腎素-血管緊張素系統(tǒng)

1、腎素-血管緊張素系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）是一個(gè)激素系統(tǒng)。當(dāng)大量失血或血壓下降時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)被啟動(dòng)，用以協(xié)助調(diào)節(jié)體內(nèi)的長(zhǎng)期血壓與細(xì)胞外液量（體液平衡,RAS是人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。RAS既存在于循環(huán)系統(tǒng)中，也存在于血管壁、心臟、中樞、腎臟和腎上腺等組織中，共同參與對(duì)靶器官的調(diào)節(jié)。在正常情況下，它對(duì)心血管系統(tǒng)的正常發(fā)育，心血管功能穩(wěn)態(tài)、電解質(zhì)和體液平衡的維持，以及血壓的調(diào)節(jié)均有重要作用,傳統(tǒng)認(rèn)為

2、RAS是一個(gè)單一循環(huán)，現(xiàn)在認(rèn)為它還存在幾種具有自分泌（細(xì)胞至相同細(xì)胞)和旁分泌（細(xì)胞至不同細(xì)胞）作用、相互獨(dú)立且獨(dú)立于循環(huán)RAS發(fā)揮功能的組織(局部)RAS,基本構(gòu)成,血管緊張素原（AGT） 合成部位：主要是肝臟，其他有腦、大動(dòng)脈、腎、腎上腺和脂肪組織 屬于a2球蛋白（50-60KDa） 血管緊張素原是腎素目前唯一已知底物。 血漿和組織AGT濃度都會(huì)直接影響血管緊張素和血管緊張素的循環(huán)量，因此AGT似乎可影響RAS活化的程度，并在調(diào)節(jié)局部(組織)RAS中發(fā)揮一定作用,基本構(gòu)成,腎素： 生成部位：主要在腎小球旁器，其他的如心肌、腦、腎上腺等。 作用機(jī)理：當(dāng)各種原因引起的腎血流灌注減少時(shí)或當(dāng)血漿中

3、Na+濃度降低時(shí)，腎素分泌增加。并經(jīng)腎靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，以啟動(dòng)RAS的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。 分子量：30-40KD，屬于大分子物質(zhì),腎素分泌的機(jī)制 腎內(nèi)機(jī)制 腎小球入球小動(dòng)脈灌注壓降低、遠(yuǎn)曲小管Na濃度降低； 體液機(jī)制 血管升壓素（又稱抗利尿激素）抑制腎素釋放，雌激素和孕激素促進(jìn)腎素釋放。血漿鈉濃度與腎素釋放呈負(fù)相關(guān)。Ang II 抑制腎素分泌是RAS負(fù)反饋調(diào)節(jié)的機(jī)制。 細(xì)胞內(nèi)機(jī)制 合成腎素的細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，促進(jìn)腎素分泌，故激活腺苷酸環(huán)化酶和抑制磷酸二酯酶都可使腎素釋放增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高抑制腎素分泌,基本構(gòu)成,在腎臟的升壓系統(tǒng)中，腎素雖說不能直接升高血壓，但對(duì)升高血壓卻起著主要作用。不過

4、應(yīng)該指出，在健康狀況下腎臟分泌腎素的量并不多，因此不會(huì)引起高血壓。那是因?yàn)槟I素的分泌量與神經(jīng)支配、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和體內(nèi)水分、鈉、氫等物質(zhì)的多少等因素有關(guān)，這些因素是互相關(guān)聯(lián)又互相制約。在正常新陳代謝情況下，它們的工作都是有條不紊的，所以腎臟分泌腎素是有節(jié)制的。當(dāng)腎臟受到嚴(yán)重病變時(shí)，腎臟就會(huì)不受神經(jīng)內(nèi)分泌的管束。尤其是在腎血流量減少時(shí)，腎素的分泌最會(huì)驟然增加，于是便出現(xiàn)高血壓,基本構(gòu)成,血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACE，120-180KD） 2000年，人們發(fā)現(xiàn)了一種新的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，即ACE2 （120KD）。 ACE2主要在冠狀血管和腎內(nèi)血管的內(nèi)皮細(xì)胞中以及腎小管的上皮細(xì)胞中表達(dá),基本構(gòu)成,血管緊

5、張素多肽 AngII（分子量：962.5 d，中小分子物質(zhì)）：收縮血管+釋放醛固酮升高血壓；促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大心血管重構(gòu) 血管緊張素、的生物活性較強(qiáng)，而血中血管緊張素的濃度較低。故以血管緊張素的活性最強(qiáng),收縮血管血管緊張素引起微動(dòng)脈血管收縮，使得全身血管阻力增加，從而使體循環(huán)血壓升高 鈉和水的重吸收血管緊張素直接刺激近端小管中鈉的重吸收，并通過誘導(dǎo)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮間接刺激皮質(zhì)集合管中鈉的重吸收。 它還直接作用于中樞，增強(qiáng)交感縮血管緊張活動(dòng)；引起渴覺和飲水行為；同時(shí)能刺激抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。 對(duì)白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞發(fā)揮促炎癥作用 刺激血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生有絲分裂

