三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（ 2011版） -護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2/1/2021,第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn),主要內(nèi)容,二,2/1/2021,2/1/2021,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服務(wù),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第六章 醫(yī)院管理,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),2/1/2021,共7章73節(jié)378條 用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類 基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院 核心條款 必須做好的條款 可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定,2/1/2021,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,2/1/2021,評(píng)審表述方式

2、,一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,2/1/2021,評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式,起點(diǎn),2/1/2021,判 定 原 則,判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,2/1/2021,落實(shí)、考核,基本要求,持續(xù)改進(jìn),意義,2/1/2021,標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA,2/1/2021,例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。 【】 1各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理

3、常規(guī)。 【】符合“C”，并 在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。 【】符合“B”，并 1?？谱o(hù)理落實(shí)好。 2對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。 如：開(kāi)展PICC、?？谱o(hù)士、成果開(kāi)發(fā)等,2/1/2021,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,2/1/2021,2/1/2021,2/1/2021,醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī)效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。 其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過(guò)程。 結(jié)構(gòu)面主要包括設(shè)備容量、人員配置和相關(guān)政策。 過(guò)程面是指在服務(wù)過(guò)程中是否以病人為中心、服務(wù)流程的設(shè)計(jì)以及執(zhí)行的落實(shí)程度，并且是否有

4、檢討和改善的流程。 結(jié)果面重點(diǎn)是從相對(duì)服務(wù)量的增長(zhǎng)趨勢(shì)去探討這家醫(yī)院的服務(wù)水平和技術(shù)水平。 在評(píng)價(jià)中注重過(guò)程和結(jié)果,2/1/2021,第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容,2/1/2021,1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性,標(biāo)準(zhǔn)中要求： 按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用,2/1/2021,控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公

5、立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程,2/1/2021,2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容,在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容： 執(zhí)行查對(duì)制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑； 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤； 執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

6、求； 特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報(bào)告制度； 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件； 患者參與醫(yī)療安全,2/1/2021,3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié),包括： 護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)； 手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)； 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)； 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)； 康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)； 藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營(yíng)養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容,2/1

7、/2021,4、評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容,考查2005年衛(wèi)生部開(kāi)展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。 為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁(yè)記錄按照國(guó)際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。 特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見(jiàn)多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審,2/1/2021,5、評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià),醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)

8、價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。 醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)； 按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)； 建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。 通過(guò)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等,2/1/2021,6、醫(yī)院要進(jìn)行自查,醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料

9、和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評(píng)審管理辦法的要求，經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱文獻(xiàn)、病案、核對(duì)數(shù)據(jù)、詢問(wèn)、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過(guò)了解一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書(shū)面評(píng)價(jià),2/1/2021,2/1/2021,確立護(hù)理管理組織體系,護(hù)理人力資源管理,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),護(hù)理安全管理,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),2/1/2021,一、護(hù)理管理組織體系,二 人 力 資 源 管 理,三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),四、護(hù)理安全

10、管理,五 特殊 護(hù)理 單元 管理 與 質(zhì)控,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),2/1/2021,一）護(hù)理管理組織體系,2/1/2021,護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃必須一致； 調(diào)查組要檢查護(hù)理人員對(duì)計(jì)劃的知曉率； 護(hù)理計(jì)劃要落實(shí)到位，達(dá)到計(jì)劃完成率，并定期總結(jié)、反饋,2/1/2021,護(hù)理人員準(zhǔn)入管理： 制定重癥醫(yī)學(xué)科、急診、血液凈化、PICC、傷口造口、手術(shù)室等?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入制度,2/1/2021,2/1/2021,崗位設(shè)置： 崗位設(shè)置要科學(xué)，來(lái)到醫(yī)院要問(wèn)有多少護(hù)理崗位，臨床崗位等。護(hù)士不是一個(gè)星期排班，而是兩三個(gè)月排班，護(hù)士報(bào)名全院的崗位。評(píng)審專家看崗位管理是不是節(jié)約護(hù)士，要看是不是崗位公開(kāi)？是不是同工同酬？

