眼底病 視網(wǎng)膜病

1、代艷 綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科,視網(wǎng)膜病,學(xué)習(xí)內(nèi)容,視網(wǎng)膜血管病 視網(wǎng)膜脫離 黃斑疾病 視網(wǎng)膜色素變性 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,學(xué)習(xí)重點(diǎn),1、 掌握 ：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底特征性改變 。 2、 熟悉： 視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎呐R床表現(xiàn)及治療 3.了解動(dòng)脈硬化、高血壓與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)及治療；視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜脫離、黃斑疾病的臨床表現(xiàn)及治療,概 述,眼球,眼球如同一臺(tái)照相機(jī),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 睫狀前動(dòng)脈 睫狀血管系統(tǒng) 睫狀后短動(dòng)脈 睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈,眼球血液供應(yīng),神經(jīng)纖維層,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,視網(wǎng)膜 色素上皮層,光感受器細(xì)胞,視網(wǎng)膜,正常眼底圖,黃斑,視盤(pán),顳上視網(wǎng)膜

2、靜脈,顳上視網(wǎng)膜動(dòng)脈,顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈,顳下視網(wǎng)膜靜脈,視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，受到損害極易產(chǎn)生視功能障礙 視網(wǎng)膜自身及全身血管性病可以累及視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變 視網(wǎng)膜循環(huán)障礙,?？煞从称渌鞴俚那闆r，而視網(wǎng)膜血管的病變則可用檢眼鏡直接觀察,視網(wǎng)膜疾病的特點(diǎn),視網(wǎng)膜血管病,CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明的急癥之一，發(fā)病率11000015000，多發(fā)生于老年人，單眼多見(jiàn)。 最嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管病,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,Central retinal artery occlusion CRAO,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 動(dòng)脈 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞 急性阻塞 睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微

3、動(dòng)脈阻塞 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈慢性供血不足 眼缺血綜合征,一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,一、病因 比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身病如高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病等。 1、血管壁的改變：血管痙攣，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈周?chē)椎?2、外部壓迫： 青光眼、球后腫瘤、出血等 3、血液異常： 凝血病及栓子等,1、視力突然急劇下降，甚至僅存光感；部分病人有先兆癥狀，如黑矇。 2、眼底表現(xiàn) （1）血管：血管變細(xì)似紅線，有時(shí)血柱呈半球狀 （2）視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜呈乳白色混濁，黃斑區(qū)呈櫻桃紅。數(shù)周后，25%患者存在睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈，10%患者可保存一定程度的視力,二、臨床表現(xiàn),三、診斷 1 病史 2.眼底表現(xiàn) 3.眼底熒光血管造

4、影 （fundus fluorescein angiography FFA,四 治療原則： 盡快改善血液循環(huán)狀態(tài) 積極查找病因，治療原發(fā)病,爭(zhēng)分奪秒,具體處理措施： 擴(kuò)張血管：可用血管擴(kuò)張劑，如亞硝酸異戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林； 降低眼壓：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等； 吸氧：吸入95%氧和5二氧化碳混合氣體，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。 其他：全身應(yīng)用抗凝劑 對(duì)因治療： 動(dòng)脈溶栓,RVO是比較常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人，常為單眼發(fā)病。視功能損害雖不如動(dòng)脈阻塞急劇，但亦相當(dāng)嚴(yán)重。部分病例可因繼發(fā)新生血管性青光眼完全失明,二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞,retinal vein

5、 occlusion RVO,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 按照阻塞的視網(wǎng) 膜靜脈不同分為 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,一、病因 1、血管璧改變：多由于硬化動(dòng)脈壓迫靜脈所致；視網(wǎng)膜血管炎 2、靜脈血流的改變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓不足或眼壓以及血粘度高及血流動(dòng)力學(xué)改變見(jiàn)于頸動(dòng)脈狹窄或阻塞 3、外部壓迫：高眼壓、玻璃膜疣,二、臨床表現(xiàn),1、癥狀：不同程度的視力下降及視野缺損 2、體征： （1）血管：靜脈顯著紆曲擴(kuò)張，管徑超過(guò)正常2 至3倍，動(dòng)脈變細(xì)，甚至無(wú)法辯認(rèn),2）視網(wǎng)膜： A、廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈分支有 各種形態(tài)的出血，呈放射狀或火焰狀； B、普

6、遍水腫，反光增強(qiáng) （3）視乳頭：重癥者可引起視乳頭水腫、出血、邊界 不清 （4）黃斑：出血、水腫 （5）玻璃體積血,1）非缺血型：輕度視力下降。眼底檢查：各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較輕，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀或火焰狀出血，輕度視盤(pán)及黃斑水腫。FFA未見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)。 （2）缺血型：視力損害嚴(yán)重。眼底檢查：各象限出血水腫明顯，靜脈顯著擴(kuò)張，常見(jiàn)棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導(dǎo)致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。FFA可有廣泛的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)。部分病例在數(shù)月內(nèi)可出現(xiàn)虹膜新生血管,分 型,缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,三、治療 一般采取綜合治療：病因治療對(duì)癥治療，總的來(lái)

