淋巴瘤第八版ppt課件

1、淋 巴 瘤(Lymphoma,Lymphoma起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫淋巴細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤,概 述,概 述,二者雖均發(fā)生于淋巴組織，但它們之間在流行病學(xué)、 病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)方面有明顯的不同點(diǎn),淋巴組織的分布,中樞（未成熟）淋巴組織 骨髓（B細(xì)胞） 胸腺（T細(xì)胞,外周（成熟）淋巴組織 淋巴結(jié)、 脾臟、 扁桃體 皮膚、粘膜淋巴組織,概念：Malignant Lymphomas 概述,可發(fā)生在身體的任何部位，臨床表現(xiàn)具有多樣性，易誤診、漏診。 淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病, 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)，病理類型, 對治療的反

2、應(yīng)和預(yù)后有很大的差異,概 述,淋巴瘤有逐年增多的趨勢 我國淋巴瘤的發(fā)病率男性明顯多于女性，兩性 發(fā)病率均明顯低于歐美及日本。 發(fā)生于各個年齡階段，20-40歲多見。 以NHL占絕大多數(shù)；沿海地區(qū)和中部、發(fā)達(dá)地 區(qū)發(fā)病率和死亡率較高,我國淋巴瘤發(fā)病特點(diǎn),病因和發(fā)病機(jī)制,病毒感染： EB病毒-Burkitt淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、AIDS相關(guān)淋巴瘤 人類T淋巴細(xì)胞病毒I型（HTLV-I）成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 HTLV-II T細(xì)胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫?。?Kaposi肉瘤病毒(human herpes virus 8) 原發(fā)于體腔的淋巴瘤 細(xì)菌感染：幽門螺桿菌-胃MALT淋巴瘤 免疫因素

3、： 遺傳性或獲得性免疫缺陷患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常人為多 器官移植后使用免疫抑制劑而發(fā)生腫瘤中，1/3為淋巴瘤 免疫相關(guān)性疾病（干燥綜合征,霍奇金淋巴瘤,HL主要原發(fā)于淋巴結(jié)，特點(diǎn)是淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大。 典型的病理特征是 R-S 細(xì)胞存在于不同類型反應(yīng)性炎細(xì)胞的特征背景中，并伴有不同程度纖維化。 我國患者的發(fā)病率明顯低于歐美國家，約占淋巴瘤的 8% -11% ，而后者占 25%。歐美國家 HL 發(fā)病年齡呈雙峰:第一個發(fā)病高峰年齡在 15 -30 歲的青壯年，第二個峰在 55 歲以上,淋巴瘤典型淋巴結(jié)病理特點(diǎn)： 正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。 被膜周圍組織有上述大量細(xì)胞浸潤。 被

4、膜及被膜下竇也破壞,病理和分類,RS細(xì)胞僅占病變組織細(xì)胞的0.110%。 并伴有不同程度纖維化。 不同的組織學(xué)亞型有不同的背景成分,1、結(jié)構(gòu)破壞（前提） 2、炎性性細(xì)胞背景 + 散在RS細(xì)胞 = HL,HL病理特征,2001WHO分類（HL,一、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤 5,NLPHL,HL,預(yù)后,好,差,95,混合細(xì)胞最多見，結(jié)節(jié)硬化型次之,霍奇金淋巴瘤,R-S細(xì)胞的特征 體積大，直徑20-30um，巨大雙核或多核，核仁巨大而明顯，可達(dá)核的1/3，核呈雙核性稱為“鏡形核,病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是診斷HL的必要條件， 但非HL所特有,一）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤（NLPHL,

5、95% 以上為結(jié)節(jié)性，鏡下以單一小淋巴細(xì)胞增生為主，其內(nèi)散在大瘤細(xì)胞(呈爆米花樣)。 免疫學(xué)表型為大量 CD20+的小 B 細(xì)胞，形成結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)中有 CD20+ 的腫瘤性大 B細(xì)胞稱作淋巴和組織細(xì)胞 (L/H 型 R-S 細(xì)胞) ，幾乎所有病例中 L/H 細(xì)胞呈 CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45 + 、CD75+ ，約一半病例上皮細(xì)胞膜抗原陽性 (EMA+) ，免疫球蛋白輕鏈和重鏈常呈陽性，不表達(dá) CD15 和 CD30,二）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL,1. 結(jié)節(jié)硬化型 約 20%40% 的 R-S 細(xì)胞通常表達(dá) CD20 ， CD15和CD30 。光鏡下具有雙折光膠原

