診斷-心臟聽診ppt課件

1、心臟檢查（Cardiac Examination)河南科技大學第一附屬醫(yī)院杜來景,聽診(auscultation,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,Great Vessels,Aorta,Pulmonary Artery,Inferior Vena Cava,Pulmonary Veins,Superior Vena Cava,聽 診,聽診體位 平臥位 左側臥位 坐位前傾,平臥位,左側臥位 二尖瓣狹窄,坐位前傾 主動脈瓣關閉不全,一).瓣膜聽診區(qū) 概念 1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)） 2.主動脈瓣區(qū) 3.主A瓣第二聽診區(qū) （Erb區(qū)) 4.肺動脈瓣區(qū) 5.三尖瓣區(qū),10,Auscultation

2、（聽診）-auscultatory valve areas（心臟瓣膜聽診區(qū),Locations of auscultatory valve areas (心臟瓣膜聽診區(qū)位置) Valves Locations Mitral valve area site where the strongest (二尖瓣區(qū)) heart beats are palpated. Or apex area(心尖區(qū)) (心尖搏動最強處) Pulmonary valve area left 2nd intercostal space (肺動脈瓣區(qū)) just lateral to sternum (胸骨左緣第2肋間)

3、Aortic area right 2nd intercostal space (主動脈瓣區(qū)) just lateral to sternum (胸骨右緣第2肋間) Second aortic area left 3nd intercostal space (主動脈瓣第2聽診區(qū)) just lateral to sternum (胸骨左緣第3肋間) Tricuspid valve area junction of xiphoid process (三尖瓣區(qū)) and sternum(劍突與胸骨交界處,從心尖部開始，按逆時針順序進行 心尖部 肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū),心

4、率 -心律 -心音 -額外心音 -雜音 -心包摩擦音,聽診內(nèi)容,1.心率(heart rate): 正常： 成人心率 60l00次min， 多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異常：心動過速 成人心率超過100次min， 嬰兒心率超過150次min， 心動過緩 心率低于60次min,2.心律(cardiac rhythm) 竇性心律不齊（sinus arrhythmia) 期前收縮（早搏） (premature beat)概念,過早搏動(premature beat)： 聽診特點：在規(guī)則心跳基礎上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有較長間歇 （代償間歇） 分 類：房性、室

5、性、交界性 臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病,房顫(atrial fibrillation) 房顫聽診特點: 心律絕對不規(guī)則 第一心音強弱不等 脈率小于心率(脈搏短絀pulse deficit) 常見病因: 二尖瓣狹窄，高血壓 冠心病，甲亢,3.心音(heart sound):S1,S2,S3,S4 心音產(chǎn)生機理,第一心音（S1） 第二心音（S2） 第三心音（S3） 第四心音（S4） 特點： 1）大部分正常人只能聽到S1 S2 2）部分青少年可聽到S3 3） S4多屬病理性,S1心音產(chǎn)生機理 二出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮的開始 心室收縮，二、三尖瓣突然關閉 室壁和大血管壁的振動

6、半月瓣的開放 心室肌收縮,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,2） 心音性質(zhì)的改變 （3） 心音分裂,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,心音的產(chǎn)生機制 S1 出現(xiàn)在等容收縮期,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,第一心音由4種成分構成，瓣膜起源學說：其中第一、第四成分為低頻低振幅的振動，第二、第三成分為較高頻率與振幅的振動，可聽見的成分,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,主要由于心室收縮時二尖瓣、三尖瓣 驟然關閉的振動所產(chǎn)生,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,標志心室收縮開始 特點：心尖部最響，它的音調(diào)（頻率為55-58 HZ）

7、較第二心音為低,持續(xù)時間（約0.1秒)較第二心音長,S2: 肺A瓣、主A瓣關閉 心室舒張開始 S2聽診特點: 音調(diào)較高，強度較弱，歷時較短(0.08s), 與心搏不同步,心底部最響,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,S2 出現(xiàn)在等容舒張期,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,主要由于心室舒張開始時主、肺動脈瓣突然關閉和血流在主、肺動脈內(nèi)突然減速引起瓣膜振動所產(chǎn)生,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,標志著心室舒張的開始 在心底部最強 而清晰，音調(diào) （頻率62 HZ） 較第一心音為高， 所占時間（0.0