7、說(shuō)，治療效果較差，可采用： （1）積極治療相關(guān)全身疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等 （2）預(yù)防、治療并發(fā)癥 黃斑水腫 （3）激光光凝 （4）藥物治療：新生血管性青光眼,對(duì)新生血管的光凝,玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),Eales病或視網(wǎng)膜血管炎 多見(jiàn)于青年男性，雙眼多先后發(fā)病 1 病因 不明 地域分布差異 舊結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性,三、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?retinal periphlebitis,臨床表現(xiàn),1、癥狀：早期：視物模糊 眼前漂浮物 晚期：無(wú)痛性視力劇降,臨床表現(xiàn),2、體征（1）視網(wǎng)膜周邊部小靜脈迂曲擴(kuò)張， 管周白鞘，伴視網(wǎng)膜淺層出血。 （2）玻璃體腔內(nèi)反復(fù)積血,急性炎癥期的下方視網(wǎng)膜靜脈扭曲，視網(wǎng)

8、膜上多處出血,Eales病的眼底拼圖，炎癥累及視網(wǎng)膜的周邊血管,新生血管形成,臨床表現(xiàn),3、FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張， 熒光素滲漏 周邊部出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)和新生血管,新生血管芽,動(dòng)靜脈晚期，廣泛熒光滲漏,治 療,針對(duì)病因進(jìn)行治療 對(duì)于特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，早期可試用糖皮質(zhì)激素 激光光凝周邊部病變區(qū)血管及無(wú)灌注區(qū) 玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù),diabetic retinopathy DR,發(fā)病率: 糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身常見(jiàn)病，我國(guó)人群的發(fā)病率約為1%。 患病率: 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變50%以上,四、糖尿病性視

9、網(wǎng)膜病變,糖網(wǎng)病的發(fā)生率,糖網(wǎng)的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其中糖尿病病程為重要因素之一 病程 糖網(wǎng)發(fā)生率 5年以下 3839% 510年 5056.7% 10年以上 6090,臨床癥狀,早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手 晚期：嚴(yán)重視力下降、視物變形 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫,臨 床 分型分 期,微血管瘤、出血點(diǎn),硬性滲出,棉絨斑,新生血管或并有玻璃體積血,新生血管和增生膜形成,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),五級(jí) 無(wú)明顯非增殖性糖網(wǎng)病 輕度非增殖性糖網(wǎng)病 中度非增殖性糖網(wǎng)病 重度非增殖性糖網(wǎng)病 四個(gè)象限任一象限出現(xiàn)

10、多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血； 2個(gè)以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變； 1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 增殖性糖網(wǎng)病 新生血管形成； 玻璃體內(nèi)出血，視網(wǎng)膜前出血 視網(wǎng)膜脫離 玻璃體出血多,擒賊擒王，治病治本 控制血糖 控制血壓 無(wú)、期、期 眼科定期觀察 期 眼底激光治療 期、期、期 激光+手術(shù) 輔助藥物治療,治 療,無(wú)毛細(xì)血管區(qū),預(yù)防最重要,嚴(yán)格控制血糖、血壓 定期檢查眼底（彩照、造影） 早發(fā)現(xiàn)、早治療 是患者在有生之年，保持有用的生活視力的唯一有效的預(yù)防辦法,hypertensive retinopathy HRP,高血壓性視網(wǎng)膜病變,SHI,視盤(pán)水腫,動(dòng)脈變窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫征,視網(wǎng)膜

11、出血、滲出、脫離,第三節(jié) 視網(wǎng)膜黃斑病,一、年齡相關(guān)性黃斑變性,年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致中心視力下降的疾病，其病因不明。 發(fā)病年齡多在50歲以后，已成為老年人主要致盲眼病之一,臨床表現(xiàn),干性AMD 患者視力緩慢下降，可伴有視物變形，晚期視力嚴(yán)重下降，有絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。 眼底可見(jiàn)玻璃膜疣、色素紊亂和色素上皮萎縮等改變。 FFA典型表現(xiàn)為片狀高熒光和片狀低熒光，無(wú)熒光素滲漏。 主要病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等導(dǎo)致的黃斑區(qū)病變,干性AMD FFA ICGA,濕性AMD： 基本病理機(jī)制是脈絡(luò)膜新生血管膜形成，從而導(dǎo)致黃斑區(qū)發(fā)生滲出

12、、出血和瘢痕形成。 患者視力減退較萎縮型快而嚴(yán)重。 眼底可見(jiàn)黃斑部出現(xiàn)不規(guī)則形灰白色或黃白色病灶；出血若位于視網(wǎng)膜色素上皮下，表現(xiàn)為黑色隆起樣病變；大量出血可穿破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體。 FFA和ICGA檢查可顯示脈絡(luò)膜新生血管,濕性AMD FFA ICGA,治療,因病因未明，目前沒(méi)有特效藥物治療。 對(duì)于濕性AMD，若新生血管位于中心凹200m以外，可試用激光光凝治療。玻璃體注射抗VEGF藥,二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,臨床特點(diǎn) 健康男性好發(fā) 年齡多在2050歲 單眼或雙眼受累 一般具有自限性，可復(fù)發(fā),癥狀：患者驟然發(fā)覺(jué)視物模糊，視野中心似有淡影遮擋，視物變暗、變形、變色等感覺(jué)。 體征：

