關(guān)于院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治工作手冊

1、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作手冊第一部分、住院患者VTE防治工作的意義靜脈血栓栓塞癥（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞癥（plumonary thromboermbilism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep thrombosis DVT）兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的高度重視。院內(nèi)VTE涉及多個科室，與患者臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE是可防可治的，針對VTE高危因素主動采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可減少或避免發(fā)展成VTE；已經(jīng)發(fā)生了VTE也要進

2、行正確的評估，采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，降低死亡率和致殘率。第二部分、院?nèi)VTE防治管理體系成員架構(gòu)院內(nèi)VTE防治管理委員會人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：1.參與制定本醫(yī)院院內(nèi)VTE防治管理的規(guī)章制度病監(jiān)督實施。2.對院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進行審查并提出意見。3.研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。4.確定院內(nèi)VTE重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中的責(zé)任。5.其他院內(nèi)VTE防治管理的重要事宜。6.組織開展院內(nèi)VTE方面的科研工作。院內(nèi)VTE防治質(zhì)控辦公室人員組成：醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)部、護理部、信息科等

3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。職責(zé)：1.對有關(guān)院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。2.對院內(nèi)VTE防治管理進行檢測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。3.對醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。各科室VTE防治管理小組人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：1.科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人，對科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓(xùn)、考核及VTE發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。2.質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)督填報本科室院內(nèi)VTE相關(guān)表格。3.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)VTE防治管理的各項工作，根據(jù)科室特點制定管理制度，并組織落實。4.協(xié)助各科室完成院內(nèi)VTE防治的診療過程。5.協(xié)助院內(nèi)VTE

4、防治管理委員會交辦的其他工作。第三部分、院內(nèi)VTE預(yù)防建議院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則1 . 由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、 生理過程, 采取預(yù)防措施前必須進行個體化評估, 權(quán)衡抗凝與出血的利弊, 并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書;2. 如預(yù)防過程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況, 請及時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診;3.即使采取VTE預(yù)防措施之后,仍有可能發(fā)生VTE。一旦發(fā)生,應(yīng)采取相應(yīng)治療措施;4. 預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。 一旦發(fā)生出血, 應(yīng)采取相應(yīng)治療措施; 5. 建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點制定相應(yīng)的預(yù)防措施,如本科室已有專業(yè)指南(如骨科) ,請遵循該專業(yè)指南執(zhí)行。院內(nèi)VT

5、E預(yù)防措施介紹基本預(yù)防措施l . 常規(guī)進行靜脈血栓相關(guān)知識的患者教育。2.積極的活動可以減少VTE的發(fā)生。 對于VTE風(fēng)險為低危的內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者,僅需鼓勵及早進行主動與被動活動,早期進行功能鍛煉。一般無需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。3,建議患者改善生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。機械預(yù)防措施l.機械性預(yù)防措施機械性預(yù)防措施包括:梯度壓力彈力襪 (Graduated CompressionStockings, GCS )、間歇氣囊壓迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)裝置以及足底靜脈泵(Venous foot pumps, VFP)

6、。使用機械方法預(yù)防VTE發(fā)生的原理為: 促使靜脈血流加速, 減少下肢靜脈血液瘀滯 。 機械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險, 但療效遜于抗凝藥物,其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。目前,沒有一種機械方法被證實能減少死亡或PE的危險。 這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用, 且一直持續(xù)到可以開始使用藥物預(yù)防為止。單獨使用機械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者;極高危患者單獨應(yīng)用療效差,推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。下列情況禁止使用機械性預(yù)防措施: l)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫; 2)新發(fā)生的下肢近端DVT、血栓性靜脈炎; 3)下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血

7、性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。2. 腔靜脈濾器（inferior Vena Caval Filters，IVCF）不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌癥或者近期接受大手術(shù)的患者。藥物預(yù)防措施1.普通肝素皮下注射低劑量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用劑量: 5000 U每日2次,皮下注射。一般情況下無需監(jiān)測APTT。2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般情況下無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。因為低分子肝素制備時采用不同的解聚方

8、法, 所以在某種程度上他們的藥代動力學(xué)、 抗凝特征、 推薦的治療方案是不同的。 每種LMWH都應(yīng)被視為一種獨立的藥物。 不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說明書中的推薦為準(zhǔn)。 以下為不同種類常見低分子肝素的區(qū)別:低分子肝腎平均分子量（道爾頓）抗Xa/a活性比依諾肝素45003.6達肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推薦：藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg每天一次，皮下注射達肝素鈉2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防起始給藥時間對多數(shù)

9、手術(shù)患者,推薦術(shù)后l2-24小時第一次皮下注射當(dāng)患者有高度血栓形成傾向時, 需考慮術(shù)前l(fā) 2小時給藥一次,術(shù)后l 2小時開始規(guī)律應(yīng)用入院評估后，符合高危即可開始抗凝持續(xù)給藥時間外科手術(shù)患者預(yù)防一般應(yīng)持續(xù)7-10天對于骨科大手術(shù)，推薦4-5周7-14天，或直到危險因素去除3.磺達肝癸鈉(FondaparinuX)磺達肝癸鈉是一種人工合成戊糖,能選擇性的抑制凝血因子xa適應(yīng)癥:用于量寛關(guān)節(jié)置要 (THR):全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)、量覧部骨折術(shù)(HFS)的圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。劑量:每日2.5m

