腦出血病人氣管切開合并耐藥菌感染的護理查房

1、腦出血病人氣管切開合并耐藥菌感染的護理,護理查房,查房目的及形式,目的 1）掌握氣管切開術后觀察及護理要點。 2) 掌握氣管切開術后氣道濕化的方法及觀察。 3）掌握多重耐藥菌的隔離措施。 查房形式： 護理教學查房+危重病人查房,基本資料,姓 名： 田某 床 號： 21床 性 別： 男 年 齡： 53歲 職 業(yè)： 務農(nóng) 文化程度：文盲 入院時間 2015.3.15 13:35 現(xiàn)病史：突發(fā)意識障礙、左側(cè)肢體活動障礙14+小時 既往史：既往體質(zhì)一般，有“高血壓”病史10+年，收縮壓最高達200+mmHg，近期未服用降壓藥物。有“慢性支氣管炎”病史，具體時間及情況不清楚，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否

2、認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認手術、外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。抽煙30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天,入院體查,體查：體溫:36.5,脈搏:68次/分,呼吸:23次/分,血壓:210/120mmHg。神志中昏迷，失聲失語，檢查不合作，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反應均消失，雙側(cè)角膜反射消失，眼球活動及視力檢查不合作，耳鼻無出血、滲液，口角無明顯偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。頸部無抵抗，四肢肌力檢查不合作，刺痛雙側(cè)上肢見肌肉收縮、雙側(cè)下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS評

3、分：E1V1M3=5分,實驗室檢查,4月5號： 細菌藥敏（肺炎克雷伯菌） 4月16日：細菌藥敏（銅綠假單胞菌耐藥） 腦脊液分析（潘臺式實驗+） 尿沉渣分析（白細胞117.5/UL，紅細胞238.7/UL ，細菌291.2/UL ） 5月11日：生化報告（谷草轉(zhuǎn)氨酶150 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶225.5 IU/L 、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶462IU/L 、c-反應蛋白28.94 mg/L 、白蛋白39.4G/L 、鈉134.4mmol/L 、氯95.4mmol/L ) 床旁心電圖：竇性心動過速，電軸輕度右偏，可能右心室肥厚。 頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；閱片：右側(cè)腦內(nèi)血腫約 100+m

4、l,入院診斷,1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系 統(tǒng)、腦疝形成 2.高血壓3級，極高危組 3.糖尿病,診療經(jīng)過,患者于 2015年 03月15日急診在全麻插管下行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓側(cè)腦室穿刺外引流術”。術后對癥支持治療，3月17日復查CT，考慮再次出血，有手術指征，患者家屬要求手術，急診行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除術”，術后對癥處理，患者仍中昏迷，水電解質(zhì)紊亂，持續(xù)“高鈉、高氯血癥”。并要求神經(jīng)外科教授會診，建議床旁血透處理，為進一步治療，于03月21日轉(zhuǎn)入綜合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脫水、護腦、護心、止咳化痰、補液、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等對癥支持治療。4月6日轉(zhuǎn)我科ICU進一步治療，予以

5、抗炎、脫水、護腦、護心、止咳化痰、補液、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等對癥支持治療；于4月28日轉(zhuǎn)于普通病房，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，氣管切開、留置空腸管，留置導尿管，進鼻飼流質(zhì)飲食,藥物治療,靜脈用藥：磷霉素、乳酸環(huán)丙沙星、美羅培南、氟康唑、氨溴索、醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針、硫普羅寧、阿拓莫蘭、脂肪乳、復方氨基酸 口服藥:多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麥角林、卡馬西平、補達秀、施慧達,目前的護理體查,現(xiàn)病危，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在續(xù)，現(xiàn)體溫: ,脈搏: 次/分,呼吸: 次/分,血壓: mmHg神志 ，雙側(cè)瞳

6、孔等大等圓 ，直徑約 mm大小，對光反應 ，氣管套管通暢，頭部傷口愈合良好，傷口有部分表皮缺血壞死，右側(cè)去骨瓣區(qū)壓力稍有增高，胸腰背部見少許皮疹及色素沉著，雙下肢無水腫。GCS=E V M，右巴氏征（），刺痛可睜眼，四肢無自主活動，刺痛四肢僅見肌肉收縮。雙下肢肌力 級，雙下肢肌張力稍高,目前主要護理診斷,P2,P3,清理呼吸道低效 與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關,體溫升高 與肺部感染有關,目前主要護理診斷,P5,P6,水電解質(zhì)紊亂 與高熱、腹瀉有關,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與病人消化功能差有關,目前主要護理診斷,P8,P9,目前主要護理診斷,有嗆咳、窒息的危險 與呼吸道分泌道阻塞有關

