哮喘PPT課件-精華版

1、支氣管哮喘,張掖博愛醫(yī)院 趙伯元,支氣管哮喘,全球1.5億，我國(guó)1500萬(wàn)，美國(guó)1500萬(wàn)。 中國(guó)哮喘發(fā)病率0.51.0%，西藏0.11%，福建2.03% 許多國(guó)家和地區(qū)哮喘的患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。城市發(fā)病率高于農(nóng)村。與城市的生活環(huán)境，氧化劑污染，被動(dòng)吸煙有關(guān)，也與某些現(xiàn)代生活方式有關(guān)，如兒童期感染性疾病的減少，兒童肥胖的增多，抗菌素的廣泛使用等,支氣管哮喘,約半數(shù)患者12歲以前起病，許多患者病程長(zhǎng)達(dá)十幾年或幾十年。美國(guó)一年在該病的花費(fèi)40億美金,病因和發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 變應(yīng)原進(jìn)入患者體內(nèi)，產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞表面，變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)時(shí)與IgE抗體結(jié)合，刺激肥大細(xì)

2、胞、嗜酸細(xì)胞釋放各種炎癥介質(zhì)，引起支氣管炎，支氣管痙攣，導(dǎo)致速發(fā)相哮喘反應(yīng),病因和發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō) 支配氣道 口徑的神經(jīng)有：腎上腺素能神經(jīng)，膽堿能神經(jīng)，非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)。每類神經(jīng)均包含可使氣道平滑肌收縮或舒張的受體，當(dāng)這些受體平衡失調(diào)時(shí)，可導(dǎo)致哮喘。 4,病因和發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥學(xué)說(shuō)： 是近年來(lái)公認(rèn)的最重要的發(fā)病機(jī)制 變應(yīng)原刺激肥大細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì)除了可以引起速發(fā)相哮喘反應(yīng)外，還有一部分炎癥介質(zhì)可以引起遲發(fā)相哮喘反應(yīng)，更具有臨床意義。涉及到的炎癥介質(zhì)很多，包括嗜酸細(xì)胞趨化因子(ECP)、主要堿性蛋白(MBP)、血小板活化因子PAF、白三烯等,病因和發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥學(xué)說(shuō)

3、： 新近的研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用失常（Th1功能不足、Th2功能亢進(jìn)）與哮喘的變態(tài)反應(yīng)性炎癥有非常密切的關(guān)系。 前一張一致 6,病因和發(fā)病機(jī)制,哮喘發(fā)病的其它機(jī)制： 感染：病毒感染、鼻竇炎 藥物：如阿司匹林 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)性哮喘（與運(yùn)動(dòng)時(shí)氣喘不同） 遺傳：詢問病史有意義 胃、食管返流 心理因素 7,病理,主要病理特征 氣道內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 早期表現(xiàn)為可逆性的病理改變，病程越長(zhǎng)，氣道阻塞的可逆性越小，氣道重塑越明顯,哮喘病例之一,患者女性19歲，反復(fù)氣喘10余年，冬春季重，嚴(yán)重時(shí)端坐床沿，全身大汗淋漓，完全緩解時(shí)可參加游泳，活動(dòng)如常。1個(gè)月前癥狀再發(fā)，有時(shí)上三樓感

4、氣促，每周均有夜間憋醒1-2次，一天前聞到油漆味后癥狀加重，稍作活動(dòng)即氣喘，遂求診本院。 9,哮喘病例之一,患者女性19歲，反復(fù)氣喘10余年，冬春季重，嚴(yán)重時(shí)端坐床沿，全身大汗淋漓，完全緩解時(shí)可參加游泳，活動(dòng)如常。1個(gè)月前癥狀再發(fā)，有時(shí)上三樓感氣促，每周均有夜間憋醒1-2次，一天前聞到油漆味后癥狀加重，稍作活動(dòng)即氣喘，遂求診本院。 10,哮喘的體征,肺部聞及哮鳴音是其特點(diǎn) 不能單純根據(jù)哮鳴音的多少來(lái)判斷病情的輕重 若患者就診時(shí)沒有哮鳴音也不能單純據(jù)此排除哮喘的診斷,支氣管哮喘的“三性,喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作性 發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的彌漫性 氣道阻塞的可逆性 12,非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性的胸悶

