糖尿病足知識

1、糖尿病足,糖尿病足,定義 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 分類和分期 體格檢查和輔助檢查 治療 病例,定義,糖尿病足指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織損傷,病因及發(fā)病機制,1、周圍血管病變 2、周圍神經(jīng)病變 3、感染 肢端缺血和周圍神經(jīng)病變是獨立危險因素感染加重病變程度，年輕的1型糖尿病患者，以神經(jīng)病變?yōu)橹?，病程長、血糖控制不理想的2型糖尿病患者，血管病變和神經(jīng)病變幾乎處于同等重要的地位,周圍血管病變,主要通過以下三個方面導(dǎo)致肢端缺血,繼而引起足部潰爛感染、壞疽或壞死： 1、大、小動脈粥樣硬化及血栓形成，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞； 2、毛細(xì)血管基底

2、膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，紅細(xì)胞變形能力下降; 3、血小板聚集能力增強,血液粘度增加,血流緩慢，微循環(huán)發(fā)生障礙,周圍神經(jīng)病變,1、感覺神經(jīng)病變 2、運動神經(jīng)病變 3、植物神經(jīng)病變 以多發(fā)對稱性感覺運動神經(jīng)病變最為常見。 動脈粥樣硬化導(dǎo)致肢端缺血、代謝紊亂導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)不良、神經(jīng)軸突、神經(jīng)髓鞘變性等原因引起,周圍神經(jīng)病變,1、感覺神經(jīng)病變 導(dǎo)致保護(hù)性感覺減退甚至消失。 患者的足部容易受傷，而且不容易及時發(fā)覺。甚至在足部已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍的情況下，仍然可以行走而無痛覺，以致潰瘍惡化，出現(xiàn)病菌感染。當(dāng)無痛性潰瘍出現(xiàn)疼痛時，提示有嚴(yán)重感染,周圍神經(jīng)病變,2、運動神經(jīng)病變 引起姿勢與協(xié)調(diào)缺陷，可引起足部本體感覺受損

3、，足內(nèi)骨間肌肉萎縮無力，肌肉間失去平衡，導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)破壞而畸形，如足弓塌陷、爪樣趾等。 足部畸形可使受力不均勻，體重著力點轉(zhuǎn)移至趾骨頭等處，再加上鞋等的擠壓，使足趾、跖骨等部位常常壓力過大，容易形成胼胝、潰瘍和感染,周圍神經(jīng)病變,3、植物神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部少汗甚至無汗，足部皮膚干燥容易皸裂，容易導(dǎo)致細(xì)菌入侵。植物神經(jīng)病變還可引起血管舒縮功能障礙、動靜脈分流，導(dǎo)致皮膚表面溫度升高、肢體遠(yuǎn)端缺血以及跗骨骨質(zhì)吸收增加、和水腫，可加快局部組織缺血壞死，極易出現(xiàn)潰瘍和嚴(yán)重感染,感染,高血糖、低蛋白血癥以及免疫功能受損等因素，極其引起容易感染。 由于血管病變和神經(jīng)病變的存在，足部微小的創(chuàng)傷也

4、可引起病原微生物的入侵和蔓延，而且感染容易擴散。 感染可以是淺表的，也可以是廣泛深層，組織壞疽后出現(xiàn)率更高,高危人群,糖尿病病程超過10年 長期血糖控制差 有足潰瘍的既往史 有神經(jīng)病足的癥狀（足的麻木，感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼） 有神經(jīng)病變的體征（足發(fā)熱，皮膚不出汗，肌肉萎縮，鷹爪樣趾，壓力點皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征 （足發(fā)涼，皮膚發(fā)亮變薄，脈搏消失和皮下組織萎縮） 糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變等) 神經(jīng)或血管病變并不嚴(yán)重，但存在嚴(yán)重的足畸形 個人因素（穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差等） 其他因

