北大口腔醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)資料：病歷書寫規(guī)范

1、1,病歷書寫基本規(guī)范,口腔頜面外科,2,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,病歷 （病案,3,通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料 進行歸納分析，整理形成記錄 病歷書寫,4,醫(yī)療 教學(xué) 科研 管理,病歷的使用價值,統(tǒng)計和預(yù)防 歷史資料 法律法規(guī) 醫(yī)療保險,5,2009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過侵權(quán)責任法，內(nèi)容包括：12章92條 第七章 醫(yī)療損害責任 11條,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療 機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 （

2、三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,6,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任,7,如何寫好病歷,規(guī)范書寫格式 提高內(nèi)容質(zhì)量,2010年新的病歷書寫規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號,8,使用藍黑、碳素墨水書寫 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明

3、修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任,基本要求,9,門診醫(yī)療手冊是患者在各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診診治、檢查或進行健康（醫(yī)療）咨詢過程的醫(yī)學(xué)記錄 為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費用，加強門診病案的質(zhì)量管理，北京市醫(yī)療機構(gòu)使用統(tǒng)一門診醫(yī)療手冊,門診病歷書寫,10,格式與書寫要求,11,一、封面內(nèi)容及書寫要求,左上角為醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標志北京地區(qū)醫(yī)療 機構(gòu)門急診病歷手冊 患者一般自然項目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏） 在本市任何醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊等 見圖,封面內(nèi)容

4、,12,二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求,內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行 包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱，科室名稱， 就診日期：年、月、日、時、分 見圖,13,二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求,書寫要求（一） 主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史 特殊情況須記錄個人史及家族史 體格檢查、輔助檢查、初步診斷 處置意見和醫(yī)師簽名,14,主訴：癥狀(體征)+部位+時間 專業(yè)術(shù)語，避免診斷名稱和化驗結(jié)果代替癥狀 診斷：按照國際疾病分類要求，構(gòu)成診斷的四個基本部分： 病因特點 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn),15,二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求,書寫要求（二） 體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（t）、脈搏（p）、血壓（bp）及一

5、般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專科情況，重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征 初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“待查”，須在“待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷,16,書寫要求（三） 處置：記錄檢查項目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)記錄在案 醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級醫(yī)師簽名時，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名,二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求,17,三、化驗檢查報告單及粘貼要求,化驗檢

6、查報告單應(yīng)在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼，見圖 粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡 各種輔助檢查報告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5 在檢驗報告單的最上方標出化驗檢查日期和項目，如為陽性結(jié)果須在項目前標注紅色“” 檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣,18,四、復(fù)診病歷,復(fù)診與初診的門診病歷書寫要求一 致，可以省略既往史，單純?nèi)∷幍?門診病歷可省略病史及體格檢查,19,五、門診大病歷,20,六、門診大病歷,21,住院病歷書寫,22,如何寫好病歷,規(guī)范書寫格式 提高內(nèi)容質(zhì)量,23,病歷書寫中應(yīng)注意的時間問題,入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成 首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成

7、 手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成,日常病程記錄應(yīng)標明記錄時間： 病?；颊?隨時書寫，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情穩(wěn)定 至少1次/3天 病程記錄中的時間均采用24小時制,24,主訴：癥狀(體征)+部位+時間 現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況 初步診斷：如為多項，應(yīng)主次分明 醫(yī)師簽名（雙簽,入院記錄,27,首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽） 48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄 72小時內(nèi)完成三級查房記錄 每周一次副主任以上醫(yī)師查房記錄 每周兩次主治醫(yī)師查房記錄,病程記錄,28,入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：

8、病例特點 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 診療計劃,首次病程記錄,首次病程記錄,30,術(shù)前討論記錄,31,術(shù)前小結(jié),簡要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項 記錄術(shù)者術(shù)前查看患者情況,32,術(shù)前小結(jié),33,手術(shù)同意書,內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽） 可利用常規(guī)手術(shù)同意書模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來,同意書,35,手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施

9、前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字,36,37,手術(shù)記錄內(nèi)容,手術(shù)切口、解剖部位 病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關(guān)系 標本去向 清點紗布、器械情況 術(shù)中出血量、輸液量，引流情況 手術(shù)記錄24小時內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成,39,手術(shù)切口分類,40,術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄要連續(xù)記三天 有上級醫(yī)師查房記錄,不超過 48小時 出院前一天要有病程記錄， 應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的記錄 出院小結(jié),41,3.出院帶藥,43,交接班記錄,

10、交班記錄應(yīng)在交班醫(yī)師由交班前完成 接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成接班記錄 值班醫(yī)師交接班記錄，單獨的記錄本，由二線醫(yī)師書寫,44,指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘,搶救記錄,45,會診記錄,會診記錄應(yīng)另頁書寫 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況,46,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,七章三十八條九個附件 總則、輸血申請、受血者血樣采集與送檢、交叉配血 、血液入庫核對貯存、發(fā)血 、輸血 附件

11、一成分輸血指南 附件二自身輸血指南 附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 附件四內(nèi)科輸血指南 附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南 附件六輸血治療同意書 附件七臨床輸血申請單 附件八輸血記錄單 附件九輸血不良反應(yīng)回報單,第一步 輸血申請(備血,填寫臨床輸血申請單 填寫輸血知情同意書 檢測輸血前九項檢測 血常規(guī)檢測 abo+rh(d) 血型檢測 向家屬及患者交待輸血相關(guān)內(nèi)容,主管醫(yī)生,臨床輸血病案規(guī)范,病程記錄中要詳細描述輸血指征,第二步 決定輸血治療（術(shù)中輸血） 第三步 輸 血 1 主管醫(yī)生、護士要認真觀察輸血過程并做好記錄 2 患者一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按流程處理 3 記錄不同血液成分輸入時間與“輸血記錄單”

12、時間要符合規(guī)范,臨床輸血病案規(guī)范,第四步 病案記錄書寫,手術(shù)記錄 麻醉記錄 病程記錄 術(shù)后病程記錄 術(shù)中護理記錄 術(shù)后護理記錄 住院病案首頁,輸血指征 輸血成分 輸血數(shù)量 輸血評估 出血數(shù)量 相關(guān)化驗結(jié)果,臨床輸血病案規(guī)范,第四步關(guān)鍵點：輸血病程記錄要完善,輸血前評估輸血指征 輸血中評估輸血過程觀察 輸血后評估輸血療效,54,開醫(yī)囑，未執(zhí)行 未開醫(yī)囑，有收費 有操作，但記錄不及時 自費項目協(xié)議書未及時簽字（三方簽字） 外出檢查必須有醫(yī)囑、病程記錄、申請單、報告單，缺項醫(yī)保中心拒付 院內(nèi)外會診單及時回歸病歷 手術(shù)記錄單應(yīng)記錄所有收費術(shù)式,醫(yī)保患者病歷常見問題,55,簽 字,上級醫(yī)師簽字 術(shù)者醫(yī)師簽字 科