再生障礙性貧血ppt課件

1、再生障礙性貧血,再 生 障 礙 性 貧 血(Aplastic anemia , AA,概念(Definition)：再生障礙性貧血（再障） 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 特點： 骨髓造血功能低下， 臨床上有貧血， 出血，感染綜合征，外周血全血細 胞減少，免疫抑制治療有效,病 因Etiology,原發(fā)性： 繼發(fā)性： 1.化學因素 藥物：氯霉素，抗腫瘤藥等 化學物質(zhì)：苯等 對骨髓的抑制： 一部分與其劑量有關(guān)如苯及抗腫瘤藥。 一部分與個體敏感性有關(guān)，與劑量關(guān)系不大，如抗生素，磺胺藥，殺蟲劑等,病 因,2.物理因素： X線，放射性核素。 3.病毒感染： 病毒性肝炎(特別是丙型肝炎)，微小病毒B19

2、感染,AA的分類： 1根據(jù)病情、血象、骨髓象及預后分類,AA,急性再障，AAA,慢性再障，CAA,SAA,SAA,AA,SAA,NSAA,較實用,2從病因上分類： 先天性（遺傳性）AA： 獲得性AA：原發(fā)性 繼發(fā)性 3.根據(jù)發(fā)病機制分類: 有利于治療的選擇,發(fā) 病 機 制Pathogenesis,1.造血干（祖）細胞缺陷： 包括質(zhì)和量的改變。種子 2.造血微環(huán)境受損： 土壤 3.免疫調(diào)節(jié)機制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機制) NK，IL-3，TNF，IFN；Th/Ts,造血干細胞質(zhì)、量異常,HSC、HPS HSC過度凋亡,免疫異常,造血微環(huán)境異常,造血抑制因子,T細胞增殖、分化抑制,致病因素,造血衰竭

3、,發(fā) 病 機 制,T細胞功能(細胞免疫)異?？哼M通過細胞毒性T細胞直接殺傷，或（和）淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制。可以由其它疾病轉(zhuǎn)化而來,臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations,主要特點為：貧血、出血、感染。一般無肝、脾 及淋巴結(jié)腫大。 一、SAA： 常有誘因、 起病急、 進展快、 病程短、 病情重。 貧血進行性加重，出血部位廣泛，感染重。 死亡原因為腦出血和嚴重感染,臨 床 表 現(xiàn),二、CAA（NSAA）： 起病及進展較緩慢，病程長達數(shù)年，起病前無明顯誘因。 以貧血為主，出血、感染較輕。 較少有內(nèi)臟出血和合并嚴重感染,實 驗 室 檢

4、查Laboratory tests,一、血象： 全血細胞減少，三種細胞減少程度不一定平行，無幼稚細胞，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。 SAA減少程度更嚴重： Ret0.005，絕對值15109/L； 中性粒細胞0.5 109/L； Plt20 109/L。 NSAA：全血細胞減少，但達不到SAA的程度,Blood smear, May-Giemsa stain, x400,Blood smear, May-Giemsa stain, x1000,二、骨髓檢查（確診手段，強調(diào)多部位骨穿+活檢）： 造血組織呈向心性萎縮。 肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油) 細胞學：一片荒涼，雜草叢生。 骨髓增生減低，骨

5、髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細胞減少，非造血細胞（淋巴細胞，漿細胞，組織嗜堿細胞，網(wǎng)狀細胞）相對增多；慢性型可以見到局灶性的增生灶，但巨核細胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變,組織嗜堿細胞,骨髓病理學：造血組織均勻減少,骨髓病理組織診斷價值優(yōu)于涂片法,主要病變 紅髓造血細胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比 例增多，巨核細胞不見,正常造血組織（ 50.3,急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積2.4 慢性再障多25,Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x400,Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x100,骨小梁,三、發(fā)病機制檢查,

6、減低：CD4 +細胞：CD8 +細胞比值。 增高：Th1:Th2型T細胞比值、CD8 + T 抑制細 胞 、CD25 + T細胞、 TCR + T細胞比 例、血清IL-2、IFN- 、TNF水平。 骨髓細胞染色體核型：正常。 鐵染色：貯存鐵增多。 NAP染色：強陽性。 溶血檢查：均陰性,診 斷 與 鑒 別 診 斷Diagnosis and Differential diagnosis,診斷要點： 確定AA 1.有全血細胞減少，Ret0.01，淋巴細胞比例升高；外周血無幼稚細胞。 2.一般無肝脾腫大。 3.骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細胞明

7、顯減少或缺如。小?？仗摚ü撬杌顧z造血組織均勻減少） 4. 能除外其他全血細胞減少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。 5.一般抗貧血藥物治療無效,診 斷 與 鑒 別 診 斷,確定分型 SAA-(AAA)的診斷標準： 1.網(wǎng)織紅細胞絕對值15109/L。 2.中性粒細胞絕對值0.5 109/L。 3.血小板計數(shù)20 109/L。 4骨髓增生廣泛重度減低。 SAA-I的中性粒細胞絕對值0.2109/L ，則為極重型再障（VSAA,SAA診斷標準： CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達到SAA的診斷標準。 臨床上可以見到一個變化過程。 從慢 急,再生障礙性貧血（Aplasti