6、纖維束分隔，病變組織呈結(jié)節(jié)狀和“腔隙型”R-S 細(xì)胞三大特點(diǎn)。 2. 富于淋巴細(xì)胞型 大量成熟淋巴細(xì)胞，R-S 細(xì)胞少見。 3. 混合細(xì)胞型 可見嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、原纖維細(xì)胞等，在多種細(xì)胞成分中出現(xiàn)多個 R-S 細(xì)胞伴壞死。免疫組化瘤細(xì)胞 CD30、 CD15、PAX-5 呈陽性，可有 IgH 或 TCR 基因重排。 4. 淋巴細(xì)胞消減型 淋巴細(xì)胞顯著減少，大量 R-S 細(xì)胞，可有彌漫性纖維化及壞死灶,富于淋巴細(xì)胞型,結(jié)節(jié)硬化型,混合細(xì)胞型,淋巴細(xì)胞消減型,病變局限，預(yù)后較好， 平均存活9.2 年,年輕發(fā)病，預(yù)后相對好， 平均存活4.2 年,有播散傾向，預(yù)后相對 較差，平均存活2.

7、5 年,多為老年，診斷時已 到晚期，預(yù)后最差,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,臨床表現(xiàn),HL 多見于青年，兒童少見。首發(fā)常見癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)。 淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官侵犯各器官的癥狀,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),帶狀皰疹。 飲酒后引起 淋巴結(jié)疼痛 是HL所特有 （并非100,3040%的HL患者 不明原因發(fā)熱 1/6患者周期性發(fā)熱。 局部及全身皮膚瘙癢， 盜汗疲乏及消瘦較多 見,淋巴瘤的臨床分期 分期 病變范圍 代號 期 單個淋巴結(jié)區(qū)域 或局灶性單個結(jié)外器官 E 期 膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯 或局灶性單個結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯， 伴或不伴橫隔同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域

8、受侵犯 E 期 橫隔上下淋巴結(jié)區(qū)域同時受侵犯 可伴有局灶性淋巴結(jié)相關(guān)結(jié)外器官、 E 脾受侵犯 S 或兩者皆有 S+E 期 彌漫性(多灶性）單個或多個結(jié)外器官受侵犯，伴或 不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受侵犯伴遠(yuǎn) 處（非區(qū)域性）淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使 局限也屬期。,診 斷,I,IV,HL: Liver,III,HL: Spleen,HL的分期（NHL也參照使用,期 僅1個結(jié)區(qū)(器官)受累（局限性） 期 膈肌同側(cè) 2個結(jié)區(qū)(器官)受累 （局限性） 期 橫膈上下均受累（局限性） IV期 彌漫性（多灶性）累及結(jié)外器 官，肝或骨髓受到累及均屬IV期。 分組 每一臨床分期按全身癥狀的有無分

9、為： A：無癥狀 B:全身癥狀： 1）發(fā)熱38C以上，且無感染原因；2）體重減輕（6月內(nèi)下降10%以上）；3）盜汗：即入睡后出汗。 具備任一項(xiàng)即可,HL的分期,累及的部位可采用下列記錄符號:E ，結(jié)外；X，直徑10cm 以上的巨塊；M，骨髓 ；S ，脾 ；H ，肝；O，骨骼；D ，皮膚； P ，胸膜；L ，肺,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血液和骨髓檢查,HL常有輕或中度貧血，部分患者嗜酸粒細(xì)胞升高，骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤的證據(jù)，活檢可提高陽性率。 骨髓廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞減少,二、影像學(xué)及病理學(xué)檢查 見非霍奇金淋巴瘤,診斷和鑒別診斷,見非霍奇金淋巴瘤章節(jié),治療,治療,HL 一

10、般從原發(fā)部位向鄰近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移。 HL 是一種相對少見但治愈率較高的惡性腫瘤。 HL 是第一種用化療能治愈的惡性腫瘤。 治療上主要采用化療加放療的綜合治療,淋巴瘤的現(xiàn)代治療（Current Therapy,淋巴瘤治療決策取決于淋巴瘤的亞型和臨床分期 早期局限性淋巴瘤應(yīng)該以放射治療為主 聯(lián)合化療和化療+放療仍是目前主要的治療手段 化療方案應(yīng)符合個體化原則 造血干細(xì)胞移植的療效可以肯定，但有較大的限制性，選擇病例要求較高 新的治療方法，如單克隆抗體治療可以緩解部分難治性和復(fù)發(fā)性的淋巴瘤 約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性,化療加放療的綜合治療,臨床分期 主

