淺談連續(xù)性腎臟替代治療

1、淺談連續(xù)性腎臟替代治療 （Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT,內(nèi) 容,定義 常用的治療模式 治療原理 CRRT適應(yīng)癥 CRRT并發(fā)癥 治療模式選擇 CRRT抗凝技術(shù) CRRT監(jiān)測內(nèi)容,定義,連續(xù)性腎臟替代治療CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy)是指連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。 因其血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎性介質(zhì)和強大的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的功能，在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用,CRRT常用的治療模式,連續(xù)

2、性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF 血液灌注 HP,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要的驅(qū)動力是半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動：從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動，濃度差消失時溶質(zhì)移動消失。 對小分子溶質(zhì)（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好,血液凈化溶質(zhì)清除原理,對流 是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，主要驅(qū)動力是跨膜壓（TMP半透膜兩側(cè)的壓力差） 在TMP作用下，溶質(zhì)隨溶劑（水）從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)移動 體內(nèi)的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分

3、子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通過對流進行溶質(zhì)清除,血液凈化溶質(zhì)清除原理,吸附 為溶質(zhì)吸附到濾器膜的表面，是除彌散、對流外的第三種清除方式 只對某些溶質(zhì)才起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān) 吸附過程主要在透析膜的小孔中進行,血液凈化溶質(zhì)清除原理,超濾 作用原理：跨膜壓（TMP）半透膜兩側(cè)的壓力差 水的移動:從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動,CRRT幾種常用方式的比較,方式 原理 補充液體 清除物質(zhì) CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動力 釋法) CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水

4、溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動力 液成分） CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 置換液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 無 特殊脂溶性物質(zhì) SCUF 超濾 無 水,CRRT的適應(yīng)癥,主要包括兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等,1.急性腎功能損傷,2000年初期，Ronco等和Bellomo等提出ARF時CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量200ml/12h），無尿（尿量50ml/12h），重度代謝性酸中毒（PH7.1），氮質(zhì)血癥（BON30mmol/L），藥物應(yīng)用過量

5、且可被透析清除、高鉀血癥（血K6.5mmol/L），或血鉀迅速升高，懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病，嚴重的鈉離子紊亂（血Na160mmol/L或115mmol/L），臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤其是肺水腫），無法控制的高熱（直腸溫度39.5），病理性凝血障礙需要大量血制品，符合上述標準中任何一項，即可開始CRRT，而符合以上兩項時必須開始CRRT，但是上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，多數(shù)文獻認為早期行CRRT治療可能是有益的，但“早期”的標準并不一致，目前認為，有可能依據(jù)RIFLE分級標準，從中為早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2個指標而言，孰優(yōu)孰略，如何

6、界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都證明早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受者,2.非腎臟適應(yīng)證,自從1993年Bellomo研究報道，CRRT可以清除多種炎癥介質(zhì)以來，CRRT一直被用于清除體液細胞因子，如炎癥介質(zhì)，來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，即所謂的CRRT的“非腎臟適應(yīng)證,全身感染,CRRT在血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有顯著優(yōu)勢，可避免IHD（間斷血液透析）所導(dǎo)致的血管內(nèi)容量和血壓的波動，尤其適用于嚴重感染和感染性休克患者；血液濾過通過對流的方式能夠清除中小分子物質(zhì)，包括炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療，但尚需進一步RCT研究證實。研究發(fā)現(xiàn)高容量血液濾過（HVHF）可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高

7、生存率，認為HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的輔助治療手段,全身炎癥反應(yīng)綜合征,重癥急性胰腺炎和創(chuàng)傷是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)，血液濾過用于SIRS的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機以及患者的選擇不同，并非所有SIRS患者均可接受血濾治療，目標證據(jù)支持早期開始CRRT，建議在重癥急性胰腺炎發(fā)病后72小時內(nèi)開始。 ARDS：炎癥反應(yīng)和滲透增高性肺水腫是ARDS的2個基本病理生理特征，而CRRT在溶質(zhì)清除和容量管理方面的突出優(yōu)勢，決定了其在ARDS治療中可能起到一定作用,心臟疾病,對于利尿劑抵

8、抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢復(fù)干體重、增加尿量、降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，延長無癥狀和無水腫的時間，包括心臟手術(shù)的患者。可能機制在于CRRT可以減少心肌水腫，降低左（右）室舒張期的壓力，改善心臟做功狀態(tài)和清除心肌抑制因子,重度血鈉異常,重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)行血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常，高鈉和低鈉血癥均可接受CRRT治療，但時機難定，CRRT治療嚴重血鈉異常必須將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴重的并發(fā)癥,橫紋肌溶解,橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性心肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所致，橫紋肌