11、 一定要看到醫(yī)院是不是從身份管理轉(zhuǎn)變到崗位管理要求護(hù)士明確護(hù)士崗位職責(zé)，主管護(hù)師的崗位職責(zé)。有好的醫(yī)院可以測(cè)算出所有崗位的人數(shù)要求。把需要的所有崗位及每個(gè)崗位的薪酬都公布。 能級(jí)管理： 檢查醫(yī)院有沒(méi)有護(hù)士分層使用護(hù)士，無(wú)論怎樣調(diào)配，都知道哪些護(hù)士可以負(fù)責(zé)最重的的病人，沒(méi)有對(duì)護(hù)士能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就不能對(duì)護(hù)士合理使用。 -陳小紅主任,2/1/2021,培訓(xùn)并不僅是看醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，即使提供的數(shù)據(jù)是100%,也不能說(shuō)明合格率是100%。檢查組要與培訓(xùn)登記的資料進(jìn)行審核，來(lái)進(jìn)行分析評(píng)分。檢查組要深入訪談培訓(xùn)人員,2/1/2021,二）護(hù)理人力資源管理,2/1/2021,是否實(shí)現(xiàn)同工同酬；是否向危重癥科

12、室傾斜；是否有績(jī)效考核方案；是否給護(hù)理人員上保險(xiǎn)。 調(diào)查組要實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員離職率；護(hù)理人員對(duì)薪酬的滿意度,2/1/2021,2/1/2021,人力資源配置檢查舉例: 二級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病，多發(fā)病。三級(jí)疑難病，只是政府賦予的任務(wù)不同，但在服務(wù)，管理，安全上完全一致。很多院長(zhǎng)疏忽護(hù)理管理，以及護(hù)理的浪費(fèi)現(xiàn)象。作為評(píng)審員一定要嚴(yán)格，1：0.3就是不合格。 依據(jù)護(hù)士分級(jí)和能力，分工不同，需要護(hù)理部有垂直管理的職能。醫(yī)院只要有機(jī)動(dòng)護(hù)士隊(duì)，就能認(rèn)可這條是合格的，但是不能只有名字，一調(diào)查沒(méi)有這樣的護(hù)士。評(píng)審員要看有沒(méi)有達(dá)到1：0.4，有沒(méi)有沒(méi)注冊(cè)的護(hù)士-陳小紅主任,2/1/2021,護(hù)士的負(fù)荷問(wèn)題，不能忙閑不均

13、。要看病房護(hù)理人員與實(shí)際床位的比例，要看醫(yī)院有什么方法保持動(dòng)態(tài)的1：0.4。有個(gè)科護(hù)士有產(chǎn)假，病假，是不是給這個(gè)科增加了護(hù)士，如果沒(méi)有這些舉措？ 在檢查中，很多不是護(hù)士絕對(duì)數(shù)量的減少，而是管理組的問(wèn)題。比如一個(gè)病區(qū)50張床，20個(gè)護(hù)士，39個(gè)患者，1個(gè)一級(jí)護(hù)理，9個(gè)護(hù)士上班，這樣負(fù)荷過(guò)輕。比如一個(gè)病區(qū)36張床，10個(gè)一級(jí)護(hù)理，只有5個(gè)護(hù)士上班，每個(gè)護(hù)士負(fù)荷過(guò)重，護(hù)理部就用機(jī)動(dòng)隊(duì)補(bǔ)充-陳小紅主任,2/1/2021,設(shè)置機(jī)動(dòng)人員： 舉例：ICU33個(gè)護(hù)士，11張床，達(dá)到衛(wèi)生部要求，但是僅僅有6個(gè)病人?？戳巳齻€(gè)月病人收治，最多8個(gè)，最少3個(gè)。33個(gè)護(hù)士沒(méi)有變過(guò)，那么33個(gè)護(hù)士怎么分配，這就是評(píng)審要問(wèn)