11、要治療 IA，IIA 擴(kuò)大照射：膈上用斗篷式， 膈下用倒“Y”式 IB，IIB，IIIA，IIIB，IV 聯(lián)合化療+局部放射,斗篷式照射,倒“Y”式照射,包括兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下，腋下、肺門、縱隔以至橫膈 的淋巴結(jié)；要保護(hù)肱骨頭、喉部、肺部及脊髓免受照射,包括從膈下淋巴結(jié)至腹主動脈旁、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)及脾區(qū),HL治療方法的選擇,劑量為3040Gy，34周為一療程,放療注意事項(xiàng)： 斗蓬野時應(yīng)對喉，肱骨頭，肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)。 兒童患者處于發(fā)育期，為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護(hù)肺腎等重要器官,ABVD方案,霍奇金淋巴瘤的化療,M）氮芥 （O）長春新

12、堿 （P）甲基芐肼 （P）潑尼松 CR率80%，5年生存率75% 第二腫瘤、不孕率高,A）阿霉素 （B）博來霉素 （V）長春花堿 （D）甲氮咪胺 首選化療方案,MOPP方案,治療 HL 聯(lián)合化療,阿 霉 素 25mg/m2 iv d1、d15 博萊霉素 10mg/m2 iv d1、d15 長春花堿 6 mg/m2 iv d1、d15 甲氮咪胺 375mg/m2 iv d1、d15,首選方案：ABVD方案,優(yōu)勢： 效果好，不引 起第二腫瘤、不 孕發(fā)生率低,治療 HL聯(lián)合化療,MOPP方案,氮 芥 4mg/m2 IV D1、D8 長春新堿 1-2mg IV D1、 D8 甲基芐肼 70mg/m2

13、/d D1-D14 強(qiáng) 的 松 40mg/d D1-D14,若以CTX 600mg/m2替換氮芥，則為COPP方案,不足： 第二腫瘤、不孕發(fā)生率相對較高,治療,一) 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 此型淋巴瘤多為 IA 期，預(yù)后多良好。 IA 期可單純淋巴結(jié)切除等待觀察或累及野照射20 -30Gy， II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治療。 (二) 早期( I 、II 期)霍奇金淋巴瘤的治療 給予適量全身化療，而放療趨向于降低放療的總劑量，縮小照射野的范圍?；煵捎?ABVD方案。預(yù)后良好組 2 -4 個療程 ABVD+累及野放療 30-40Gy；預(yù)后差組4-6 個療程 ABVD+累及野放療 30-40Gy,

14、治療,三) 晚期(III,期)霍奇金淋巴瘤的治療 6 -8 個周期化療，化療前有大腫塊或化療后腫瘤殘存應(yīng)做放療。 ABVD 仍是首選治療方案?；熤羞M(jìn)展或早期復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮挽救性高劑量化療及造血干細(xì)胞移植。 (四) 復(fù)發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤的治療 首程放療后復(fù)發(fā)可采取常規(guī)化療；化療抵抗或不能耐受化療，再分期為臨床 I 、II 期行放射治療；常規(guī)化療緩解后復(fù)發(fā)可行二線化療或高劑量化療及自體造血干細(xì)胞移植,非霍奇金淋巴瘤,NHL 是一組具有不同的組織學(xué)特點(diǎn)和起病部位的淋巴瘤，易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散,非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理特征,1.淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失 2.增生或浸潤的淋巴細(xì)胞成份單一

15、(大部分為細(xì)胞,WHO（2008）分型方案中常見的淋巴瘤(NHL)亞型,1)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBL） 35%- 40% (2)邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 5% (3)濾泡性淋巴瘤（FL） 22% (4)套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 5% (5)Burkitt淋巴瘤/白血?。˙L） (6)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITL） 2% (7)間變性大細(xì)胞型淋巴瘤（ALCL） 2%- 7% (8)外周T細(xì)胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL） 6% (9)蕈樣肉芽腫/Sezary綜合癥（MF/SS,WHO（2008）分型方案中常見的淋巴瘤亞型,1)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（最常見） (2)邊緣區(qū)淋巴瘤 如MA

