三級標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)表格

1、附件5危險化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請書單位名稱： 一、基本情況單位名稱地 址性 質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 有 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請的評審為： 一級企業(yè) 二級企業(yè) 三級企業(yè) 2如貴公司是某集團(tuán)公司的成員，請注明其名稱：3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4計劃在什么時間評審?5企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請方主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性8如有分支機(jī)構(gòu)或多個現(xiàn)場

2、（包括臨時現(xiàn)場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述二、有關(guān)情況說明1近五年（一級企業(yè)）或近三年（二級企業(yè)）或近一年（三級企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績：4有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他信息1貴單位是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的信息？是 否2. 在提交申請時,請同時提交如下文件： 1）法人或委托法人資格證明復(fù)印件；2）安全許可證復(fù)印件；3）企業(yè)簡介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；4）生產(chǎn)/服務(wù)主要過程的流程圖或示意圖；5）地

3、理位置圖及廠區(qū)平面示意圖；6）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（紙質(zhì)及電子文檔）；7）組織機(jī)構(gòu)圖；8）重大風(fēng)險清單；9）重大危險源清單；10）關(guān)鍵裝置和重點部位清單；11）自評報告。企業(yè)自評得分：法定代表人簽名： （申請單位蓋章）日期： 年 月 日附件1企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 自評報告企業(yè)名稱： 所屬行業(yè)： 專業(yè)： 自評得分： 自評等級： 自評日期： 年 月 日 是否在企業(yè)內(nèi)部公示：是 否是否申請評審： 是 否 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表企業(yè)名稱地 址企業(yè)性質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨資 其它安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒

4、班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱自評等級一級 二級 三級 小微企業(yè)本次自評前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級：一級 二級 三級 小微企業(yè) 無如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門 職務(wù)/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)自評總結(jié)1.企業(yè)概況。2.近三年企業(yè)安全生產(chǎn)事故和職業(yè)病的發(fā)生情況。 3.企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建過程及取得成效。三、評審申請表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業(yè)在提交申請書時，應(yīng)附以

5、下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)自評扣分項目匯總表3.企業(yè)自評得分：4.企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人(簽名)： （申請企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （安監(jiān)部門蓋章）年 月 日自評報告填報說明1. “企業(yè)名稱”填寫企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。2. “所屬行業(yè)”主要類別有非煤礦山、危險化學(xué)品、化工、醫(yī)藥、煙花爆竹、冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的

6、“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。3. “企業(yè)概況”包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)，經(jīng)營范圍，企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)，發(fā)展過程，組織機(jī)構(gòu)，主營業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入)，在行業(yè)中所處地位，安全生產(chǎn)工作特點等。 4. 企業(yè)自愿申請評審時，應(yīng)填寫“評審申請表”，表格中“上級主管單位意見”欄內(nèi)，如無上級主管單位，應(yīng)填寫“無”。5. “評審申請表”中“安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見”，主要是安全監(jiān)管部門對申請企業(yè)的生產(chǎn)安全事故情況進(jìn)行核實。申請一級企業(yè)的應(yīng)由省級安全監(jiān)管部門出具意見；申請二、三級企業(yè)的按照省級安全監(jiān)

7、管部門要求由相應(yīng)的安全監(jiān)管部門出具意見。 申請海洋石油天然氣安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)的應(yīng)由相應(yīng)的海洋石油作業(yè)安全辦公室分部出具意見。附件2企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審報告申請企業(yè)： 評審單位： 評審行業(yè)： 專業(yè)： 評審性質(zhì)： 級別： 評審日期： 年 月 日至 年 月 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制評審報告表評審單位情況評審單位單位地址主要負(fù)責(zé)人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評審小組成員姓 名單位/職務(wù)/職稱電 話備注（證書編號）組長成員申請企業(yè)情況申請企業(yè)法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評審結(jié)果評審等級： 一級 二級 三級 小微企業(yè)評審得分：評審組長簽字：評審單位負(fù)責(zé)人簽字： (評審單位蓋章) 年