醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理解讀

1、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理解讀,2011年4月衛(wèi)生部印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號,本標(biāo)準(zhǔn)評價的重點與以往相比：強調(diào)改進服務(wù)管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。重點考核醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念制度及措施的落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。 標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)：用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。 第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理,將

2、藥事管理工作要求融入各章節(jié)中： 第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 【解讀】按衛(wèi)生部2010年印發(fā)的二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201099號）要求的分區(qū)布局、人員、房屋、設(shè)備與設(shè)施、規(guī)章制度進行規(guī)劃管理,規(guī)章制度,建立質(zhì)量管理體系，制定崗位責(zé)任制和各項規(guī)章制度，包括人員管理、設(shè)施與設(shè)備管理、藥品質(zhì)量管理、藥品供應(yīng)管理、處方調(diào)劑管理、靜脈用藥集中調(diào)配管理、信息管理、高危藥品管理、藥學(xué)研究管理、藥學(xué)教育管理、文檔管理、安全管理、突發(fā)與危急事件處置管理等。 【要點】1、醫(yī)院紅頭文件；2、各項藥事管理制度裝訂成冊；3、

3、各項法規(guī)要有具體措施（實施部門，具體方法，本醫(yī)院下文落實）；4、各項管理工作落實情況原始記錄、會議記錄完整（簽名）、考核辦法及持續(xù)改進資料；5、分類進行文檔管理。例如：藥學(xué)人事檔案、藥學(xué)教育培訓(xùn)檔案等,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理2,第一章 堅持醫(yī)院公益性 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 （五）按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用 【解讀】1、醫(yī)院制定有藥品處方集及臨床路徑，體現(xiàn)基本藥物優(yōu)先和合理使用（基藥使用比例符合省衛(wèi)生廳的規(guī)定）；2、各項臨床用藥管理制度、具體措施及落實情況。包括：處方管理實施細(xì)則；基藥臨床應(yīng)用管

4、理制度；新藥引進及藥品遴選、淘汰制度；處方點評制度；超常預(yù)警制度；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度；中成藥臨床應(yīng)用管理制度；糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用管理制度 、特殊藥品管理制度等,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理3,第一章 堅持醫(yī)院公益性 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) （四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 【解讀】急診藥房提供全天候、快捷、連貫服務(wù)，確保急診用藥的供應(yīng)，病房（區(qū)）治療室、搶救車藥品管理有制度，管理規(guī)范，滿足臨床治療需求,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理4,第三章 患者安全 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 （一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用

5、要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 【解讀】建立高危藥品管理制度及特殊藥物的管理制度及落實情況。重點環(huán)節(jié)：門診藥房、病區(qū)、手術(shù)室藥品管理制度執(zhí)行情況,高危藥品管理,定義：是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。 高危藥品目錄 一、高濃度電解質(zhì)制劑： 10%氯化鉀 ；10%的氯化鈉 二、肌肉松弛劑： 氯化琥珀膽堿（司克林）； 維庫溴銨（仙林針）、阿曲庫銨、羅庫溴銨（愛可松針）； 哌庫

6、溴銨（阿端） 三、細(xì)胞毒化藥物： 1、作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物： 阿霉素（脂質(zhì)體：楷萊）、白消安、環(huán)磷酰胺、卡鉑、順鉑（順可達）、絲裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奧沙利鉑（艾恒、樂沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾達生）、卡莫司?。ǖ妫?、柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺（匹服平針） 2、影響核酸合成的藥物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羥基脲、氟達拉濱（福達華）、吉西他濱（鍵擇）、卡培他濱（希羅達）、巰嘌呤、脫氧氟尿苷（艾豐、氟鐵龍） 3、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D（更生霉素針）、平陽霉素（博萊） 4、作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑 ：拓?fù)涮婵担ń鹣菜兀?5、

7、作用于微管蛋白合成的藥物：長春新堿、高三尖杉酯堿、依托泊苷（威克）、長春地辛（托馬克注射液）、長春瑞賓（艾克寧、蓋諾、諾維本）、多西他賽（艾素、泰索帝）、三尖杉酯堿、替尼泊苷（邦萊、衛(wèi)萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王） 6、其他細(xì)胞毒藥物：門冬酰胺酶(L門冬酰胺酶,高危藥品管理制度,列出本院高危藥品目錄； 高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。 高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。 高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。 高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。 加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，

8、保持安全有效。并建立點帳制度，藥房每月點賬一次，病區(qū)護士站每日清點一次； 定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。 新引進的高危藥品要經(jīng)過藥事管理委員會的充分論證，引進后及時將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理5,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 （五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 【要點】 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥 清潔手術(shù)不給藥或用藥時間不超過24小時 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30,類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合

9、理使用監(jiān)測項目,12,手術(shù)預(yù)防給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定,原則”中唯一的具

10、體用藥方法的要求,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,一般情況下，強調(diào)術(shù)前30-60分鐘給予預(yù)防性使用抗菌藥物。有兩個研究結(jié)果作支持。 試驗1：1961年在外科學(xué)雜志上發(fā)表的一項研究成果。 試驗2：1992年Classen等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文。 有兩個例外：一是選擇萬古霉素作預(yù)防用藥時，一般選擇術(shù)前120分鐘開始給藥，給藥1小時；二是剖宮產(chǎn)時，為減少抗生素通過胎盤進入胎兒血液，減少抗生素對新生兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預(yù)防使用抗生素,剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物相關(guān)規(guī)定,接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防