5、或頑固性的咳嗽,后者又稱為咳嗽變異性哮喘，常在門診遇到,支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是由肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起廣泛的可逆性的氣道阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息，胸悶或頑固性咳嗽，常在夜間或清晨加重，大多可自行緩解，或治療后緩解。 14,支氣管哮喘的輔助檢查（1,1）肺功能檢查 1. 什么是FEV1，PEF FEV1第一秒用力呼氣量 PEF呼氣峰流速 2. PEF變異率 ： 52頁(yè) 3支氣管激發(fā)試驗(yàn)： 4. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：52頁(yè),支氣管哮喘的輔助檢查(2,2)過敏原檢測(cè) 體內(nèi)體外試驗(yàn) 書中病因

6、學(xué)診斷 16,支氣管哮喘的輔助檢查,3) X線檢查：正常 過度充氣 并發(fā)癥 (4) 血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增加 (5) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯鹤⒁舛趸挤謮?(6)痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞 誘導(dǎo)痰中細(xì)胞因子等的測(cè)定 （7）血清ECP等,支氣管哮喘的診斷,通過典型的病史體征不難作出診斷，最好能作肺功能檢查 病史體征不典型者借助支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或峰值呼氣流速晝夜波動(dòng)率等作出診斷 注意進(jìn)行分期，分級(jí)診斷 咳嗽變異型哮喘的診斷 18,哮喘的分期分級(jí),支氣管哮喘分為急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期 臨床緩解期 非急性發(fā)作期又稱慢性哮喘，急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期按病情輕重又分為四級(jí)。 52： 慢性哮喘與緩

7、解期 19,未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)（非急性發(fā)作期,咳嗽變異型哮喘的診斷,病史：慢性咳嗽 胸片無(wú)異常 咳嗽的特點(diǎn)無(wú)氣喘 好發(fā)人群 其它變態(tài)反應(yīng)性疾病的病史 家族成員變態(tài)反應(yīng)性疾病的病史 肺功能：支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 診斷性治療 21,哮喘的鑒別診斷,心源性哮喘 其它：支氣管肺癌，慢性支氣管炎,支氣管哮喘的治療,應(yīng)遵照GINA方案來(lái)進(jìn)行哮喘的防治工作。 GINA是 global initiative for asthma的縮寫，譯為“哮喘全球防治創(chuàng)議”。 意義 長(zhǎng)期控制 23,防治哮喘的綜合方案,哮喘患者的教育 客觀判斷病情（肺功能測(cè)定如FEV1 PEF等） 控制環(huán)境中的致喘原 慢性哮

8、喘的分級(jí)治療 哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療 定期隨訪,哮喘的藥物治療,糖皮質(zhì)激素是首要的治療：理論依據(jù) 全身性激素和吸入性激素的選用原則 吸入性激素的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn) 吸入性激素劑量的掌握，吸入性激素使用的注意點(diǎn) 應(yīng)反復(fù)教病人使用吸入性激素 為何調(diào) 25,哮喘的藥物治療,2受體激動(dòng)劑：作用原理，劑型，主張按GINA方案按需使用，避免長(zhǎng)期大量使用（耐受，致炎） 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,哮喘的藥物治療,茶堿： 舒張支氣管 抗炎（低濃度） 增強(qiáng)膈肌收縮力 興奮呼吸中樞 促進(jìn)氣道纖毛運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)心 擴(kuò)血管 利尿 27,哮喘的藥物治療,茶堿 起效濃度與中毒濃度相近，用法用量 緩釋茶堿,哮喘的藥物治療,抗膽堿能藥物的使用 作用原

9、理 與2受體激動(dòng)劑合用有協(xié)同作用 劑型 29,哮喘的藥物治療,非激素類抗炎劑：色甘酸二鈉等 鈣拮抗劑 酮替酚 白三烯受體拮抗劑 血栓烷A2受體拮抗劑,防治哮喘的綜合方案,哮喘患者的教育 客觀判斷病情 控制環(huán)境中的致喘原 慢性哮喘的分級(jí)治療 哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療 定期隨訪 31,按GINA方案進(jìn)行哮喘治療,根據(jù)患者的病情分期分級(jí)，選用相應(yīng)的藥物及使用相應(yīng)的劑量 慢性哮喘的分級(jí)治療：58頁(yè)表2-4-8 哮喘急性發(fā)作期的治療 重度哮喘的治療 58,哮喘成功管理的目標(biāo)(請(qǐng)筆記,最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀 最少的哮喘發(fā)作 沒有因急診去看病或去醫(yī)院 最低限度地需要緩解藥物 體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限 肺功能接近正常 最少或沒有藥物副作