14、的問(wèn)題-陳小紅主任,2/1/2021,三）臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn),5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī) 6、規(guī)范給藥治療 7、輸血治療服務(wù) 8、保障常用儀器、 設(shè)備和搶救物品使用,2/1/2021,核心條款 1,2/1/2021,核心條款 2,2/1/2021,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是三級(jí)甲等醫(yī)院的重要標(biāo)志，每個(gè)評(píng)審專家無(wú)論查醫(yī)療，查醫(yī)院的服務(wù)都應(yīng)該涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求落實(shí)到位。什么叫落實(shí)到位，去檢查看什么，這所醫(yī)院院長(zhǎng)匯報(bào)時(shí)說(shuō)優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展好，護(hù)士給病人洗頭洗腳，院長(zhǎng)理念很重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不是洗頭洗腳，而是職業(yè)回歸，職業(yè)體現(xiàn)，護(hù)理呼喚專業(yè)化。-陳小紅主任,2/1/2021,在醫(yī)院看到護(hù)士取藥

15、，送會(huì)診單，作為評(píng)審員看到護(hù)理工作落實(shí)不到位，可以直接打個(gè)D。好多院長(zhǎng)說(shuō)沒(méi)有那么多錢雇傭護(hù)士，可是為什么不用更少的錢來(lái)雇傭熟練工人來(lái)做不需要護(hù)士做的工作。-陳小紅主任,2/1/2021,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵： 1、改革護(hù)理模式， 2、以患者為中心調(diào)配護(hù)士 3、全院有關(guān)部門的支持?？吹接凶o(hù)士領(lǐng)取物品，一定要打D。 4、確?；颊甙踩恢蜥樦鬏斠?，要觀察病情，體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)價(jià)值。 5、建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)長(zhǎng)效機(jī)制，績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)薪酬掛鉤。 6、建立責(zé)任制整體護(hù)理規(guī)范化 7、達(dá)到病人，家屬，醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)院，政府的滿意，這是我們的標(biāo)準(zhǔn),2/1/2021,三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為100%

16、。 調(diào)查組要檢查護(hù)理人員與患者的滿意度,2/1/2021,病情觀察的重要性： 護(hù)士不僅要打針輸液，要觀察病情，不能啥都家屬干。要通過(guò)訪談去查找他們負(fù)責(zé)的病人。很多案例實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情變化。 所有評(píng)審員都熟知三級(jí)護(hù)理評(píng)審要求。世界最好的梅奧醫(yī)院說(shuō)：我們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)是病情需要的。作為評(píng)審專家要拿準(zhǔn)這個(gè)問(wèn)題。很多兇險(xiǎn)的病例，如果沒(méi)有護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是不可能搶救成功的。檢查時(shí)問(wèn)護(hù)士什么病人需要觀察什么。詢問(wèn)護(hù)士交班內(nèi)容是什么-陳小紅主任,2/1/2021,臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)審做法和借鑒,營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及飲食管理，在入院評(píng)估中做出飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，在一個(gè)月內(nèi)平均營(yíng)養(yǎng)知道能做多少件，進(jìn)一步對(duì)糖尿病、高血壓

17、、心血管疾病病人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。還有對(duì)居家病人營(yíng)養(yǎng)餐飲的指導(dǎo)，因?yàn)樵谂_(tái)灣有很多的病人在家中做康復(fù)，尤其是針對(duì)糖尿病的控制，有沒(méi)有落實(shí)這些指導(dǎo)很重要。 居家照護(hù)是延續(xù)醫(yī)療的照護(hù)，因此有必要有一個(gè)居家照護(hù)的提供，包括居家醫(yī)療、居家護(hù)理、安寧居家照護(hù)、居家呼吸治療等方面。這些評(píng)鑒都是基礎(chǔ)的，這些評(píng)價(jià)不管是三甲還是二甲都必須具備，但是最為一個(gè)三甲醫(yī)院還有一個(gè)任務(wù)指標(biāo),2/1/2021,四）護(hù)理安全管理,1、護(hù)理質(zhì)量與 安全管理組織,2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件,6、意外情況應(yīng)急預(yù)案,3、不良事件分析改進(jìn),4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,5、護(hù)理技術(shù)意 外事件應(yīng)急預(yù)案,2/1/2021,實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)