5、素（視力下降，影響足功能的骨科問題如膝、髖關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),在早期可以是單一原因，但絕大多數(shù)是多因素所致，故臨床表現(xiàn)具有明顯的多樣性。 一般表現(xiàn) 缺血 神經(jīng)病變的表現(xiàn) 感染,一般表現(xiàn),1、皮膚干燥、無汗、色素沉著、皸裂； 2、肢端感覺異常，包括麻木、刺痛、燒灼或感覺喪失； 3、肢端肌肉營養(yǎng)不良、萎縮，容易出現(xiàn)韌帶損傷和骨質(zhì)破壞甚至骨折； 4、弓形足、棰狀趾、雞爪趾，后期可以出現(xiàn)典型的夏科氏（Charcot）關(guān)節(jié)； 5、肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞及血管雜音，深淺反射減弱或消失； 6、肢端皮膚可出現(xiàn)水泡、血泡、糜爛、潰瘍，甚至出現(xiàn)壞疽和壞死,charcot（夏科氏）關(guān)節(jié),與神

6、經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞 臨床表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關(guān)節(jié)可穿出血樣液體。 腫脹關(guān)節(jié)多無疼痛或僅輕微脹痛，關(guān)節(jié)功能受限不明顯。關(guān)節(jié)疼痛和功能受限與關(guān)節(jié)腫脹破壞不一致為本病之特點。 晚期可導(dǎo)致病理性骨折或病理性關(guān)節(jié)脫位。 首選X線檢查,缺血表現(xiàn),1、病變局部疼痛明顯，多為黑色干性壞疽，常局限于腳趾或腳跟； 2、足溫低，抬高足時可出現(xiàn)足部蒼白，受壓部位可出現(xiàn)青紫； 3、足部萎縮、消瘦，趾甲增厚，汗毛稀少； 4、外周動脈搏動減弱甚至消失; 5、外周動脈充盈緩慢,常大于15秒; 6、可出現(xiàn)其他缺血性病變的臨床癥狀,最典型的表現(xiàn)是間歇性跛行和休息痛,神經(jīng)病變的表現(xiàn),1、感覺缺損度與病變

7、程度不成比例; 2、足部角質(zhì)層增厚、皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的形成； 3、足內(nèi)肌肉萎縮，足和足趾變形； 4、足部的觸覺、痛覺、震動覺減退或消失，腱反射消失 5、足部濕溫，可出現(xiàn)充血、水腫,感染,淺表感染主要是腳癬、甲溝炎和趾甲內(nèi)陷 深部感染多為趾甲根部感染所致足背蜂窩織炎，多繼發(fā)于遠(yuǎn)端壞疽 嚴(yán)重感染可累積骨骼，形成骨髓炎,分類及分級,按照病因性質(zhì)分類 神經(jīng)性潰瘍（神經(jīng)病變是造成足部損害的病理基礎(chǔ)，感覺、運動性神經(jīng)病變，少見） 缺血性潰瘍（單純?nèi)毖斐傻淖銤儯瑹o神經(jīng)病變） 神經(jīng)缺血性潰瘍（同時又周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變,分類及分級,按照病變性質(zhì)分類 干性壞疽 濕性壞疽 混合性壞疽,濕性

8、壞疽,臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。 多因肢端循環(huán)（動靜脈同時受阻）及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。 局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn),干性壞疽,糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。 肢端動脈及小動脈粥樣硬化、管腔狹窄或動脈血栓形成，血流逐漸或驟然中斷，導(dǎo)致被阻塞動脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生壞疽,混合性壞疽,糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。 肢端某一部位動脈阻塞，血流減少或中斷，引起干性壞疽；而另一部位則合并感染化膿形成濕性壞疽。混合性壞疽是濕