9、溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個器官損傷，尤其是腎臟，故對此類患者，即使無ARF發(fā)生，也需要盡早接受CRRT的治療，血液濾過可加快肌紅蛋白清除，堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療的效果優(yōu)于單純的堿化尿液,中毒,CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠強）、低流量血液透析（如丙戊酸鈉中毒），血液透析序貫連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD（如金屬鋰中毒）、高效血液透析（如萬古霉素過量）等,其他疾病,其他實質(zhì)器官移植的患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，需要快速脫水來緩解復(fù)張性肺水腫者，以及與膿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對于這些患者的容量管理，營養(yǎng)支持以及尿毒癥的控制，應(yīng)用CRRT是關(guān)鍵的,C

10、RRT的并發(fā)癥CVVH和CVVHD,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 濾器相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,動靜脈瘺、微動脈瘤、血栓形成和血腫是血管通路置管主要局部并發(fā)癥，其他顯著的并發(fā)癥包括：血胸、氣胸、心包填塞、心律失常、空氣栓塞和腹膜后出血等。 導(dǎo)管相關(guān)性感染是另一主要并發(fā)癥，嚴格無菌操作，規(guī)范局部換藥和導(dǎo)管護理，使用抗感染圖層的導(dǎo)管，并應(yīng)用抗生素封管等手段是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵,濾器相關(guān)并發(fā)癥,空氣栓塞：其特征是胸痛、呼吸困難、紫紺、咳嗽、低氧血癥或心跳呼吸停止。 低溫：在CRRT時，由于體外循環(huán)熱交換5%-50%的患者會發(fā)生深部體溫降低。低溫可能會掩蓋發(fā)熱，感染的識別以及適時抗生素的應(yīng)用。但在某些臨床情

11、況下，如高溫，心臟停跳后，體外循環(huán)的降溫效果可能是有益的。 血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：局部枸櫞酸抗凝（RCA）具有幾個潛在的并發(fā)癥，包括低鈣血癥，代謝性堿中毒，高鈉血癥和枸櫞酸中毒。 有些患者應(yīng)用了全身或小劑量肝素后，會發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）大約2%的重癥患者會發(fā)生HIT，HIT最嚴重的并發(fā)癥是血栓形成和肢體缺血,濾器相關(guān)并發(fā)癥,低血壓：啟動CRRT時可能會導(dǎo)致暫時的血流動力學(xué)波動，但是逐漸提高血流速會減少低血壓的發(fā)生，血流動力學(xué)監(jiān)測有助于維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥是CRRT相關(guān)電解質(zhì)紊亂常見問題，尤其是低磷和低鈣，需要仔細監(jiān)測和補充。

12、營養(yǎng)和藥物丟失：CRRT中，不但有害物質(zhì)被清除，機體原有的電解質(zhì)，蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等可被清除體外，這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在治療CRRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題,CRRT的治療模式,1）在AKI或慢性腎功能衰竭患者中，若僅需改善氮質(zhì)血癥，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，由于清除的均為中小分子物質(zhì)，選擇血液透析效率更高，療效更確切。 （2）在重癥感染、急性胰腺炎或橫紋肌溶解患者中，為清除炎癥因子、肌紅蛋白等中大分子質(zhì)量溶質(zhì)，應(yīng)選擇血液濾過模式，同時配合合適的治療劑量,CRRT的治療模式,3）在腎功能衰竭合并水負荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量的患者，CRRT

13、選擇超濾模式可以達到清除體內(nèi)過多水分的治療目標。 （4）處理中毒的患者時，根據(jù)毒物的性質(zhì)不同，可以選擇血液灌流，血漿置換等模式進行治療。 （5）在重癥患者的處理中，由于病情較復(fù)雜，也常常需要進行多種模式腎臟替代治療的聯(lián)合，如血液濾過聯(lián)合血液透析、血液灌流聯(lián)合血液透析等,CRRT抗凝技術(shù)的應(yīng)用,1）管路和（或）濾器的凝血機制 （2）抗凝治療在（CRRT）過程中的作用 （3）CRRT患者如何進行抗凝治療？ （4）存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法,管路和（或）濾器的凝血機制,CRRT過程中血流流經(jīng)管路和（或）濾器，刺激血細胞分泌組織因子，并吸附、激活凝血因子（又稱接觸因子），引