16、LT，可有t(11,18) (3)濾泡性淋巴瘤 可有CD10+, t(14,18) (4)套細(xì)胞淋巴瘤 可有CD5+, t(11,14) (5)Burkitt淋巴瘤 可有CD20+, t(8,14) (6)血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 (7)間變性大細(xì)胞型淋巴瘤 可有CD30+, t(2,5) (8)周圍性T細(xì)胞淋巴瘤 (9)蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥,1.彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL) 是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型，約占 35% -40% DLBCL 分為三大類:非特指型、可確定的亞型和其他大 B 細(xì)胞型。多數(shù)為原發(fā) DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)化而來。經(jīng)過以蒽環(huán)類藥

17、物為基礎(chǔ)的化療，有超過 70% 的 DLBCL 獲得緩解，但最終只有50% -60% 的患者獲得長期無病生存。近年來，應(yīng)用新的藥物，如抗 CD20 單克隆抗體，或?qū)︻A(yù)后不良的患者給予強(qiáng)化療，明顯改善了這類患者的預(yù)后,NHL常見亞型,NHL常見亞型,2. 邊緣區(qū)淋巴瘤 ( MZL) 邊緣區(qū)指淋巴濾泡及撼泡外套之間的結(jié)構(gòu)，從此部位發(fā)生的淋巴瘤系 B 細(xì)胞來源，屬于惰性淋巴瘤的市疇。按累及部位不同，可分為 3 種 亞型:結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT) :是發(fā)生在結(jié)外淋巴組織邊緣區(qū)的淋巴瘤，可有 t( l1 ;18) ，進(jìn)一步可分為胃 MALT 和非胃 MALT 淋巴瘤;脾 B 細(xì)胞邊緣

18、區(qū)淋巴瘤:臨床表現(xiàn)為貧血和牌大，淋巴細(xì)胞增多，伴或不伴絨毛狀淋巴細(xì)胞;淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤:是發(fā)生在淋巴結(jié)邊緣區(qū)的淋巴瘤，由于其細(xì)胞形態(tài)類似單核細(xì)胞，亦稱為單核細(xì)胞樣 B 細(xì)胞淋巳瘤,NHL常見亞型,3. 濾泡性淋巴瘤(FL) 系生發(fā)中心淋巴瘤，為 B 細(xì)胞來源， CD10+ , bcl-6+ ， bcl-2+ ，伴 t (1 4;18) 。多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓累及，屬于惰性淋巴瘤化療反應(yīng)好，但 不能治愈，病程長，反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲性。 4. 套細(xì)胞淋巴瘤 (mantle cell lymphoma , MCL) 來源于撼泡外套 CD5+的 B 細(xì)胞，常有t (1 1 ;14) ，表達(dá) b

19、cl-1。 臨床上老年男性多見，占 NHL 的 5% 。本型發(fā)展迅速，中位存活期 2 -3年，屬侵襲性淋巴瘤，化療完全緩解率較低,NHL常見亞型,5.Burkitt 淋巴瘤/白血病 ( BL ) 由形態(tài)一致的小無裂細(xì)胞組成。細(xì)胞大小介于大淋巴細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞之間，胞質(zhì)有空泡，核仁圓，侵犯血被和骨髓時即為急性淋巴細(xì)胞白血病 L3 型。 CD20+ ，CD22+ ， CD5-。 t(8;14)與 myc 基因重排有診斷意義，增生極快，是嚴(yán)重的侵襲性 NHL。在流行區(qū)兒童多見，頜骨累及是其特點(diǎn);在非流行區(qū)，病變主要累及回腸末端和腹部臟器。 6. 血管免疫母細(xì)胞性 T 細(xì)胞淋巴瘤 (AITL) 是一種

20、侵襲性 T 細(xì)胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2%。 好發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，Coombs 試驗(yàn)陽性，伴多株高免疫球蛋白血癥。預(yù)后較差，傳統(tǒng)化療和大劑量化療加造血干細(xì)胞 移植等治療方法對于 AITL 預(yù)后改善的價值有限,NHL常見亞型,7. 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (ALCL) 屬于侵襲性非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的 2% -7% 。好發(fā)于兒童。瘤細(xì)胞形態(tài)大小不一，可類似 R-S 細(xì)胞，有時可與霍奇金淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病混淆。細(xì)胞呈 CD30+ ，常有 t(2;5) 染色體異常， ALK 基因陽性。免疫表型可為 T 細(xì)胞型，臨床發(fā)展迅速。 8. 外周 T 細(xì)胞淋巴瘤(非特指

