)后雙側(cè)下肢癱瘓，肌肉張力減退，腱反射消失，并伴感覺(jué)缺損。 CT檢查提示：腰1腰2及骶5兩段硬膜外積氣， 診斷為腰骶神經(jīng)根損傷,a,61,診見(jiàn)腰脊不舉，脛縱不任地，伴麻木不仁，神疲乏力，納呆，苔薄膩，脈沉細(xì),a,62,外傷，又兼產(chǎn)后，虛實(shí)挾雜 先擬活血祛瘀，補(bǔ)腎益髓。 桃仁9 紅花6 歸尾10川芎9 川牛膝15 鹿角15 赤芍9熟地9 懷牛膝15 龜版12 陳皮9 炙甘草9 七劑，水煎服，每日一劑，每日二服。 并施針灸及電興奮等輔助治療,a,63,二診：臀部以下逐步有感覺(jué)，右下肢稍能動(dòng)作，納增，苔薄白，脈沉細(xì)。 上方去 陳皮， 加 地龍干10 蜈蚣三條 紫河車(chē)12 七劑，煎服法同前，針灸、 理療繼續(xù),a,64,三診：大腿開(kāi)始有感覺(jué)，右下肢肌力達(dá)III級(jí)，左下肢稍差。苔脈同前。 上方去 川牛膝， 加 杜仲15 全蝎 9 七劑。針灸理療繼續(xù),a,65,四診：足部開(kāi)始有知覺(jué)，右下肢已恢復(fù)功能，走路尚不穩(wěn)定。 再以前方調(diào)理數(shù)月。