10、g,皮下注射。4.新型口服抗凝藥物包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達比加群等,治療窗寬,劑量固定,無需常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測 。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時可作為替代藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥:接受擇期量寬膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT,利伐沙班預(yù)防用藥劑量: 10mg口服, 每日一次。 預(yù)防療程長短依據(jù)每個患者發(fā)生VTE的風(fēng)險或所接受的手術(shù)類型而定。對于接受競關(guān)節(jié)手術(shù)的患者, 推薦療程為5周; 對于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者, 推薦療程為2周。5.維生素K拮抗劑(VKAs)vKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量, 以達到目標(biāo)IN

11、R范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物, 根據(jù)目前證據(jù),不建議単獨應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。藥物預(yù)防安全性的考量：如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時需考慮換用其他預(yù)防措施是否有活動性出血？是否有活動性消化道潰瘍？是否有凝血功能障礙？是否有HIT或HIT病史是否血小板計數(shù)100,000/mm3是否口服抗凝藥、血小板抑制劑(如NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸)？肌酐清除率是否正常？如正常，請?zhí)顚懠◆宄手礯住院患者VTE預(yù)防的推薦流程腫瘤患者外科住院患者VTE及出血風(fēng)險評估流程與預(yù)防策略評分病

12、史實驗室檢查手術(shù)操作1分/項年齡41-60歲計劃行小手術(shù)（45分鐘）大手術(shù)史（1月內(nèi)）肥胖（BMI25kg/m）不明原因或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)妊娠期或產(chǎn)后（1月）口服避孕藥或激素替代治療內(nèi)科患者需臥床（持續(xù)72小時）炎性腸病史下肢水腫下肢靜脈曲張嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）肺功能異常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月內(nèi)）膿毒癥（1月內(nèi)）2分/項年齡61-74歲大手術(shù)（45分鐘）石膏固定（1月內(nèi)）腹腔鏡手術(shù)（45分鐘）患者需要臥床72h關(guān)節(jié)鏡手術(shù)惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）中心靜脈置管3分/項年齡75歲抗心磷脂抗體陽性VTE病史VTE家族史凝血酶原20210A或因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的

13、血小板減少癥（HIT）狼瘡抗凝物陽性其他先天獲得性已栓傾向血清同型半胱氨酸升高5分/項腦卒中（1月內(nèi)）擇期人工髖或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或腿骨折總分合計評分外科手術(shù)患者VTE危險分層VTE風(fēng)險分層普外科手術(shù)非常低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini5外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表（具有下列任何一項，則為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致危重后果的人群）常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血既往大出血病史已知、未治療的出血疾病嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭血小板減少癥急性腦卒中未控制的高血

14、壓腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時或麻醉后12小時內(nèi)同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物腹部手術(shù)：男性，術(shù)前血紅蛋白水平13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥、胰瘺、前哨出血肝切除術(shù)：肝切除的大小、合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白幾血小板計數(shù)較低心臟手術(shù)：使用阿司匹林術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷BMI25kg/m2，非擇期手術(shù)，放5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)開顱手術(shù)脊柱手術(shù)脊柱創(chuàng)傷游離皮瓣重建手術(shù)非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）

15、VTE預(yù)防措施推薦無高危出血風(fēng)險的人群合并高危出血風(fēng)險的人群藥物預(yù)防 低分子肝素 磺達肝癸鈉 NOAC（新型口服抗凝藥物、不適用于髖部骨折手術(shù)的VTE預(yù)防） 低劑量普通肝素 調(diào)節(jié)劑量VitK抑制劑 阿司匹林IPCD或不預(yù)防、直至出血風(fēng)險消除可加用藥物預(yù)防或IPCD（間斷充氣加壓裝置）或藥物聯(lián)合機械預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE及出血風(fēng)險評估流程與預(yù)防策略內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評分）評分危險因素1分/項年齡70歲心臟和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病肥胖（BMI30kg/m2）正在進行激素治療2分/項近期（1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)3分/項活動性惡性

16、腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療既往VTE（排除淺表靜脈血栓）活動減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑活動學(xué)臥床休息至少3d已知具有易栓傾向合計評分（4分高危4分低危）Padua得分內(nèi)科住院患者VTE危險分層4高危4低危內(nèi)科住院患者出血危險因素評估表有1項即為出血高危2項及以上即為出血高?；顒有晕改c道潰瘍?nèi)朐呵?個月內(nèi)有出血事件血小板計數(shù)50X109/L年齡85歲肝衰竭（INR1.5）嚴(yán)重腎衰竭入住重癥加強護理病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性心臟病癌癥男性內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦VTE高危內(nèi)科住院病人（Padua評分4分）是否同時存在高出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)