14、發(fā)凝血反應(yīng)，CRRT治療過程中空氣可能進入管路，當血液與空氣接觸時也容易發(fā)生凝血反應(yīng)，濾器由纖維素或聚砜類高分子構(gòu)成，表面積大并呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，容易吸附纖維蛋白，并進一步粘附紅細胞，血小板，其中粘附的血小板可以結(jié)合血液中的鈣離子，激活因子和因子，從而放大凝血反應(yīng)。 患者處于血流動力學(xué)不穩(wěn)定及有效血容量不足的狀態(tài)時，微循環(huán)障礙，血流速度慢，容易發(fā)生引血不暢，當血流速度180mmol/L時，管路和（或）濾器凝血的可能性就會明顯增加,抗凝治療在CRRT過程中的作用,抗凝治療可以延緩或減少管路和（或）濾器的凝血，延長其壽命，提高CRRT治療效率，有研究顯示：與無抗凝血透相比，肝素抗凝的患者血透清除肌酐、尿

15、素氮的效率明顯增高，管路壽命明顯延長。 抗凝治療可以減少管路和（或）濾器中血細胞的粘附，從而減少血液成分的丟失，維持血流動力學(xué)和凝血功能的穩(wěn)定，有研究顯示，應(yīng)用肝素局部或全身抗凝可減少CRRT過程中血小板的丟失。 綜述：CRRT時抗凝治療的主要目的包括：高效率清除毒素的同時盡量延長管路和（或）濾器的壽命，盡可能減少血液及其成分的丟失，同時不影響患者的凝血功能,CRRT患者如何進行抗凝治療,理想抗凝劑的作用應(yīng)能防治濾器和（或）管路凝血，同時不引起機體出血。 Van de wetering發(fā)現(xiàn)，部分凝血活酶時間（APTT）每延長10s，管路和（或）濾器堵塞的可能性就下降25%，但出血的風險也相應(yīng)增

16、加50%，因此在實用任何一種抗凝藥物治療時必須動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能、血小板數(shù)量、血鈣濃度，并且定期復(fù)查血細胞數(shù)量，電解質(zhì)酸堿水平，血肌酐及血流動力學(xué)情況,抗凝,無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝 高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝 如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,全身抗凝 負荷劑量2 0005 000 IU，維持劑量500-2 000 I

17、U/h 負荷劑量2530 IU/kg，維持劑量510 IU/（kgh） 每46 h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,全身抗凝 推薦意見 無活動性出血且基線凝血指標基本正?；颊叩腞RT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,局部抗凝 以普通肝素 10001666 IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按 1mg :100 IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白 使濾器前 ACT250s 和患者外周血

18、 ACT180s,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高 檢測指標推薦應(yīng)用抗a活性，目標維持在0.250.35 IU/mL,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,前列腺素也可抗凝，但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,一般采用 4%枸櫞酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子 為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.250.40 mmol/L,

19、抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,推薦意見 高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能 采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺

20、素 枸櫞酸鈉 其他抗凝劑 非抗凝策略,推薦意見 高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略,存在抗凝及抗血小板禁忌時預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法,實施CRRT抗凝的禁忌證包括嚴重肝功能障礙以及合并明顯出血性疾病，肝素抗凝的禁忌證還包括患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史或者患者既往曾診斷過肝素相關(guān)血小板減少癥HIT。因此，在某種情況下，需要采用無抗凝CRRT治療方案。 無抗凝條件下預(yù)防管路和（或）濾器堵塞的方法包括前稀釋、肝素鹽水預(yù)沖浸泡濾器和（或）管路或選擇肝素涂抹的濾器和（或）管路。開始引血前使用肝素預(yù)沖浸泡30min以上，浸泡后需用無肝素鹽水沖凈管路和（或）濾

21、器中的游離肝素。在治療中定期用等滲鹽水沖回路，一般30min至1h沖一次，每次50-100ml。無抗凝劑方法能否進行取決于患者本身的凝血狀態(tài)，高凝患者很難進行無抗凝劑CRRT治療,監(jiān)測內(nèi)容,血流動力學(xué) 體液量 凝血功能 電解質(zhì)和血糖,監(jiān)測內(nèi)容,血流動力學(xué) 體液量 凝血功能 電解質(zhì)和血糖,重癥患者CRRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，但是在負水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。 一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動力學(xué)