8、c anemia,AA,診 斷 與 鑒 別 診 斷,鑒別診斷： 1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 2.骨髓增生異常綜合征（M D S） 3.急性造血功能停滯 4.急性白血病（AL） 5.免疫相關(guān)性全血細胞減少 6.惡性組織細胞增生病(MH,診 斷 與 鑒 別 診 斷,鑒別診斷： 1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 酸溶血(Ham)試驗，蛇毒因子試驗，尿含鐵血黃素(Rous)試驗均為陽性。 CD55 、CD59細胞增多。 AA和PNH可相互轉(zhuǎn)化。 PNH-AA綜合征,尿含鐵血黃素試驗(Rous test)陽性,診 斷 與 鑒 別 診 斷,2.骨髓增生異常綜合征（M D S） 血象呈現(xiàn)一系或

9、兩系減少，亦可全血細胞減少。 主要表現(xiàn)為細胞質(zhì)量異常 骨髓象：病態(tài)造血為特征,注：此系Pelger-Huet白細胞異?；颊哐３墒斓闹行粤＜毎瞬环秩~，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗,3急性造血功能停滯：與SAA相似。骨 髓涂片片尾可見巨大原始紅細胞，可呈 自限性，充足支持治療，約1月后可恢復 急性白血?。ˋL）： 低增生性白血病與再障混淆?？捎性技毎?奧爾(Auer)氏體,5免疫相關(guān)性全血細胞減少：可有全血細胞 減少伴骨髓增生減低，但Ret、中性粒細 胞比例不低。骨髓未成熟細胞有自身抗 體，骨髓紅系不低，有紅系造血島，Th2 升高。免疫治療有效。 確診：骨髓單個核

10、細胞Coombs test 陽性,診 斷 與 鑒 別 診 斷,6.惡性組織細胞增生病 多有高熱，出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大、進行性衰竭。 多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞,7Fanconi aneimia 為先天性AA，可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全等），易發(fā)展成為MDS，AL及 其它惡性疾病。有Fanconi基因。染色體受絲裂酶素C作用后極易斷裂,治 療Treatment要有耐心,再障治療后骨髓造血功能恢復正常的指標：血小板正常。 一、去除病因： 不再與有害物質(zhì)接觸。 二、支持及對癥治療。 三、針對發(fā)病機制及分型的治療,治 療,支持及對癥治療： （一）保護措施： 1預防感染

11、（注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，SAA 住層流無菌病房保護性隔離） 2避免出血（防止外傷及劇烈活動） 3杜絕各類危險因素（藥物） 4心理護理,二）對癥治療： 1糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb60g/L)， 嚴格掌握適應癥，防止繼發(fā)性血色病。 2控制出血： 止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA 泌尿生殖系統(tǒng)出血時抗纖溶藥禁用。 血小板輸注： 嚴重出血及PLT20109/L （最好HLA配型相配） 血漿、凝血因子,3控制感染：合理選用抗生素 懷疑感染時作藥敏試驗，尋找敏 感抗生素。 首先應用強烈廣譜抗生素，然后 根據(jù)藥敏試驗應用抗生素。 注意二重感染，真菌感染防治。 4護肝治療,治 療,針對發(fā)病機制及分型的

12、治療 (一) 同種異基因造血干細胞移植（治愈手段） (二) 促進造血 (三) 免疫抑制治療 (四) 改善骨髓微環(huán)境 (五) 中醫(yī)中藥,治 療,針對發(fā)病機制及分型的治療 （一）同種異基因造血干細胞移植：治愈手段。 主要用于重型再障(首選治療)。 最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型 相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥。 年齡40歲； 有合適的HLA相合的供者,二）促進造血 1雄激素 2. 細胞因子,二）促進造血 1雄激素： 雄激素能刺激多能干細胞，促進CFUS 的分化同時可刺激腎臟分泌促紅細胞生成素，促進造血祖細胞的分化，為CAA首選藥物，適用于所有AA。 制劑：丙酸睪酮，康力龍，安雄、達那唑

13、。 發(fā)生療效時間往往在用藥23個月后，且需要有一定量殘存的干細胞，有男性化及肝損害,2造血生長因子： 適用于所有AA，尤其是SAA；用于 免疫抑制劑同時或以后。 GCSF：升高中性粒細胞； GMCSF：升高中性粒細胞和血小板； EPO：紅細胞； IL11：血小板,三）免疫抑制治療 1抗淋巴胸腺細胞球蛋白（ALG ATG）： 用于SAA（SAA、SAA、AAA）； 2. 環(huán)孢素（環(huán)孢素A、環(huán)孢菌素A、環(huán) 孢霉素A，CsA,2環(huán)孢素（環(huán)孢素A、環(huán)孢菌素A、環(huán)孢霉素A， CsA） 是Ts細胞和Tc細胞克隆的殺傷劑，封閉IL-2受體，抑制T細胞產(chǎn)生干擾素，糾正免疫紊亂。 適用于所有AA； 劑量個體化（515mg/kg