17、致嚴(yán)重后果 否 是GCS/IPC機械預(yù)防LMWH/LDUH藥物預(yù)防第四部分、院內(nèi)DVT的診治建議DVT的診斷流程*對于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除DVT者，應(yīng)動態(tài)復(fù)查超聲或進行其他影像學(xué)檢查。 下肢DVT的臨床特征評分（Wells評分）病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm1既往DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）1類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷-23分即為高度臨床可能性臨床可能性評分低度0分中度1-2分高度3分若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為

18、準(zhǔn)DVT的治療方案DVT或PE患者抗凝治療基本原則腿部DVT或PE且無癌癥的患者腿部DVT或PE且合并癌癥的患者推薦使用新型口服抗凝藥（利伐沙班、達比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進行長期（3個月）抗凝治療未接受NOACs者建議維生素K拮抗劑推薦使用低分子肝素長期（3個月）抗凝治療對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，沒有必要再3個月后換用抗凝藥物DVT或PE患者抗凝治療時程腿部近端DVT或PE腿部遠端DVT或PE由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個月推薦長期抗凝：3個月由非手術(shù)的一過性危險因素（如雌激素治療，妊娠，腿部受傷等）觸發(fā)無論出血風(fēng)險高低，均推薦長期抗凝：3個月首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明

19、）VTE1.低或中度出血風(fēng)險：推薦長期抗凝（無計劃終止日期）推薦長期抗凝至少3個月2. 高出血風(fēng)險：推薦長期抗凝：3個月在抗凝終止一個月后，病人的性別和D二聚體水平將影響是停止或延長抗凝治療二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險：推薦延長抗凝（無計劃終止日期）2.高出血風(fēng)險：長期抗凝：3個月活動性腫瘤相關(guān)VTE無論出血風(fēng)險高低，均推薦延長抗凝（無計劃終止日期）所有接受超過3個月延長抗凝治療的患者需要定期評估是否繼續(xù)治療DVT急性期溶栓治療 對于急性中央型或混合型DVT，在全身狀況良好，預(yù)生存期超過1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。 如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可

20、進行系統(tǒng)性溶栓。DVT急性期的其他治療方案1. 手術(shù)取栓 出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓。 對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。2 下腔靜脈濾器置入 適應(yīng)癥：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝情況下扔出現(xiàn)PE者 對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。第五部分、院內(nèi)PE診治建議疑似PE患者的診斷流程PE初始危險分層非高?；颊吲懦掳l(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降40mmHg并持續(xù)15分鐘以上高?；颊咝菘嘶虺掷m(xù)低血壓？臨床疑似PE可能 非高?；颊叽_診PE流程確診肺栓塞排除肺栓塞C

21、TPA或V/Q顯像D-二聚體高度可能性（2分）低可能性（0-1分）評估肺栓塞臨床可能性（臨床判斷或Wells評分）可疑非高危PE患者（不伴低血壓或休克） 陽性陰性 陽性 陰性 PE臨床可能性評估臨床情況簡化版既往PE或DVT病史1心率100bpm1過去四周內(nèi)有手術(shù)或制動史1咯血1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)1其他鑒別診斷的可能性低于PE1合計評分臨床概率（兩分類法）PE可能性低0-1PE高度可能性2高?；颊叽_診PE流程可疑高危PE患者（伴低血壓或休克）是否具備行CT肺動脈造影的條件？ 否 是超聲心動圖CT肺動脈造影右心室超負(fù)荷 具備增強CT檢查條件 未增加 增加 缺乏其他檢查 陽性 陰性尋找其他

22、病因?qū)ふ移渌∫蚍嗡ㄈ委?病情不穩(wěn)定 基于危險度分層的急性PE診療策略疑似肺栓塞病人 初始危險分層休克或低血壓 是 否高?；颊咴\斷流程非高?；颊咴\斷流程 確診肺栓塞臨床風(fēng)險評估 確診肺栓塞 sPESI1 sPESI=0中危患者 進一步危險分層右心室功能；生物標(biāo)志物 二者均陽性 二者之一為陽性或均為陰性高?；颊叩臀；颊咧械臀；颊咧懈呶；颊呖鼓?；住院治療抗凝；監(jiān)測；考慮補救性再灌注治療早期出院；門診隨訪再灌注治療PE嚴(yán)重程度指數(shù)評分（PESI或sPESI）及分級指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110b

23、pm+20分1分收縮壓100mmHg+30分1分呼吸頻率30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度90%+20分1分合計評分PE嚴(yán)重程度分級PESIsPESI危險度級65分0分低危級66-85分級86-105分1分中危級106-125分級125分PE的治療方案PE患者抗凝治療原則及時程 見DVT患者抗凝治療相關(guān)部分內(nèi)容PE溶栓治療 伴有休克或低血壓（如收縮壓90mmHg）的急性PE患者，出血風(fēng)險不高； 開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險低備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物等），但尚未發(fā)生低血壓，風(fēng)險獲益評估時傾向于溶栓治療。PE的其他治療方案1 肺動脈