9、性壞疽和干性壞疽的病灶同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位。 混合壞疽患者一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全足。感染重時可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生,糖尿病足分級Wagner（瓦格納）分級,等級 病情描述 0級存在足潰瘍的危險因素的足，但目前 無潰瘍 1級表面潰瘍，臨床上無感染 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎 3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5級全足壞疽,TEXAS大學(xué)糖尿病分級、分期,分級（潰瘍深度） 1 潰瘍史 2 表淺潰瘍 3 潰瘍深及肌腱 4 病變累及骨、關(guān)節(jié),分期（潰瘍原因） A 無感染、缺血 B 感染 C

10、缺血 D 感染并缺血,Foster簡單分級,1級：正常的足 2級：高危的足 3級：潰瘍的足 4級：合并感染的足 5級：壞死的足,國內(nèi)分級,體格檢查,對于懷疑有糖尿病足的患者，除詳細(xì)常規(guī)體格檢查外，應(yīng)特別注意足部體征： 間歇性跛行、站立不穩(wěn) 足部肌肉萎縮、足趾變形 足部皮膚干燥、色素沉著 背動脈搏動減弱或消失，動脈狹窄處聞及血管雜音 足抬高45度、3060秒后足面蒼白，足下垂時出現(xiàn)紫紺 靜脈充盈時間大于15秒,輔助檢查,1、實驗室檢查 除常規(guī)糖尿病檢查外，特別注意感染跡象，病灶分泌物應(yīng)及時細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。 2、微循環(huán)檢查 甲襞微循環(huán)檢查多異常，異形袢比例30%，袢頂淤血30%，流速較慢呈粒流或泥

11、沙流或斷流呈串珠狀，部分血管有滲出及出血斑，對檢測糖尿病肢端壞疽有重要價值,輔助檢查,3、血管多普勒檢查和動脈造影 多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)下肢及足背動脈病變，可作為定位和定量分析。一般測定血管腔狹窄度、血流量和加速度/減速度等指標(biāo)來評價血管病變程度。 對于需要截肢或血管重建術(shù)前需對血管病變定位的患者，還可以做動脈造影,輔助檢查,4、電生理檢查 包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位和震動感覺檢測等，常作為診斷下肢有無周圍神經(jīng)病變和評估神經(jīng)病變程度的方法。 目前較簡單的方法為10g尼龍絲檢查法。取一根特制的10g尼龍絲，一頭接觸足部，用手按壓另一頭輕輕施壓，正好是尼龍絲彎曲，如果能感覺到尼龍絲，則為

12、正常，反之異常。異常者通常為糖尿病足潰瘍的高危人群，并有周圍神經(jīng)病變,輔助檢查,5、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2） 反應(yīng)微循環(huán)狀態(tài)，因此也反映了周圍動脈供血。 采用熱敏感探頭置于足背動脈。正常人足背皮膚氧張力為大于40mmHg。 TcPO2小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。 TcPO2小于20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能，需要進(jìn)行血管外科手術(shù)以改善周圍血供。 吸入100%氧氣后，TcPO2提高10mmHg，則說明潰瘍預(yù)后良好,體格檢查和輔助檢查,6、踝肱指數(shù)測定（ABI）： 方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)） 結(jié)果

13、： 正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 靜息痛 極重度供血不足：0.3 足壞死,體格檢查和輔助檢查,7、X線檢查 可以發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨質(zhì)破壞及動脈硬化。 可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時的軟組織變化。 局部組織內(nèi)有氣體說明有深部感染。 平片上見骨組織被侵蝕，說明有骨髓炎。 8、皮膚溫度覺檢查及壓力測定,診斷,糖尿病患者 間歇性跛行、休息疼、足部潰瘍等病變時應(yīng)懷疑糖尿病足 體格檢查及輔助檢查證實有肢端病變者均可以診斷為糖尿病足,治療原則,一般治療 改善循環(huán) 控制血糖 抗感染 局部清創(chuàng)換藥 營養(yǎng)神經(jīng) 其他,一般治療,1