13、輕者僅見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射略為彌散；重者可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有圓形隆起的盤(pán)狀脫離，其邊緣有反光輪，中心反射消失；數(shù)周后盤(pán)狀脫離區(qū)有黃白色滲出點(diǎn),輔助檢查： Amsler表檢查常有變形或暗點(diǎn)。 OCT檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離。 FFA檢查：靜脈期可見(jiàn)黃斑部一個(gè)或多個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，隨著造影進(jìn)程，熒光點(diǎn)迅速擴(kuò)大，呈墨漬樣滲漏；有些病例滲漏呈煙囪噴出樣改變。造影晚期可清晰看到神經(jīng)上皮層脫離的范圍,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,FFA,OCT,治療,尚無(wú)特效藥物治療。 本病禁用糖皮質(zhì)激素。 對(duì)病變數(shù)月不能自愈或復(fù)發(fā)者，中心凹以外的滲漏點(diǎn)，激光光凝后病程會(huì)有所縮短，但不能防止復(fù)發(fā),

14、第四節(jié) 視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜脫離：是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。 按照視網(wǎng)膜脫離形成的原因分為孔源性、滲出性和牽拉性三類(lèi)視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜脫離,臨床表現(xiàn) 癥狀：早期有飛蚊、閃光感等感覺(jué)眼前遮擋感，視力明顯減退 體征：眼壓多偏低。視網(wǎng)膜呈青灰色波浪狀隆起，視網(wǎng)膜血管爬 行其間。裂孔呈紅色邊界清晰樣外觀，多見(jiàn)于顳上象限赤道部附近 輔助檢查：B超,視網(wǎng)膜脫離B超改變,孔源性視網(wǎng)膜脫離,治療原則 孔源性視網(wǎng)膜脫離 盡早手術(shù)，封閉裂孔，促使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 手術(shù)治療 滲出性視網(wǎng)膜脫離 病因治療,第五節(jié) 原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,發(fā)病機(jī)制 感光細(xì)胞一色素上皮復(fù)合體原發(fā)性異常 發(fā)病

15、特點(diǎn) 遺傳性疾病，遺傳方式多樣 多發(fā)現(xiàn)于青春期 雙眼受累,臨床表現(xiàn),癥狀：夜盲、視野縮小、視力減退。 體征：早期 赤道部視網(wǎng)膜色素稍紊亂， 視網(wǎng)膜血管旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著。 晚期 視盤(pán)萎縮呈蠟黃色，視網(wǎng)膜青灰色， 視網(wǎng)膜血管變細(xì)，脈絡(luò)膜血管硬化。 并發(fā)癥 晶狀體后囊下混濁的發(fā)生。 輔助檢查： 視野：早期可見(jiàn)環(huán)形暗點(diǎn)，晚期視野向心性縮小 ERG：波形振幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，重者呈熄滅形改變,視網(wǎng)膜色素變性,夜盲、進(jìn)行性視野縮小、色素性視網(wǎng)膜病變、色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良,治療,可試用血管擴(kuò)張劑及能量合劑，以改善血液循環(huán)， 減緩視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步損害。 手術(shù) 并發(fā)白內(nèi)障,第六節(jié) 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,是嬰幼兒最常

16、見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤 單眼或雙眼均可發(fā)生 90發(fā)生于 3歲以前 40的病例屬遺傳型，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較早，多為雙眼 60的病例屬非遺傳型，為體細(xì)胞染色體突變所致，發(fā)病較晚，呈散發(fā)性，多為單眼,臨床分期,以往根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，將其分為4期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期及轉(zhuǎn)移期。 近年來(lái)隨著對(duì)RB認(rèn)識(shí)的深入和治療理念的轉(zhuǎn)變，依據(jù)以RB的自然病程和系統(tǒng)化療為基礎(chǔ)制定了新的RB國(guó)際分類(lèi)法，共分為AE組5個(gè)組別，A組預(yù)后最好，E組預(yù)后最差,愈后,臨床表現(xiàn),癥狀： 白瞳癥、斜視 體征： 視網(wǎng)膜上出現(xiàn)灰白色結(jié)節(jié)狀實(shí)體腫物 玻璃體混濁、青光眼 假性前房積膿或虹膜表面腫瘤結(jié) “牛眼”或形成鞏膜葡萄腫 全身轉(zhuǎn)移相關(guān)體征 輔助檢查：超聲波、CT、MRI 、 CT掃描鈣化斑有助于本病的定性診斷,右眼白瞳癥,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤CT影像,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼底像,腫瘤彌散生長(zhǎng),腫瘤自發(fā)退縮,白瞳癥,早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤： 白色或半透明 圓形，扁平或略隆起 位于視網(wǎng)膜內(nèi),中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤： 內(nèi)生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