7、,預期目標：1、家屬能描述預防窒息的方法。 2、患者住院期間不發(fā)生窒息。 護理措施： 1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。 2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。 3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。 4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息,清理呼吸道低效 與不能自行排痰和長

8、期臥床致痰液淤積有關,預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。 護理措施： 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風3次，消毒病室1次，每次30分鐘。 2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預防痰液干燥?？谇蛔o理每日2次。 3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。 護理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢,體溫升高 與肺部感染有關,預期目標：病人體溫控制在38.5以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染 護理措施： 1、向家屬講解體溫升高的原因。 2、體溫38C以上，即采取降溫措施：體溫3

9、8.5C時，予以溫水擦??；體溫39C時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。 3、遵醫(yī)囑應用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。 4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。 5、予胃管內(nèi)多注水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補充液體，加強口腔護理，及時翻身。 6、出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。 7、定時檢測血象，嚴密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。 護理評價：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理,護理目標：病人住院期間意識障礙減輕。 護理措施： 1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。 2、保持

10、病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。 3、預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 4、做好生活護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。 護理評價：患者仍然處于中昏迷,意識障礙 與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構上的損害有關,水電解質(zhì)紊亂 與高熱、腹瀉有關,預期目標:1、病人體液丟失減輕或控制。 2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。 護理措施： 1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。 2、高熱時，予

11、胃管內(nèi)多注水，以補充丟失的水分，靜脈補充鈉鹽 3、高熱時及時采取降溫措施。 4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。 5、定期復查血生化及血氣檢查。 護理評價：患者低鈉、低氯 ，能及時處理,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與病人消化功能差有關,預期目標：病人體重不低于原有體重的5% 護理措施： 1、予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴格控制速度，用胃管注食。 2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。 3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。 4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。 護理評

12、價：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn),預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡 2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預防措施 護理措施： 1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。 2、使用氣墊床，定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,。 3、及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。 4、為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50C左右，禁止為病人使用電力加熱設施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。 5、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。 護理評價：患者皮

13、膚未出現(xiàn)壓瘡,皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良及長期臥床有關,預期目標：病人住院期間，意識障礙減輕。 護理措施： 1、評估病人自理缺陷的程度。 2、護士及時為病人提供生活照顧， 囑家屬24h陪護，加強巡視 。 3、加強肢體的功能訓練，由康復師指導訓練。 護理評價：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善,自理缺陷 與意識障礙有關,預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內(nèi)感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染） 2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險因素 . 護理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。 2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導管外的美皮康，如有污染，應立即

14、更換，嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導管。 3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護理一天2次。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。 5、遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染及觀察病人有無感染征象，嚴密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復查血常規(guī)。 6、各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染。 護理評價：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染,有感染的危險 與氣

15、管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關,潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血,預期目標：1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因 2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。 護理措施： 1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口疝。 2、嚴密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。 3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。 4、遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。 5、準備好搶救物品和藥物。 護理評價：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血,心靈的碰撞,討論,想一想：1、氣

16、管切開病人氣道濕化的方法及效果評價 ? 2、耐藥菌感染病人應采取什么隔離措施,氣管切開病人氣道濕化的方法及效果 ,氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（ 濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5 mL ,時間5 min。滴注應在吸氣時為宜。缺點間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導致喘憋,SpO2下降。護士的工作量大、污染機會大、濕化液進入氣道后分布不均.） C 輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應注意保持管道通暢及避免濕化過度,應加強巡視。D微量泵濕化法 輸液泵濕化法（速度4滴/min） 注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯

17、優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化,E 霧化式濕化法 超聲霧化吸人法 (其特點是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴重缺氧患者不能適用。)氧氣射流霧化法(經(jīng)氧氣射流進行間斷霧化,氧流量應調(diào)節(jié)為610 L/min。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少, PaO2、SaO2 顯著升高。)持續(xù)氧霧化濕化法 (濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定,霧化器以一延長管與一次性氣管套相連, 管插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim,濕化液滴速

18、為每分鐘4滴或5滴, 霧化器內(nèi)液量保持5 mL10 mL,優(yōu)選,F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器,是一個輕巧而柔軟的20 cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構的過濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來,以溫熱和濕化吸入的氣體,吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻, 熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕Ｍ瑫r,它對細菌有一定的過濾作用,能降低管路被細菌污染的危險性,濕化效果： 濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導管內(nèi)無痰栓,聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。 濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁. 濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出,耐藥菌感染病人應采取什么隔離措施,1加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。 2遵守無菌技術操作規(guī)程,3、嚴格實施隔離措施。 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