21、型) (PTCL) 是指起源于成熟的(胸腺后 )T 細(xì)胞和 NK 細(xì)胞的一組異質(zhì)性較大的惡性腫瘤。呈侵襲性，預(yù)后不良。 9. 草樣肉芽腫/Szary 叩綜合征 ( MF/SS) 常見為蕈樣肉芽腫，侵及末梢血液者稱為 Szary 綜合征。臨床屬惰性淋巴瘤類型。增生的細(xì)胞為成熟的輔助性 T 細(xì)胞，呈 CD3+、CD4+、CD8,臨床表現(xiàn),無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是淋巴瘤臨床表現(xiàn)的共同之處,臨床表現(xiàn),全身癥狀（發(fā)熱瘤性發(fā)熱、免疫性發(fā)熱、盜汗、消瘦） 淋巴結(jié)腫大及壓迫癥狀 結(jié)外侵犯引起各系統(tǒng)癥狀,HL與NHL共同表現(xiàn),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣（全身性、多樣性,無固定的起源（淋巴組織遍布全身） 無固定的

22、器官、部位受累 無固定的播散方式 不同的惡性程度,兩個特點(diǎn),1）全身性 2）多樣性,1.可發(fā)生在全身的 任何部位； 以淋巴結(jié)、扁桃體脾 及骨髓最易累及 2.常有全身癥狀,1.癥狀多樣性 2.體征多樣性,非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),NHL 可見于各年齡組，但隨年齡增長而增加，男多于女；一般發(fā)展較迅速。 首發(fā)癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大者較HL為少。有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向,以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn),非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),NHL常見的結(jié)外侵犯部位,扁桃腺和扣、鼻、咽部：軟腭、扁桃體最多。 胸部：以肺門及縱隔受累最多； 胃腸道：以回腸為多，其次為胃； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：，以腦膜及脊髓

23、為主； 骨骼：以胸椎及腰椎最常見， 肝、脾及腎；骨髓；皮膚（腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍等,淋巴結(jié)腫大： 淺表或深部淋巴結(jié) 呈無痛性、進(jìn)行性腫大 頸部淋巴結(jié)腫大為多見,常見癥狀,臨床表現(xiàn),壓迫癥狀： 如腫大的縱隔淋巴結(jié)，壓迫食道、 上腔靜脈、氣管、神經(jīng)等,常見癥狀,臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)腫大,CT：腹膜后淋巴結(jié)腫大,小腸淋巴瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤,圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,一、血液和骨髓檢查,NHL患者WBC多正常，L絕對或 相對增多。部分患者的骨髓涂片 中可找到淋巴瘤細(xì)胞。 晚期發(fā)生淋巴細(xì)胞白血病時，可 呈現(xiàn)白血病樣血象和骨髓象

24、,二、生化檢查,疾病活動期有血沉增速 血清LDH，升高提示預(yù)后不良。 血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。 B細(xì)胞NHL可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽性或陰性的溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgG或IgM。 必要時進(jìn)行腦脊液檢查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,B超、CT、核磁共振（MRI）、 正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯象（PET,三、影像學(xué)檢查,三、影像學(xué)檢查,一）淺表淋巴結(jié)的檢查 B超聲和放射性核素顯象（發(fā)現(xiàn)體檢的遺漏） （二）縱隔與肺檢查 胸部攝片（可了解縱隔增寬、肺門增大、胸水及肺部病灶） 胸部CT（可確定縱隔與肺的淋巴結(jié)腫大,三）腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查 CT 是腹部檢查的首選方法， CT 陰性而臨床上

25、懷疑淋巴結(jié)腫大時，可考慮做下肢淋巴造影。 B 超檢查的準(zhǔn)確性不及 CT，重復(fù)性差，受腸氣干擾較嚴(yán)重，在無CT 設(shè)備時仍不失為一種較好的檢查方法,四）肝、脾的檢查 CT、B超、放射性核素顯像及MRI （只能查出單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，彌漫性浸潤或粟粒樣小病灶難以發(fā)現(xiàn)） 兩種以上影象學(xué)診斷同時顯示實(shí)質(zhì)性占位病變時，才能確定肝、脾受累。 （五）正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯象（PET,可以顯示淋巴瘤病灶及部位。是一種根據(jù) 生化影像(可呈現(xiàn)出器官或組織（如腫瘤）的化學(xué)變化，指出某部位的新陳代謝異常程度)來進(jìn)行腫瘤定性定位的診斷方法。 目前巳把 PET/CT 作為評價淋巴瘤療效的重要指標(biāo),四、病理學(xué)檢查,淋巴結(jié)印片、淋