6、，并會(huì)促進(jìn)細(xì)胞增殖，這可能促進(jìn)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，還可能促進(jìn)胰島素抵抗,基本構(gòu)成,血管緊張素受體 血管緊張素的絕大部分作用是由AT1R介導(dǎo)的，包括典型作用和很多不良作用(包括纖維化和炎癥)。 AT2R的表達(dá)較少，但在損傷時(shí)其表達(dá)會(huì)上調(diào)；血管緊張素與AT2R結(jié)合的作用通常可抵消其典型作用，從而引起血管舒張和尿鈉排泄，且可能防止高血壓靶器官損傷,基本構(gòu)成,醛固酮（Aldosterone） 1.是一種類固醇類激素（鹽皮質(zhì)激素家族），由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞所產(chǎn)生，主要作用于腎臟，進(jìn)行鈉離子及水份的再吸收，以維持血壓的穩(wěn)定。為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的一部分。 2.分子量：360.48d，中小分子 3.醛固酮的分泌

7、，是通過循環(huán)系統(tǒng)中的血管緊張素，或腎上腺中會(huì)局部生成血管緊張素，促進(jìn)其釋放 4.血鈉降低，血鉀升高、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加,1.通過調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉離子、水的重吸收，從而維持水鹽平衡、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)（主要通過促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，同時(shí)通過K+-Na+和H+-Na+交換而促進(jìn)排K+、H+,隨著鈉的重吸收增加，水和Cl-的重吸收也增加）。 2.醛固酮與不同組織中的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)多重作用:醛固酮使尿液、糞便、汗液以及唾液中的鉀排泄增加;在心臟中激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及抑制一氧化氮合成，從而導(dǎo)致心臟纖維化；遠(yuǎn)端小管和集合管

8、發(fā)生鈉依賴性肥大及增生；脂肪細(xì)胞和脂肪前體細(xì)胞中，促炎癥細(xì)胞因子生成增加以及胰島素增敏因子表達(dá)減少，可能促進(jìn)發(fā)生胰島素抵抗等,阿利吉侖,鏈?zhǔn)椒磻?yīng),血漿中，或組織中的腎素底物，即血管緊張素原（angiotensinogen），在腎素的作用下水解，產(chǎn)生一個(gè)十肽，為血管緊張素I（angiotensin I, Ang I）。 在血漿和組織中，特別是在肺循環(huán)血管內(nèi)皮表面存在ACE，Ang I在ACE的作用下，其C末端水解切去2個(gè)氨基酸殘基，產(chǎn)生一個(gè)八肽，為血管緊張素II（angiotensin II, Ang II），也可在ACE2作用下，C末端失去一個(gè)氨基酸殘基而生成九肽的血管緊張素（1-9,Ang

9、II被血漿和組織中的ACE2、氨基肽酶和中性內(nèi)肽酶（NEP）酶解，在N末端切去一個(gè)氨基酸殘基，生成七肽的血管緊張素III（Ang III），兩者促進(jìn)醛固酮分泌，并對(duì)腎血管有收縮作用，Ang III隨即被血液和組織內(nèi)的血管緊張素酶所滅活,在脯氨酰肽鏈內(nèi)切酶（PEP）和脯氨酸羧基肽酶（PCP）的作用下，Ang I的C末端切去三個(gè)氨基酸殘基，或Ang II的C末端失去一個(gè)氨基酸殘基而形成七肽的血管緊張素（1-7）；Ang 9也可在ACE作用下，在C末端失去兩個(gè)氨基酸殘基而形成Ang 7. 上述的血管緊張素家族成員還可在氨基肽酶、羧基肽酶和肽鏈內(nèi)切酶的作用下繼續(xù)降解為無活性的小肽片段,血液透析中RAA

10、S水平,近20年國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血液凈化對(duì)RAAS有一定的清除。（Angiopoietin 2 and cardiovascular disease in dialysis and kidney transplantation.Am J Kidney Dis. 2009 May;53(5):770-8.） 國(guó)內(nèi)有一項(xiàng)研究顯示：HDF 與 HD HP 治療后血壓、PRA（腎素活性）、Ang、Ald 的下降明顯優(yōu)于常規(guī)透析治療（張?zhí)@玲,曾輝,杜春荔,丘寶珍,陳璐,李穎玉,肖愛慈.不同血液凈化模式對(duì)維持性血液透析難治性高血壓患者RASS的影響J.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(12):11

11、46-1149.） 但就目前仍缺乏大型的有質(zhì)量的研究直接證實(shí)血液透析對(duì)RAAS的有效清除,RAAS阻滯劑簡(jiǎn)單機(jī)理,1、腎素是阻斷RAS通路中令人注意的靶點(diǎn)，因?yàn)槠渥饔糜谙匏俨襟E(即AGT轉(zhuǎn)化為血管緊張素)，且腎素對(duì)其底物具有高度特異性。雖然阿利吉侖(唯一一種腎素抑制劑)作為抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煱踩行В欢?，尚未確定這種效應(yīng)可帶來明確的臨床優(yōu)勢(shì)。 2.ACEIACE 3.ARBAT1R,1.接受ACEI或ARB治療的長(zhǎng)期血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。一項(xiàng)納入了251例血液透析患者的前瞻性研究顯示，這些患者透析前5.5meq/L的血清鉀濃度與其使用ACEI或ARB存在相關(guān)性16。在有和沒有殘余腎功能