18、告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制,2/1/2021,我們需要看到醫(yī)院通過(guò)一種什么樣的機(jī)制將很少人知道的不良事件主動(dòng)地公布于眾，公布于醫(yī)院的管理平臺(tái)上，避免醫(yī)院整體設(shè)計(jì)上潛在的危險(xiǎn)。護(hù)理事故報(bào)告 對(duì)于很多負(fù)性事件即使沒(méi)有發(fā)生護(hù)理事故，也要及時(shí)主動(dòng)上報(bào)。 要健全上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)，以避免其他成員再次出現(xiàn)類似事故。 要對(duì)員工上報(bào)的錯(cuò)誤進(jìn)行深度分析， 專家無(wú)論在哪個(gè)組都要看所有不良事件的報(bào)告，要看到它的改進(jìn)措施是什么，要碰到一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)護(hù)士就問(wèn)你們醫(yī)院是怎樣鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的，報(bào)告流程是什么。-李巖處長(zhǎng),2/1/2021,2/1/2021,比如說(shuō)進(jìn)行一次演練，在看到一家醫(yī)院，她整個(gè)應(yīng)急演

19、練方案整個(gè)設(shè)計(jì)，從領(lǐng)導(dǎo)到各種演練都設(shè)計(jì)的非常好，但是我們也看到她進(jìn)行了一次非常大規(guī)模的演練，卻沒(méi)有如何發(fā)現(xiàn)演練的問(wèn)題。 演練的目的就是要發(fā)現(xiàn)演練中存在的問(wèn)題，以便在真實(shí)事件發(fā)生時(shí)更好應(yīng)對(duì)。這樣的總結(jié)就對(duì)未來(lái)持續(xù)意義的改進(jìn)就有限了,2/1/2021,例如醫(yī)院后勤系統(tǒng)的應(yīng)急演練，傳統(tǒng)看演練記錄，如斷電，傳統(tǒng)提高供電程度，打求援電話。新的評(píng)審看到斷電后對(duì)醫(yī)療的影響，而是斷電后能提供醫(yī)療方面的保障，以此為依據(jù)決定是否停掉手術(shù)，也就是與臨床相結(jié)合,2/1/2021,有效率有效果的應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件，是所有三甲醫(yī)院非常重的任務(wù)。 各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急方案一定跟醫(yī)院的地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、文化背景密切相關(guān)。 每個(gè)醫(yī)院面對(duì)

20、的潛在危害是不同的，所以你的應(yīng)急方案一定能對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和排序,2/1/2021,如何編制應(yīng)急預(yù)案？一定是根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項(xiàng)預(yù)案。 同時(shí)這種應(yīng)急預(yù)案一定要能落實(shí)到人頭上，就是說(shuō)每個(gè)員工在其工作崗位上，他的應(yīng)急管理、應(yīng)急處置和對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)。 不是要員工對(duì)醫(yī)院的大體應(yīng)對(duì)方案對(duì)答如流，而是要員工知道你所在的這個(gè)崗位上一旦發(fā)生了相應(yīng)的突發(fā)事件，你怎么樣來(lái)處置這些突發(fā)事件。所以說(shuō)應(yīng)急預(yù)案的程序一定要員工可操作，可知曉。如電梯,2/1/2021,五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè),2/1/2021,2/1/2021,醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)檢查

21、洗手，洗手合格率100%。 醫(yī)院配備的硬件條件達(dá)標(biāo)，手衛(wèi)生設(shè)施等。 定期進(jìn)行工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。 科室應(yīng)有專門的醫(yī)院感染管理人員。 如洗手-6、7步,2/1/2021,2/1/2021,患者安全,至少同時(shí) 使用兩種 患者身份 識(shí)別方式,新生兒科、 手術(shù)室使用,混淆、特殊的藥品 貯存與識(shí)別要求,2/1/2021,患者安全,防范、處理流程,2/1/2021,2/1/2021,評(píng)審方式變化,1、個(gè)案追蹤 2、系統(tǒng)追蹤 3、深度訪談,2/1/2021,輸血反應(yīng)： 檢查護(hù)士抽血、取血（可以查血庫(kù)）、輸血過(guò)程；輸血執(zhí)行單是否有雙人簽字；護(hù)理記錄單是否有輸血記錄；是否有輸血不良反應(yīng)記錄、廢棄血袋保存時(shí)間、

