內(nèi)科護(hù)理查房PPT課件

1、肝硬化護(hù)理查房,查房目的,1、了解肝硬化的基本知識 2、熟悉肝硬化病人的護(hù)理 3、掌握肝硬化病人的健康教育,肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病例特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生結(jié)節(jié)形成，纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,病人資料,病區(qū)：內(nèi)科 床號：55床 姓名：歐陽少治 性別：男 年齡：63歲 入院日期：2016-07-22 主訴：反復(fù)腹脹3年余，納差1天,入院診斷,酒精性肝硬化失代償期 右肺腺癌并縱膈淋巴結(jié)、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,主要

2、內(nèi)容,病情介紹 體格檢查 輔助檢查 治療原則及主要措施 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施,病情介紹,現(xiàn)病史： 患者三年余前吳明顯誘因出現(xiàn)腹脹、厭油膩，伴有惡心消瘦乏力，食欲差，無嘔吐，無胸悶氣促，無明顯腹痛、腹瀉無全身皮膚、鞏膜黃染，無皮膚明顯瘙癢，未引起重視，亦未曾系統(tǒng)診療，癥狀無明顯緩解。2016年1月開始患者自覺上述癥狀較前加重，曾口服備藥物（具體不詳）癥狀無明顯緩解，家屬遂于2016年4月送其至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，診斷“1.肝炎后、酒精性肝硬化（失代償期）2.右肺腺癌并雙肺內(nèi)、縱膈淋巴結(jié)、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，經(jīng)護(hù)肝、護(hù)胃、降血氨等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后癥狀反復(fù)發(fā)作，曾

3、多次至廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷“1.左側(cè)腹股溝疝嵌頓疝 2.小腸中下段不完全性腸梗阻 3.肝炎后酒精性肝炎（失代償期）4.右肺腺癌并雙肺內(nèi)、縱膈淋巴結(jié)、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5.敗血癥 6.胃腸道腫瘤待排”，患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)抗感染、護(hù)肝、糾正電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、灌腸、止痛等對癥治療。但患者仍反復(fù)腹脹，需長期留置腹腔引流管，定期開放腹水。1天前患者出現(xiàn)納差，僅進(jìn)食少許粥水，精神差，無力，無畏寒發(fā)熱，無暈厥抽搐，遂家屬將患者送來我院急診，急診遂擬“肝臟腹水”收住我科。近一周，患者神情精神較差，偶有亂語，食欲差，大小便正常，體重減輕約20kg,返回,既往史： 平素體質(zhì)較差，有慢性咳

4、嗽十余年，干咳為主，無咳血痰， 慢性乙型肝炎攜帶者，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，無外傷手術(shù)史，自述3個(gè)月前曾輸B型PH（+）紅細(xì)胞及血漿史（具體不詳,體格檢查,體溫36.6，脈搏 92次/分，呼吸19次/分，血壓：122/77mmHg 發(fā)育正常，體型消瘦，自動(dòng)體位，慢性病容，表情淡漠，神志清，查體配合。皮膚蒼白，未見皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性差。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，瞳孔左側(cè)大小，對光反射靈敏，右側(cè)大小，對光反射靈敏。耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，鼻部外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜無出血點(diǎn)及潰瘍，咽部無充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無充盈怒張

5、，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛或叩痛。呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則，雙肺叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起 ，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無震顫，心界不大，心率92次 /分，律齊，未聞及早搏，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部稍隆起，右下腹有腹腔引流管，管口無明顯滲出，周圍皮膚無紅腫、流膿等。未見腹壁靜脈顯露曲張，腹軟，無壓痛反跳痛，腹部未捫及包塊，肝右肋下、劍突下未及，脾左肋下未及，Murphy(-)，輸尿管點(diǎn)無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常,返回,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞 6.7109/L（

6、正常4-10109/L），RBC3.291012/L（4.0-5.51012/L），PLT72109/L（100-300109/L），HB62g/L（110-170g/L）。生化八項(xiàng)：葡萄糖7.46mmol/L,尿素氮10.3mmol/L（1.78-7.14mmol/L），余未見異常。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：16.0秒（12-14秒）、PT國際標(biāo)準(zhǔn)化值：1.27、凝血酶原活動(dòng)度：70%。纖維蛋白原：3.46g/L，部分活化凝血活酶時(shí)間：43.2秒，PTT比率：1.29，凝血酶時(shí)間：14.4秒，D二聚體：4035ng/ml。肝功八項(xiàng)：總膽紅素45.3umol/L（1.7-20.5umol/L）、

7、直接膽紅素：11.6umol/L（0-7umol/L）；血傳播八項(xiàng)：乙肝表面抗原：17.89IU/ml、乙肝e抗體：0.02s/co、乙肝核心抗體：10.19s/co。消化道腫瘤四項(xiàng)：癌胚抗原：310.70ng/ml、余未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過速伴不齊。 全腹CT平掃+增強(qiáng)示：1.小腸左側(cè)腹股溝斜疝，不完全性腸梗阻。2.肝多發(fā)小囊腫：肝硬化，門脈高壓，門脈多發(fā)側(cè)枝循環(huán)靜脈增粗、迂曲。3.脾臟增大。4.少-中量腹腔積液,返回,治療原則及主要措施,腹水治療：限制鈉和水的攝入：限鈉可以加速腹水消退；利尿劑：螺內(nèi)酯，呋塞米和氫氯噻嗪；提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白；腹水濃縮回輸：

8、增加有效血容量，改善腎血液循環(huán) 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療包括各種分流，斷流術(shù)，目的是降低門脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn) 肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法,返回,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓 引起食欲減退有關(guān) 體液過多 與肝功能減退，門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等,返回,護(hù)理目標(biāo),住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡 病人主訴腹脹下肢浮腫減輕 病人主訴活動(dòng)耐力增加 病人沒有發(fā)生壓瘡情況 病人不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)

9、生時(shí)能及時(shí)處理,返回,護(hù)理措施,1、以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食為原則，血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步增加攝入，并應(yīng)選擇植物蛋白，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液，復(fù)方氨基酸 2、限制水鈉攝入：有腹水者應(yīng)低鹽或是無鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進(jìn)水量限制在每日1000ml左右 3、囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)協(xié)助病人日?；旧?，與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。 4、定時(shí)為病人翻身，提醒病人沐浴時(shí)應(yīng)避免水溫過高或使用刺激性的皂類、沐浴液，叮囑病人勿用手搔抓，以免皮膚破損

10、5、叮囑病人注意保暖，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意清潔與無菌觀念，避免發(fā)生交叉感染,返回,健康教育,向病人及家屬說明飲食治療的意義及原則，嚴(yán)格禁酒，低鹽飲食，勿食過冷、硬、刺激性食物。 保持樂觀的心理狀態(tài)，預(yù)防誘發(fā)因素。 按時(shí)服藥，勿濫服用其他藥物，按醫(yī)師處方用藥，加藥需要經(jīng)過醫(yī)師同意，以免服藥不當(dāng)加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害 每日測量腹圍，并做好記錄。 注意觀察患者行為及性格改變。 注意觀察排泄物，做好記錄。 出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。 定期回醫(yī)院復(fù)診,問題討論,腹水形成的原因： 1、肝硬化患者門靜脈壓力增高:超過300mmH2O時(shí)腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高組織液吸收減少而漏入腹腔種情況會(huì)引發(fā)肝硬化腹水 2、肝硬化患者產(chǎn)生低白蛋白血癥:白蛋白低于31g/L時(shí)血漿膠體滲透壓降低致血液成分外滲 3、淋巴漏出增加：肝硬化時(shí)的再生結(jié)節(jié)