26、巴結(jié)切片、淋巴結(jié)穿刺涂片病理學(xué)檢查是確診淋巴瘤的主要依據(jù),注意事項(xiàng) 選取較大的淋巴結(jié)完整取出，避免擠壓 盡量避免取頜下和腹股溝淋巴結(jié) 淋巴結(jié)活檢時應(yīng)做淋巴結(jié)印片(主要做細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查) 淋巴結(jié)切片(主要做組織病理學(xué)檢查) 有條件的單位：可送流式細(xì)胞分析、TCR/IgH基因重排、染色體核型等,五、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查,染色體易位檢查：T（14; 18）-濾泡性淋巴瘤； T（8; 14）-Burkitt淋巴瘤; T（11; 14）-套細(xì)胞淋巴瘤； T（2; 5）-間變性大細(xì)胞淋巴瘤 。 PCR技術(shù)：T細(xì)胞受體（TCR）的基因重排和B細(xì)胞H連的基因重排及bcl-2基因等（主要用于

27、疑難病例,免疫表型：區(qū)分B細(xì)胞或T細(xì)胞的免疫表型，NHL大部分為B細(xì)胞型細(xì)胞表面分化抗原,免疫表型和遺傳學(xué)特征是確定每一淋巴瘤的客觀指標(biāo)，在淋巴瘤診斷中并非必不可少，但鑒別診斷和預(yù)后判斷很重要，并可提高重復(fù)性,一般不易接受。 但當(dāng)必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時：如發(fā)熱待查病例、臨床高度懷疑淋巴瘤、B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大但無淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，或準(zhǔn)備單用擴(kuò)大照射治療HL前，為肯定診斷及分期診斷，有時需要剖腹探查，同時切除脾并作活檢,六、剖腹探查,六、診斷與鑒別診斷,六、診 斷,本病的診斷包括兩個方面： 病理診斷-肯定淋巴瘤的病理類型； 臨床分期分型診斷-決定病變所累及的部位、

28、范圍及是否伴有全身癥狀,與淋巴結(jié)腫大疾病的鑒別 如慢性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋巴結(jié)炎、白血病，轉(zhuǎn)移癌。 與發(fā)熱疾病的鑒別 結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病，壞死性淋巴結(jié)炎，惡性組織細(xì)胞病等鑒別 與器官部位受累的相應(yīng)疾病鑒別 相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤 與有RS細(xì)胞的疾病鑒別 傳傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病 單獨(dú)見到R-S細(xì)胞而缺乏HL其他的組織學(xué)改變時不能確診HL,鑒別診斷,治療,淋巴瘤的現(xiàn)代治療（Current Therapy,淋巴瘤治療決策取決于淋巴瘤的亞型和臨床分期 早期局限性淋巴瘤應(yīng)該以放射治療為主 聯(lián)合化療和化療+放療仍是目前主要的治療手段 化療方案應(yīng)符合個體化原則 造血干細(xì)胞移植的療效可以肯定

29、，但有較大的限制性，選擇病例要求較高 新的治療方法，如單克隆抗體治療可以緩解部分難治性和復(fù)發(fā)性的淋巴瘤 約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性,治療方法,NHL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散且呈多中心發(fā)生的傾向臨床分期和擴(kuò)大照射的治療作用不如HL，決定了其治療策略應(yīng)以化療為主,化學(xué)治療 生物治療 造血干細(xì)胞移植 手術(shù)治療,惰性淋巴瘤 侵襲性淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,NHL,一、化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療,治療 NHL應(yīng)以聯(lián)合化療為主,惰性NHL的治療,B淋巴細(xì)胞來源 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡型淋巴瘤 T淋巴細(xì)胞來源