14、、常規(guī)飲食控制，這是一切治療糖尿病措施的基礎(chǔ)，足壞疽時要求尤其嚴(yán)格 2、ACEI或利尿劑治療水腫，水腫影響潰瘍愈合 3、減壓，限制站立、行走及器械協(xié)助（拐杖、支具） 4、控制血壓、血脂，糾正低蛋白血癥，戒煙,改善循環(huán),臨床常使用擴血管、促纖溶、抗血小板凝集的藥物，如阿司匹林、潘生?。p嘧達(dá)莫）、西洛他唑、己酮可可堿等 中藥活血化瘀 改善微循環(huán)，如前列地爾,控制血糖,胰島素控制血糖 血糖控制目標(biāo)：餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，重癥患者餐后血糖目標(biāo)值可控制在7.811.1mmol/L范圍內(nèi) 避免低血糖，血糖不能低于6.1mmol/L 減少感染 與預(yù)后不良有關(guān),抗感染,初始經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，

15、應(yīng)包括針對金黃色葡萄球菌和需氧鏈球菌的抗生素。當(dāng)感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的可能或當(dāng)?shù)剡@類感染率較高時，治療方案還應(yīng)針對MRSA。 一般根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的抗生素敏感試驗結(jié)果來選用恰當(dāng)?shù)目股亍?局部膿性分泌物多者可全身使用抗生素 局部膿液培養(yǎng)無細(xì)菌生長者，局部用藥,局部清創(chuàng)換藥,經(jīng)常檢查創(chuàng)面 保持創(chuàng)面清潔、濕潤 去除表面壞死組織 保護(hù)再生組織 必要時切開減壓、引流,營養(yǎng)神經(jīng),改善周圍神經(jīng)功能的藥物 -硫辛酸 甲鈷胺（靜滴效果較好） 腺苷鈷胺,其他,下肢血供重建 下肢動脈腔內(nèi)介入治療（球囊擴張、支架） 下肢動脈旁路移植 自體干細(xì)胞移植 骨髓或外周血的內(nèi)皮祖細(xì)胞能夠在血管損傷部位分化形

16、成新生血管 截肢,病例討論,女 67歲 主訴：血糖升高20年，左足潰瘍半年、切除術(shù)后1月 現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力伴體重下降，無多飲、多食、多尿、煩渴，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖13-14mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，先后口服消渴丸、二甲雙胍等降糖藥物，血糖控制欠佳，4年前開始胰島素治療。半年余前患者左足外傷后出現(xiàn)傷口不愈合、糜爛，2月前于山東省千佛山醫(yī)院就診，行雙下肢動脈CTA示：左側(cè)股動脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)脛前后動脈部分未顯影，考慮重度狹窄或閉塞，行左側(cè)動脈血管內(nèi)支架置入術(shù)，置入3枚支架，1周后于骨科行左足切除術(shù)，術(shù)后給予局部紅外線照射物理療法，2-3天換藥一次，門診以“

17、2型糖尿病，糖尿病足”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清、精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 17年前腦梗塞病史，遺留右側(cè)肢體肌力減退。 既往史：因外傷行右側(cè)股骨頭置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好,病例討論,體格檢查 BMI:29.2kg/m2 WC 104cm WHR 0.89 ABI：左 未測，右1.05 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。左足缺如。右側(cè)肌力IV級。 輔助檢查：暫缺,病例討論,初步診斷： 1、2型糖尿病 糖尿病足 左足截肢術(shù)后 2、陳舊性腦梗塞,病例討論,入院檢查 血常規(guī)+血沉：白細(xì)胞10.8109/L 中性粒細(xì)胞計數(shù) 7.93109/L 血紅蛋白108 g/L 血沉 39mm/h 尿常規(guī)：白細(xì)胞（鏡檢） 74.58p/ul 細(xì)菌 1143.12p/ul 尿潛血（+） 亞硝酸鹽（+） 糖化血紅蛋白、胰島素空腹、C-肽空腹、前降鈣素均正常 分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)物細(xì)菌生長 雙下肢超聲