8、8 秒）短,2).第一 二心音的區(qū)別要點 第一心音 第二心音 音調(diào)低 音調(diào)高 時間長 時間短 心尖部最響 心底部最響 S1與S2間隔短 S2與下一S1間隔長 與心尖或頸A向外搏動同步 心尖搏動之后 先在肺A瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)分清S1、S2移向心尖 部，確定S1、S2,S3: 心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動。 S3聽診特點： 音調(diào)輕而低，持續(xù)時間短（約0.04s)，局限 于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位呼氣末較清楚,36,Auscultation（聽診）- differentiation of heart sounds（心音的鑒別,Differentiation between S1

9、 and S2(第一、 二心音的鑒別） S1（第一心音） S2（第二心音） Cardiac cycle onset of ventri onset of ventri （心動周期） cular systole cular diastole Key（音調(diào)） lower（低調(diào)） higher（高調(diào)） Duration（時限） longer（長） shorter（短） Best heard area apex（心尖區(qū)） base（心底部） （聽診最好部位） Interval（間距） S1-S2 S2-S1 Synchronization yes（是） no（不是） with apical impul

10、se （與心尖搏動同步,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,S3：出現(xiàn)在心室快速充盈期末，為低頻低振幅振動,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,產(chǎn)生機制：心室快速充盈期末血流流入心室，沖擊心室肌壁，使肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索與乳頭肌突然緊張，振動所致,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,聽診特點：音調(diào)低強度弱、時間短,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,心尖部及其內(nèi)側上方仰臥位、左側臥位較清楚；正常情況下只有兒童及青少年可聽到,S4: 心房收縮，使房室瓣及相關結構突然緊張振動 S4聽診特點： 音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側較明能 顯，屬病理性,2021年2月1日,心臟體

11、格檢查-心音,第四心音出現(xiàn)在心室舒張末期,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,心房收縮使房室瓣及其相關結構突然緊張振動相關,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,若能聽到大多為病理性的,心尖部及其內(nèi)側較明顯、低調(diào)、弱,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,心音的鑒別 返回,4.心音改變及其臨床意義（強度、性質(zhì)改變、心音分裂） (1)心音強度改變 影響因素 心外因素：肺含氣量、胸壁、胸腔 及心包積液 心臟因素：心肌收縮力， 心室充盈度（心室內(nèi)壓增加的速率） 瓣膜位置高低， 瓣膜結構、活動性,2021年2月1日,心臟體格檢查-心音,心室肌收縮力 心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活動性,1)

12、S1強度改變: 心室內(nèi)壓增加的速率，心室開始收縮時瓣膜位置為主要因素 增強:二尖瓣狹窄（病變嚴重時反而減弱） 減弱:瓣膜關閉不全、P-R延長、心肌疾病 強弱不等：房顫及完全性房室傳導阻滯(大炮音,2)S2強度改變: 體(肺)循環(huán)阻力或半月瓣的完整性和彈性最關鍵 含主動脈瓣A2和肺動脈瓣P2部分。 增強:體(肺)循環(huán)阻力增高或血流量增多 減弱:體(肺)循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜狹窄,A2增強：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致。 見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化。 P2增強： 由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。 見于MS、MI、左心衰竭、

13、左至右分流的先心病 P2減弱： 由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見于PS、PI等,3) S1 S2同時改變,S1 S2同時增強： 見于心臟活動增強 S1 S2同時減弱：見于心肌嚴重受損、休克、 心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫,心音強度改變,鐘擺律(Pendular rhythm) 類似于胎兒心音，又稱胎心律 (embryocardia rhythm) 主要見于心肌嚴重受損，如急性心肌梗塞、 重癥心肌炎、克山病,心音性質(zhì)改變,概念 S1分裂： -少數(shù)兒童和青少年 -右束支傳導阻滯 -右心衰竭,心音分裂,心音分裂：(splitting of heartsound,正常時： 三尖瓣較二尖瓣關閉延

14、遲0.02s-0.03s 肺瓣較主瓣關閉延遲約0.03s,1)S1分裂: S1兩個成份相距0.03s 聽診部位心尖部或胸骨左下緣 S1分裂： -少數(shù)兒童和青少年 -右束支傳導阻滯(心室電活動延遲) -右心衰竭 （心室機械活動延遲：肺A高壓,2)S2分裂: 肺動脈區(qū)明顯,聽診特點： -心底部清楚 -出現(xiàn)在S2后 -平臥時明顯,生理分裂(physiologic splitting) A2在前P2在后, 常出現(xiàn)于深吸氣時 見于： 正常青少年 通常分裂(general splitting) 臨床上最常見。A2在前P2在后，深吸氣更清楚 見于: 肺動脈瓣關閉明顯延遲- 如RBBB 、PS等; 主動脈瓣關