30、蕈樣肉芽腫 Sezary綜合征,特點(diǎn)： 進(jìn)展慢、化、放療有效， 不易緩解，生存期較長。 治療主張： 、觀察和等待的姑息 治療，若進(jìn)展則可單藥化療。 、常用COP、CHOP聯(lián)合 化療，不良進(jìn)展者FC方案,效果不佳，可選擇大劑量化療或自體造血干細(xì)胞移植,治療 NHL應(yīng)以聯(lián)合化療為主,侵襲性NHL的治療,B淋巴細(xì)胞來源 原始B淋巴細(xì)胞淋巴瘤 原始免疫細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 T淋巴細(xì)胞來源 原始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì) 胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 周圍T細(xì)胞淋巴瘤,特點(diǎn)： 進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)、 生存期較短。 治療主張： 以化療為主，化療后 殘留腫塊

31、、局部巨大 腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng) 受累者， 可行放療作為補(bǔ)充,治療 NHL應(yīng)以聯(lián)合化療為主,侵襲性NHL的治療,B淋巴細(xì)胞來源 原始B淋巴細(xì)胞淋巴瘤 原始免疫細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 T淋巴細(xì)胞來源 原始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì) 胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 周圍T細(xì)胞淋巴瘤,特點(diǎn)： 進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)、 生存期較短。 治療主張： 以化療為主，化療后 殘留腫塊、局部巨大 腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng) 受累者，可行放療作 為補(bǔ)充,侵襲性淋巴瘤,不論分期均應(yīng)以化療為主，對化療殘留腫塊、局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及者，可行局部放療擴(kuò)大照射（25Gy）作為化療的

32、補(bǔ)充,CHOP為侵襲性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 血管免疫母細(xì)胞 T 細(xì)胞淋巴瘤及 Burkitt 淋巴瘤進(jìn)展較快，主張應(yīng)采用強(qiáng)烈的化療方案。 Burkitt淋巴瘤主張用大劑量環(huán)磷胺。 有白血病傾向或己轉(zhuǎn)化成白血病者，可用VDLP 方案,R-CHOP：是DLBCL治療的經(jīng)典方案,CHOP,治療 NHL常用聯(lián)合化療方案,治療,難治復(fù)發(fā)者的解救方案: ICE (異環(huán)磷酰胺、卡鋪、依托泊昔)、 DHAP( 地塞米松、卡鉑、高劑量阿糖胞苷) MINE( 異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、依托泊） HyperCVAD/MTX-Ara-C 等方案進(jìn)行解救治療,1單克隆抗體 CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤均可用CD20單抗治療。

33、主要用于復(fù)發(fā)、難治性低度惡性淋巴瘤（CD20+NHL），B細(xì)胞淋巴瘤移植前體內(nèi)凈化。 2干擾素 -IFN維持治療對低度惡性NHL（蕈樣肉芽腫等）患者有部分緩解作用。 3胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤 抗幽門螺旋桿菌的藥物,55 歲以下、重要臟器功能正常、緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巳瘤、4 個 CHOP 方案能使淋巴結(jié)縮小超過 3/4 者。以初治CR后最好,僅用于取病理組織或脾功能亢進(jìn)有切脾指征者,二、生物治療,三、造血干細(xì)胞移植,四、手術(shù)治療,HLHL是化療可治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān),HL組織類型和臨床分期 淋巴細(xì)胞為主型 預(yù)后最好 5年生存率 94.3% 淋巴細(xì)胞

34、消減型 預(yù)后最差 5年生存率 27.4% 臨床分期 I期和II期 5年生存率 90% 以上。 IV 期5年生存率 31.9% 有全身癥狀的比無全身癥狀的差；兒童和老年比中青年差；男性比女性差,預(yù) 后,NHL預(yù)后不良的5個IPI： 1.年齡大于60歲 2.分期為III期或IV期 3. 結(jié)外病變1處以上 4.需要臥床或生活需要別人照顧 5.血清LDH升高,預(yù) 后,預(yù)后 IPI數(shù) CR率 2年生存率 5年生存率 低危 0-1 87% 84% 73% 低中危 2 67% 66% 50% 高中危 3 55% 54% 43% 高危 45 44% 34% 26,NHL的國際預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（international prognostic index, IPI,總 結(jié),起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤 可發(fā)生于身體任何部位，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累 無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是最具特征性的臨床表現(xiàn) 診斷及分型需依賴病理，分為霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL） 治療措施的選擇取決于病理分型及分期,謝謝,NHL各型的細(xì)胞來源,骨髓,B細(xì)胞,T細(xì)胞,前B細(xì)胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),