22、保存地點(diǎn)等,1、個(gè)案追蹤,2/1/2021,個(gè)案追蹤過(guò)程,門診為例 門診（1）到門診咨詢臺(tái)。 詢問(wèn)導(dǎo)診人員掛號(hào)流程和門診病人就診流程，選擇2個(gè)追蹤的病人。與志愿者交談，詢問(wèn)志愿者在醫(yī)院工作多長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn)，要求提供志愿者管理相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。 （2）到門診分診臺(tái)。 問(wèn)病人信息和去向，提問(wèn)護(hù)士：護(hù)士能查閱患者信息嗎；護(hù)士是否對(duì)病人評(píng)估，評(píng)估哪些項(xiàng)目，有記錄嗎；有疼痛評(píng)估嗎，如何評(píng)估；門診護(hù)士采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，是否有書(shū)面的標(biāo)準(zhǔn)；在門診，對(duì)弱勢(shì)人群有哪些關(guān)照，做哪些宣教；在門診區(qū)域，護(hù)士給病人用藥嗎；測(cè)血糖或做尿液檢查嗎,2/1/2021,3）跟隨患者門診

23、就診。 查看該患者的門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和處方。詢問(wèn)醫(yī)生：查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)；如何知道病人既往用藥情況；是否對(duì)病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄嗎；在哪取藥、在哪采血。 （4）跟隨患者到采血室。 查看護(hù)士核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采血和送檢過(guò)程。提問(wèn)護(hù)士：如何確定這個(gè)病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目是正確的，采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息，如何保證不交叉感染，發(fā)生針刺傷后怎么辦,2/1/2021,5）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過(guò)程。提問(wèn)藥劑師： 如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰(shuí)負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息；該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；如何知道病人在

24、重復(fù)用藥等,2/1/2021,CCU個(gè)案追蹤過(guò)程 （1）到CCU護(hù)理站。與護(hù)士長(zhǎng)交流，詢問(wèn)科室基本情況。如：多少?gòu)埐〈?，收治什么樣的病人，多少醫(yī)生，多少護(hù)理人員，收治標(biāo)準(zhǔn)（要求看文件），病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU，誰(shuí)將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治，CCU醫(yī)生的資質(zhì)。然后，選擇1名新入院患者。 （2）到患者床旁。先與患者交談，簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者姓名、為何住院，住院時(shí)就診情況，診斷；了解住院時(shí)護(hù)士為患者做了那些什么，介紹了什么；患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工滿意與否等,2/1/2021,然后， 查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估記錄（記錄的時(shí)間）、體格檢查 內(nèi)容（要求提供護(hù)士體格檢

25、查相關(guān)規(guī)定）、查看危重病人護(hù)理記錄單； 查看護(hù)理評(píng)估單、功能評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單（要求提供疼痛評(píng)估相關(guān)文件），問(wèn)：什么情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)師來(lái)看病人；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)師是如何配合的；什么時(shí)候制定出院計(jì)劃，病人入院護(hù)理評(píng)估時(shí)，是否有出院計(jì)劃； 先提問(wèn)護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開(kāi)立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況。問(wèn)：護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，有哪些責(zé)任，有哪些預(yù)防差錯(cuò)的具體措施； 查看呼吸機(jī)使用情況（要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件）； 查看輸液與微量泵使用情況；問(wèn)：是否有高濃度電解質(zhì)，誰(shuí)負(fù)責(zé)稀釋藥液； 提問(wèn)護(hù)士，哪些化驗(yàn)結(jié)果,2/1/2021,返回，化驗(yàn)結(jié)果有哪些異常，醫(yī)生有無(wú)修改醫(yī)囑，而后詢問(wèn)護(hù)士，如果