15、閉前， 常見于MI、VSD等 固定分裂(fixed splitting) 特點：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響 見于：房間隔缺損(arterial septal defect,反常分裂(paradoxical splitting) （逆分裂reversed splitting）： 特點： P2在前A2在后，呼氣時分裂加寬 見于：完全性左束支傳導阻滯、AS等,1)舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4 與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率 100次min時，極似馬奔跑時的蹄 聲故稱奔馬律。 種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為早期、晚 期中期三種,舒張期

16、額外心音,舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop,產(chǎn)生機制： -由病理性S3與S1、S2所構成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。 - 舒張期心室負荷 過重，在舒張早期心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁 產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律(ventricula gallop,聽診特點： -心尖部最清晰 -出現(xiàn)在S2后 -音調(diào)較低、強度較弱 -左室奔馬律呼氣末明顯,室性奔馬律,66,室性奔馬律與第三心音鑒別要點,室性奔馬律 第三心音 臨床意義 重癥心臟病患者 正常兒童及青少年 心 率 100次/分 正常心率 與S1和S2之間 與S1和S2間隔 距S2較近 的距離 大致相等 心音性質(zhì)

17、 性質(zhì)相近 音調(diào)較低,反映左室舒張期負荷過重，心肌功能嚴重障礙。 見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴張型心肌病、二尖瓣關閉不全等,臨床意義,晚期奔馬律(Late diastolic gallop,發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬 律(presystolic gallop) 由病理性S4與S1、S2所構成的節(jié)律， 也稱為第四心音奔馬律 產(chǎn)生機制：左室壓力增高，左房加強收縮， 也稱房性奔馬律(atrial gallop,聽診特點： -在心尖區(qū)稍內(nèi)側最清晰 -音調(diào)較低，強度較弱 -額外心音距S2較遠，距 S1近 -呼氣末最響 臨床意義： -反映心室收縮期負荷過重，心肌順應性下降 -見于高

18、血壓病，肥厚性心肌病等,房性奔馬律,中期奔馬律,又稱重疊奔馬律(summation gallop)： 即舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在。當心率減慢而不重疊時，聽診呈“kelenda1a”四個音響，稱為四音律 臨床意義：常見于心肌病心衰竭,二尖瓣開放拍擊音 (opening snap,在MS時，舒張早期血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然 停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音,二尖瓣開放拍擊音,概念及機制,聽診特點： -聽診部位在心尖部及其內(nèi)側 -第二心音后(0.07s) -清脆、短促，呈拍擊樣 -呼氣時增強 意義:二尖瓣彈性和活動性較好，二尖瓣

19、分 離術的參考條件,二尖瓣開放拍擊音,73,三音心律,心包叩擊音(pericardial knock,見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在S2后約0.1s，較響的短促聲音,心包叩擊音,腫瘤撲落音(tumor plop,產(chǎn)生機制： 帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時，隨血流進入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動，稱為腫瘤撲落音 聽診特點： -在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 -在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 -與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 -常隨體位改變而變化,收縮期額外心音,收縮早期噴射音(early systolic ejection sounds)： 可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。 產(chǎn)生

20、機制： -由于主動脈、肺動脈擴張或壓力高，在左、右心室噴血時引起突然緊張發(fā)生振動。 肺A收縮期噴射音 肺A高壓、肺A擴張、輕中度肺A瓣狹窄 吸氣時減弱，呼氣時增強 主A收縮期噴射音 高血壓、主A瘤、主A瓣狹窄、主A縮窄 不受呼吸影響,聽診特點： -出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s -音調(diào)高而清脆、時間短促 -肺動脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響 -主動脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響 臨床意義： -肺動脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等 -主動脈噴射音常見于AS、主動脈縮窄等,收縮早期噴射音,收縮中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks,產(chǎn)生機制

21、： -由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮 無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動所致。 臨床意義： -常見于二尖瓣脫垂（收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音,聽診特點： -在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側最響 -出現(xiàn)于Sl后 -高調(diào)短促，如關門落鎖之Ka Ta聲,收縮中、晚期喀喇音,3)醫(yī)源性額外音 1)人工瓣膜音 在心尖和心底部均能聞及。 2)人工起搏音 起搏音：在S1前出現(xiàn) 膈肌音：在S1前伴上腹部收縮,幾種主要的三音律和心音分裂的聽診特點比較,額 外 心 音,病理性 第三心音,第四心音,開瓣音,心包 叩擊音,其他,奔馬律,收 縮 期,舒 張 期,喀喇音,心臟雜音,6心臟雜音 (cardiac murmurs,概