11、用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 藥物選擇：剖宮產(chǎn)：第一代頭孢菌素，結(jié)扎臍帶后給藥。 （婦科手術(shù)：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑,骨折內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目,衛(wèi)生部常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期預(yù)防用藥的具體流程,I類手術(shù)如需使用抗菌藥物，應(yīng)在術(shù)后記錄中特別注明預(yù)防用藥的指征。 術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物帶入手術(shù)室使用，并詳細(xì)記錄使用時間（包括開始時間以及結(jié)束時間）和使用藥品。 醫(yī)生在醫(yī)囑中必須注明具體時間要求（例如：術(shù)前30分鐘，不能單純寫帶入手術(shù)室,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理6,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十四、藥事和藥物使用管理與持

12、續(xù)改進 （二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。 （三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。 （四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理7,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 （七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

13、（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。 （九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果,建立處方點評制度,醫(yī)院處方點評工作由主管藥學(xué)或醫(yī)療工作的副院長牽頭負(fù)責(zé)。 根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能任務(wù)、科室設(shè)置等情況，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會聯(lián)合成立處方點評專家組。醫(yī)院處方點評專家組，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染、臨床微生物學(xué)、護理、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，處方點評專家組組長由藥學(xué)部主任擔(dān)任。 醫(yī)院處方

14、點評工作由藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處（科）組織實施。 醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評具體工作。處方點評工作小組可設(shè)在藥學(xué)部臨床藥學(xué)科（室），小組成員主要由臨床藥學(xué)科（室）、藥劑科中與審核處方相關(guān)工作的人員擔(dān)任。二級以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,專項點評范圍的確定,廣東省陽光用藥管理規(guī)定： 通過計算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對醫(yī)療機構(gòu)的處方信息進行統(tǒng)計分類，對處方用藥金額、處方用藥種類、處方用藥天數(shù)、每種藥品醫(yī)生處方用藥量等設(shè)置最大限定值，對超過限定值或用藥金額最大、超長天數(shù)處方和每日用藥量超標(biāo)處方，進行合理用藥點評。對金額排序前十的抗菌藥物以及輔助用藥進行專項點評,經(jīng)

15、驗分享,用藥方案評價內(nèi)容,藥物選用是否有指征 藥物選用是否恰當(dāng) 藥物的用法用量是否正確 療程是否合理 聯(lián)合用藥是否有指征、有意義 藥物間是否有不良的相互作用和配伍禁忌 重復(fù)用藥 是否對藥物不良反應(yīng)及時做出判斷和處理 用藥期間是否進行必要的監(jiān)測 藥物的選用是否符合經(jīng)濟性的原則 中西藥物聯(lián)用是否合理 中藥或中成藥是否按辯證施治原則用藥,處方點評效果評價與持續(xù)改進,部門自評：每季一次 醫(yī)院整體評價：每年一次,效果評價,持續(xù)改進,找出存在問題 制定改進措施,效果評價與持續(xù)改進是處方點評必不可少的一項工作。處方點評工作小組要定期提交效果評價報告，追蹤全院不合理用藥的改進情況。效果評價報告經(jīng)處方點評專家小

16、組審核后，提交給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定下一步持續(xù)改進的工作計劃。效果評價每半年進行一次，效果評價的結(jié)果應(yīng)該向全院反饋,建立用藥安全、藥物不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測報告制度,按規(guī)定開展藥物不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測，建立有效的藥害事件處理程序 臨床安全用藥制度包括：對處方審核中發(fā)現(xiàn)缺陷處方及用藥差錯登記、反饋；處方抽查中不合理用藥反饋；超說明書用藥規(guī)定等； 藥害事件（因使用藥品對患者造成嚴(yán)重?fù)p害事件)監(jiān)測報告管理制度,建立超常預(yù)警制度,處方管理辦法：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 第四十五條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常

17、處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。 廣東省陽光用藥：監(jiān)控和篩查的重點項目和內(nèi)容包括： 處方用藥監(jiān)控：重點監(jiān)控單張?zhí)幏交騿蝹€患者醫(yī)囑中藥品使用的品種數(shù)、用量和金額（或治療費用）等重要信息。重點加強大金額處方篩查，對單張?zhí)幏浇痤~、抗菌藥物使用金額、單病種用藥金額、某輔助用藥金額進行排名。 對排序前10名的處方開具者、藥品通用名稱、藥品用量和品種數(shù)等，醫(yī)院每月內(nèi)部公

18、示一次；或選擇性開展處方點評，對其用藥的法規(guī)性、合理性和經(jīng)濟性進行分析和評價。 藥品使用監(jiān)控：監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物品種數(shù)、頻次和金額比例，醫(yī)院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額占全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，醫(yī)院或某科室單品種用藥金額,建立臨床藥師制,配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療 將實施臨床藥師制列入醫(yī)療質(zhì)量管理體系 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。及時把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。 為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案 臨床藥師

19、參加臨床日常查房、會診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對特殊病人進行藥學(xué)監(jiān)護，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理8,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) （四）住院患者安全類指標(biāo)。 5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間。 4.到達醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。 5.住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。 6.住院期間血脂評價。

20、 7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。 8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理9,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （二）急性心力衰竭 2.到達醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。 3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。 4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機。 （三）社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人 4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性

21、用藥）選擇。 5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。 6.初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。 7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。 9.患者住院天數(shù)與住院費用,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理10,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （四）腦梗死（ICD-10 I63）。 2.到院后實施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估時間。（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者） 3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。 5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。 7.預(yù)防深靜脈血栓的時間。 9.出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。 10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。 11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。 12.患者住院天數(shù)與住院費用,標(biāo)準(zhǔn)中的藥事管理11,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) （五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）。