26、化驗(yàn)結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險(xiǎn)，如何處理，怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生，而后，查看科室臨床危機(jī)值記錄； 查看護(hù)工（護(hù)理員）工作，問(wèn)護(hù)工職責(zé)，經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn)，需提供記錄； 查看患者住院時(shí)的知情同意書(shū)，提問(wèn)護(hù)士：患者權(quán)益有哪些具體內(nèi)容、住院須知內(nèi)容,2/1/2021,3）CCU治療室。 查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問(wèn)護(hù)士，在哪配制藥液，是藥師還是護(hù)士配液，如何核對(duì)，是否曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)給藥錯(cuò)誤，如何上報(bào)和管理，提供相關(guān)文件和記錄；問(wèn)CCU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況； 查看冰箱，拿出一個(gè)藥品，查看藥品的有效期?？幢錅囟缺O(jiān)控表，問(wèn)其含義是什么； 打開(kāi)搶救車，搶救車內(nèi)的藥品多長(zhǎng)時(shí)

27、間檢查一次，使用后由誰(shuí)補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師，是否檢查藥的效期，如何保證搶救車完好狀態(tài)； 檢查除顫器狀態(tài)。請(qǐng)護(hù)士親自操作檢查除顫器的過(guò)程，每次檢查后，機(jī)器生成的記錄單保存在哪里，多久檢查一次除顫器,2/1/2021,4）CCU庫(kù)房。入門后，他首先檢查庫(kù)房的噴水頭是否被遮擋；詢問(wèn)儀器誰(shuí)來(lái)維修，如果出現(xiàn)故障怎樣處理，要求提供維修保養(yǎng)記錄,2/1/2021,訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士,評(píng)審要點(diǎn)： 患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理,供應(yīng)室,評(píng)審要點(diǎn)： 感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理,訪談人員： 護(hù)士,評(píng)審要點(diǎn)： 藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員： 護(hù)

28、士，清潔工,評(píng)審要點(diǎn)： 廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員： 護(hù)士，醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng),評(píng)審要點(diǎn)： 感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員： 護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員,訪談人員： 護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬,評(píng)審要點(diǎn)： 患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置,門診或急診入院,評(píng)審要點(diǎn)： 急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士，醫(yī)師,手術(shù)室,評(píng)審要點(diǎn)： 身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù),訪談人員： 護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬

29、,評(píng)審者,病區(qū),治療室,污物間,護(hù)士站及走廊,護(hù)理評(píng)審組追蹤地圖,2/1/2021,75,2/1/2021,醫(yī)生開(kāi)具申請(qǐng),病人準(zhǔn)備,標(biāo)本運(yùn)送,標(biāo)本采集,1、 正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目 2 、檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范,針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目告 知病人標(biāo)本留取前的 準(zhǔn)備工作： 如空腹持續(xù)時(shí)間、 精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、生 理性波動(dòng)、藥物等因 素對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響,1、身份核對(duì) 2、護(hù)士采血過(guò)程中操作錯(cuò)誤可引起溶血、凝血 3、可根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇相應(yīng)的試管,標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)由服務(wù) 中心人員完成 1、出現(xiàn)延時(shí)送檢、隨意搖 晃標(biāo)本、丟棄標(biāo)本等現(xiàn)象 2、在標(biāo)本送檢過(guò)程中應(yīng)采 取戴口罩、手套等隔離措 施，使用“生物危害”字樣 的密封提籃，防止標(biāo)本泄 露引起的生物危害,系統(tǒng)追蹤法案例（分析前質(zhì)量控制,2/1/2021,跌倒： 醫(yī)院硬件配備； 護(hù)理人員宣教； 高危跌倒患者的評(píng)估 繼續(xù)教育： 參加人員少的原因分析： 時(shí)間、經(jīng)費(fèi),2/1/2021,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)： 到一所醫(yī)院，檢查護(hù)士時(shí)要問(wèn)問(wèn)題，要特別注意30天以上的住院病人，特別是外科，要求護(hù)士報(bào)告病例。護(hù)士會(huì)告訴為什么住院這么長(zhǎng)時(shí)間，有無(wú)院內(nèi)感染。