22、念： 是指心音之外的持續(xù)時間較長，性質(zhì)特 異的聲音 產(chǎn)生機制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動 血流)，進而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動而發(fā)出聲音,1）血流速度加快， 72cm/s時 2）瓣膜口狹窄 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等 相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴 大引起的瓣膜口相對狹窄 3）瓣膜口關閉不全 器質(zhì)性關閉不全如MI、AI等 相對性關閉不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等,產(chǎn)生原因,4) 異常通道：如室間隔缺損、動脈導管 未閉、動靜脈瘺等 5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn) 旋渦而

23、引起雜音 6) 血管腔擴大或狹窄：血液流入擴張 狹窄部位時發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音,產(chǎn)生原因,聽診雜音 應全神貫注、仔細分辨、分析有序,雜音的特性與聽診要點,最響的部位 傳導方向 雜音發(fā)生的時間 雜音的性質(zhì) 強度與形態(tài) 雜音與呼吸、運動及體位的關系 首先識別S1與S2 此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義,聽診要點,1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽 診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相的瓣膜。 2） 時期：按心動周期的變化一般分為三種 -收縮期雜音(systolic murmur SM)： 在收縮期出現(xiàn) -舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn) -連續(xù)性雜音(continuo

24、us murmur CM)： 從收縮持續(xù)到舒張期,按雜音的早晚和持續(xù)時間長短，分為 早期、中期、晚期、全期雜音 AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張早期 AS PS雜音：常為收縮中期雜音 MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期 MI 雜 音：可占據(jù)整個收縮期稱全收 縮期雜音(holosystolic murmur,3)性質(zhì): 音調(diào)：柔和,粗糙 音色：吹風樣，隆隆樣，嘆氣樣, 機器樣, 噴射樣，樂音樣，鳥鳴樣,3）性質(zhì)： 吹風樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風樣雜音 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是 MS的特征 嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為AI的特點 機器樣：主要見于動脈導管未閉，雜音如 機器聲樣粗糙 樂音樣：見

25、于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心 臟病等 鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風濕 性心臟瓣膜病,性質(zhì),雜 音 性 質(zhì),柔和/粗糙 的程度,人們共知的 聲音來形容,雜音粗糙 雜音柔和,吹風樣 隆隆樣 嘆氣樣 機器樣,4） 傳導： MI(收縮期)雜音：向左 腋下、左肩 胛下區(qū)傳導 MS(舒張期)雜音：較局限 AS (收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩 AI (舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導 TI (收縮期)雜音： 向心尖部傳導,5) 強度： 雜音的強度取決于： 狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強；但極 度狹窄時，則雜音反而減弱或消失。 血流速度： 速度越快，雜音越強 壓力階差： 狹窄口兩側壓力差越大，

26、雜音越強 心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強,心臟雜音形態(tài),形態(tài)： -遞增型(crescendo)雜音：MS時舒張期隆隆 樣雜音 -遞減型(decrescendo)雜音：如AI時舒張期嘆氣樣雜音 -遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音： 如AI時收縮期雜音 -連續(xù)型(continuous)雜音：常見于PDA -一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音,心臟雜音形態(tài),6）分級：（Levine 6級分法） 1 級: 極輕,需仔細聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級: 較輕,不太響亮 3 級: 中度, 較響亮且粗糙 4 級: 響亮, 粗糙傳導 5 級: 很響, 粗糙

27、傳導廣泛 6 級: 極響, 震耳聽診器離開胸壁仍 能聽到 舒張期雜音仍參考上述6級分級法,6) 體位、呼吸對雜音的影響： 體 位： 左側臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯 呼 吸： 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時增強。如 TS、TI、PI、PS增強。 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時增強。如 MS、M、AI、AS增強。 運動： 通常使雜音增強,生理性 器質(zhì)性 相 對性 年齡 青少年多見 不定 不定 部位 心尖區(qū) 不定 不定 性質(zhì) 柔和 粗糙 不定 時間 短促 常為全收縮期 多短促 強度 多3/6級以下 多3/6級以上 多2-3/ 傳導 無 廣泛 不定 震顫 無 3/6級以上者有 無 心臟大 無 可有 有,臨床意義,3)雜音的臨床意義 生理性雜音：收縮期、心臟不大、 雜音柔、吹風樣、無震顫 功能性雜音：血流加速 相對性狹窄或關閉不全 病理性雜音 器質(zhì)性雜音：器質(zhì)性病變產(chǎn)生雜音,雜音的臨床意義,有重要價值，但并非必備條件 功能性雜音與器質(zhì)性雜音 功能性雜音 生理性雜音 無害性雜音 相對性雜